眼耳鼻喉专业版新手辅导（苗圃版权所有）

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目前尚无特效疗法，宜局部和全身综合治疗　　

1、进行耳鼻咽喉科详细检查，排除肿瘤可能。

2、治疗原则为清洁鼻腔、排除脓痂，湿润粘膜，禁用血管收缩剂，采用全身和局部综合疗法。

3.局部治疗:

　　(1)无菌温热生理盐水鼻腔冲洗脓痂。

　　(2)鼻内应用1%复方薄荷樟脑石蜡油、清鱼肝油等以润滑粘膜、促进粘膜血液循环和软化脓痂便于擤出；鼻内用1%链霉素以抑制细菌生长、减少炎性糜烂和利于上皮生 长。

　　(3)鼻内应用1%新斯的明促进粘膜血管扩张，鼻内应用求偶二醇或乙烯雌酚 油剂，可减少航皮、减轻臭味，鼻内用50%葡萄糖可能具有刺激粘膜腺体分泌作用。

4.全身治疗

　　维生素A有保护粘膜上皮、增加结缔组织抗感染能力，维生素B，可促进组织细胞代谢，於酸可扩张血管和改善鼻粘膜血液循环，铁剂可能有治疗本病之作用。
维生素疗法：曾试用多种维生素，常用维生素A肌注，每日5～10万u，或维生素B2口服，10～15mg，每日3次，以保护粘膜上皮，促进组织细胞代谢机能，增强对感染的抵抗力。亦可用维生素AD制剂5万U肌注，每周2～3次；或口服鱼肝油丸，2丸，每日3次。也可口服菸草酸，50～100mg，每日3次。




5、清洁鼻腔：用温生理盐水或一般温盐水500～1000ml冲洗鼻腔，去除脓痂，以利于局部用药。若脓痂不易清除可用镊子轻轻钳出。

6、手术疗法：对久治无效者可试行。目的在于使鼻腔缩小，减少空气吸入量，以改善症状。

　　保守治疗无效者可采用手术治疗，主要目的是缩小鼻腔、减少鼻腔通 气量、降低鼻粘膜水分蒸发和减轻粘膜干燥和结航形成。手术方法有:
(1 )鼻腔外侧壁内 移加固定术；
(2)前鼻孔缩小术，两侧可分期进行，约1.5 年鼻粘膜基本恢复正常后重新开放前鼻孔；
(3)医用人工生物陶瓷粘骨膜下埋藏术。

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萎缩性鼻炎




萎缩性鼻炎

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又称变应性鼻炎，是鼻腔粘膜的变应性疾病，并可引起多种并发症。另有一型由非特异性的刺激所诱发、无特异性变应原参加、不是免疫反应过程，但临床表现与上述两型变应性鼻炎相似，称血管运动性鼻炎或称神经反射性鼻炎，刺激可来自体外（物理、化学方面），或来自体内（内分泌、精神方面），故有人看作即是变应性鼻炎，但因在机体内不存在抗原-抗体反应，所以脱敏疗法、激素或免疫疗法均无效。

病因
过敏性鼻炎，为一型变态反应导致鼻粘膜过敏。为身体对某些过敏原（如灰尘、花粉、虫螨、动物羽毛、牛奶、鱼虾、冷空气、药物等）敏感性增高。表现以鼻粘膜病变为主的一种异常反应。临床上有常年性和季节性两种。


【诊断要点】1．有典型的发作症状：发作性喷嚏，每次少则几个，多则几十个；流大量清水鼻涕；鼻堵塞；鼻子发痒，有时外鼻、腭部、面部及双眼发痒。发作过后，一切正常。
2．鼻腔粘膜苍白水肿，尤以下甲显著，发作时间长者，鼻粘膜可呈息肉样变或有鼻息肉形成。
3．可以是常年性的，也可为季节性发作。
4．变态反应原激发试验：作皮内注射试验或鼻内激发试验为阳性。
5．鼻腔分泌物涂片可见较多的嗜酸细胞。

【治疗】
1．避免与变态反应原接触：找出致敏原后，应避免接触或信用，如掉地毯，不穿羽绒服，盖羽绒被等。
2．免疫疗法，也称特异性脱敏或减敏疗法：找出致敏原，以低浓度开始皮下注射其浸液，以后逐渐加大浓度和剂量。
3．药物疗法：
（1）组织胺拮抗药：如扑尔敏等，为组胺H1受体拮抗剂，有疗效，但有嗜睡的副作用。
（2）色甘酸钠：为肥大细胞稳定剂，用其粉沫喷鼻。
（3）酮替芬：有拮抗组织胺及阻止介质细胞脱西面粒的双重作用，但也有嗜睡的副反应，可口服，也可鼻腔局部应用。
（4）激素：常用强的松和地塞米松，长期服用有副作用；用人工合成的激素药物，副作用小，可局部或全身使用。
4．手术治疗：
（1）下鼻甲粘膜的冷冻或激光烧灼，可降低鼻粘膜的敏感性，能控制症状。
（2）管神经或岩浅大神经切断，使鼻腔内副交感神经兴奋性降低，而产生治疗作用。

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危害
过敏性鼻炎反复发作，治疗不及时或治疗不当常并发以下病症：鼻窦炎、嗅觉障碍、睡眠障碍、下呼吸道功能损害等。近一半的过敏性鼻炎患者，鼻窦摄影检查有异常情形。很多小儿过敏性鼻炎患者会并发中耳炎及中耳积水。另外一个并发症是鼻甲肥大，是由鼻炎反复发作所致，此症容易阻塞鼻腔导致鼻塞，需手术才能消除。

预防与保健
    １、对已查明过敏原者，应尽量脱离接触，花粉症患者，在花粉播散期应减少户外活动。
    ２、常年性鼻炎患者，要改善居室环境，如不养猫、狗等动物，撤换地毯，羽毛褥垫，室内通风，减少灰尘等可减少发病机会。
    ３、适当体育锻炼，选择适合自己的体育活动，如爬山、打太极、慢跑等，还要经常做鼻部按摩以增强鼻腔抵抗过敏原的功能。
    ４、饮食疗法，要吃的清淡，少食辛辣及刺激性大的食物。多吃些蔬菜水果等。
    ５、保持良好的心态，不急、不燥，改变不良的生活习惯，不要过度劳累，定时选择一些功能性保健食品，提高免疫功能，少生或不生病，提高生活质量。

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多见于成年人，是由鼻部粘膜长期水肿所致，以变态反应和慢性炎症为主要原因。临床表现可为进行性鼻塞、鼻涕增多、嗅觉障碍及头痛等症状。可单发或多发，单侧或双侧，多数为多发性及双侧性。息肉生长过大时，外鼻可发生畸形，鼻梁变宽而膨大形成“蛙鼻。

鼻息肉是赘生于鼻腔或鼻窦粘膜上突起的肿块。好发于鼻腔的外侧壁及鼻顶部；其次为筛窦亦可见于上凳窦部。肉眼观察鼻息肉呈粉红色，表面光滑湿润，触之相当柔软，好像剥了皮的熟葡萄。其切面可见扩张的囊腔，腔内积有粉冻状或灰白色的粘液性分泌物。
分类

是变态反应和鼻窦慢性发炎引起的鼻粘膜水肿的结果。显微镜下检查可见鼻息肉的组织结构不完全相同，可分为三型:

    （1）过敏性息肉。常为双侧多发性，如不能除去过敏原因，息肉切除后常驻复发。病变除水肿明显外，有大量嗜酸性白细胞浸润，粘膜上皮下基底膜有明显增厚（玻璃样变化），上皮可有化生。

    （2）炎症性息肉。单侧或单个息肉形成，多由局部感染引起，切除后不易复发。水肿轻微，渗出的炎症性细胞主要为嗜中性白细胞及单核细胞。上皮化生及基底膜增厚较少见，可与过敏性息肉相区别。

    （3）鼻后孔息肉。这是临床命名，因息肉有一长蒂从鼻腔经后孔伸入鼻咽部。其实激或变态反应性鼻粘膜水肿长期不愈，病变以炎症水肿和炎性浸润为主，无间质变性增生现象，故鼻息肉属于炎症性病变。但由于鼻息肉形成肿块，故常称为“瘤样病变”，其实一般不会发生恶变。鼻息肉有时体积很大，甚至达数厘米大小充塞鼻腔而造成鼻塞、呼吸不通畅，或呈活瓣样启闭。鼻息肉还常伴有嗅觉障碍、头痛、说话时鼻音过重等症状。鼻塞致使分泌物滞贸，可诱发鼻窦炎，此时分泌物多而呈脓性。巨大鼻息肉可将鼻腔完全填满，甚至将鼻骨向外推出，改变鼻的外形。

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治疗

1.采用鼻内窥镜技术，将鼻息肉彻底摘除
这是降低手术后复发率的保障。由于鼻息肉多不仅局限于鼻，还可以向周围侵犯鼻窦，使用圈套器摘除鼻息肉的传统方法很容易复发。鼻内窥镜手术不仅可以达到较深的和隐蔽的部位，完全摘除鼻内息肉，而且还可以通过符合人体生理功能的手术操作，降低鼻息肉的复发率。由于激光微波的局限性，病人在选择使用激光，微波等治疗鼻息肉的时候一定要十分谨慎。

2.手术后要定期复诊
就定期到医生处了解术腔情况，必要时应进行术腔的清理，将新生的肉芽或者囊泡去除，以保证手术效果，这种复诊时间有的甚至要持续半年时间。
3.需要坚持局部用药
局部使用激素类药物可以减轻局部的炎症反应，从而降低复发率。
需要指出，有一部分患者，即使采用上述方法，仍有复发的可能。如一些称做为鼻息肉病的患者。因此完全保证不复发是不现实的，但对大部人来说，鼻息肉手术的复发是基本可以控制的。




[ 本帖最后由 大苗 于 2007-7-29 13:01 编辑 ]

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鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏离中线向一侧或两则弯曲或局部形成突起，引起鼻功能障碍或产生症状者，鼻中隔局部呈尖锐突起者称棘突或矩状突,呈长条状隆起者嵴突。如中隔软骨前缘突入鼻前庭，则称鼻中隔软骨前脱位。事实上鼻中隔正直者甚少，如无功能障碍，可不作诊断和处理。
常见的病因包括包括：外伤，发育异常，鼻腔内肿瘤异物压迫等。　

病因
（一）外伤：外伤为本病的重要原因，多发生在儿童时期，外伤史常早已遗忘。当时因鼻中隔的各个组成部分发育未全，故不显症状，以后随年龄增长始逐渐发展成为鼻中隔偏曲，成人也可因外伤造成鼻中隔偏曲或鼻中隔软骨脱位。
（二）发育异常：鼻中隔原由数块软骨组成，以后分别骨化，才出现骨部鼻中隔。在发育过程中，由于种种原因，骨和软骨的发育不均衡，而形成畸形或偏曲，或在鼻中隔各骨或骨与软骨之间的接缝处形成距状突或嵴。腺样体肥大、自幼张口呼吸、硬腭高拱者的鼻中隔发育受限，也可发生鼻中隔偏曲。
（三）压迫因素：鼻腔内肿瘤或异物压迫，可使鼻中隔偏向一侧。

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临床表现

症状轻重与偏曲的程度及类型有关。

（一）鼻塞：交替性或持续性。单纯“C”形偏曲或峭突，多引起同侧鼻塞或交替性鼻塞。伴有对侧鼻甲代偿性肥大及“S”型偏曲，可能引起双侧鼻塞。
（二）头痛：偏曲部分压迫鼻甲，可引起同侧反射性头痛。
（三）鼻出血：偏曲的凸面或嵴与距状突处粘膜变薄，而且常受到气流或尘埃的刺激，故常发生干燥糜烂，导致鼻出血。
（四）检查：鼻中隔软骨部偏曲诊断较易，高位或后段偏曲易被忽视。本病必须与鼻中隔粘膜肥厚相鉴别，以探针触之，后者柔软，且易压成小凹。检查时可见鼻中隔偏曲的各种类型，按偏曲形态分类，有“C”型、“S”型、嵴和距状突等。按偏曲部位分类，则有高位、低位、前段、后段之别。


治疗
凡有明显的上述表现之一，并考虑与鼻中隔偏曲有关者，都可作为手术的适应症。手术方法过去一直沿有鼻中隔粘膜下切除术,但由于手术野较小，畸形复杂者难以达到治疗目的。从鼻整形角度出发，提倡有鼻中隔成形术，效果比较理想。

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[适应证]

　　1.鼻中隔偏曲显著，影响鼻腔通气、鼻窦引流者。

　　2.鼻中隔嵴突致经常鼻衄或头痛者。

[手术器械]

　　除一般鼻内手术器械外，还需要鼻咬骨钳、中隔

[术前准备]

　　1.修剪鼻毛。

　　2.如鼻中隔高位偏曲影响鼻窦引流时，需行上颌窦穿刺冲洗，以改善上颌窦的炎症后再行手术。

[麻醉]

　　1.表面麻醉　以含有少量1‰肾上腺素的1%丁卡因棉片分别置于双侧鼻腔外侧面及鼻中隔粘膜处。

　　2.粘膜浸润麻醉　用1%普鲁卡因10～20ml加上1‰肾上腺素4～5滴，自前向后作两侧鼻中隔粘膜下浸润麻醉。除起到麻醉作用外，并使粘骨膜易与软骨和骨质分离。

[手术方法]

　　1.体位　　
          一般多采用坐位，术者坐于患者对侧。如取半卧位，则术者立于患者右侧。

　　2.切口　
          用左手持窥鼻器，扩张左侧前鼻孔右手持小圆刀，于鼻中隔左侧皮肤与粘膜交界处作一凹面向后的稍带弧形切口，起始鼻中隔前端上方，下至底部，完全切开粘骨膜（图1）。若嵴突或矩状突位置较低，可于切口下端沿鼻底向后方延长如“L”形，以减少粘膜张力；如鼻中隔偏曲部位较前，则切口可稍向前移。

  

图1--手术切口正侧位



图2--分离粘骨膜

　　3.分离粘骨膜　
          用鼻中隔剥离器由切口处伸入，剥离粘骨膜，暴露白色软骨，然后紧贴鼻中隔软骨，沿粘骨膜上作上下平行的分离动作宜轻巧、上下剥离的幅度应由小而大，由前向后超越偏曲的部分（图2）。分离软骨与骨部连接处时，如有结缔组织粘着。不易分离时，可用小刀轻轻切开；遇有尖锐突起处可用有上、下弧度的剥离器进行分离剥离。剥离矩状突上方粘膜时，可用弧度向下的一面；剥离下方时可用弧度向上的一面，直至完全暴露矩状突。


　　4.切开软骨　用中隔软骨刀或小圆刀于粘膜切口稍后约2～3mm处，切开中隔软骨（图3）。为避免切通右侧中隔面粘膜，可用左手小指伸入右侧鼻腔顶住中隔软骨。

  
图3--切开鼻中隔软骨



图4--分离对侧粘骨膜


　　5.分离对侧粘骨膜　经软骨切口用同法剥离右侧粘骨膜（图4），此时可用窥鼻器扩张右侧鼻孔，直接观察粘骨膜下剥离情况。鼻中隔两侧粘骨膜完全分离后，经切口置入鼻中隔固定扶钩，使中隔软骨固定于中隔固定扶钩两片叶片之间。

　　6.切除中隔软骨　用中隔软骨旋转刀于已切开之中隔软骨前缘上部推向后上方，于筛骨垂直板处转向后下，在犁骨及腭骨鼻嵴处再向前拉，使中隔软骨大部切下（图5）。此软骨片应保留至手术结束，以备万一两侧粘膜撕破形成穿孔时作修补用。


图5--用中隔旋转刀切除鼻中隔软骨



图6--用咬骨钳去除弯曲的鼻中隔骨部 　　

7.切除弯曲的筛骨垂直板及犁骨　

用咬骨钳钳取筛骨垂直板及犁骨的偏曲部分（图6）。切忌左右摆动，以免损伤筛板。中隔底部的骨嵴可用鱼尾凿凿除（图7）。此时应注意避免损伤血管。可用浸有1‰肾上腺素的小棉球充分止血并清除伤口中血块及碎骨片，取出中隔固定扶钩，将两侧粘骨膜推向中部使互相贴合。检查偏曲部分是否已矫正。

  

图7--凿除鼻中隔骨缘



图8--缝合粘膜切口 　　

8.切口处粘膜可用细线缝合1～2针（图8），
以利愈合。切口一侧中隔面敷凡士林纱布后，用2只橡皮指套分别置于两侧鼻腔，指套内适量均匀填入纱条，压迫止血（图9）。



图9--放橡皮指套内加纱条堵塞


[注意事项]

　　1.由于嵴（棘）突尖锐或手术操作不够细致，剥离时可能撕破粘膜。若一侧粘膜损伤，多可自行愈合，若两侧粘膜损伤于相同部位时，可引起穿孔。故剥离粘膜时应谨慎小心。如发现穿孔，应立即用软骨或筋膜进行修补。

　　2.若手术过程中未妥善止血，或因鼻腔堵塞不够妥贴等原因，致手术腔内仍有积血，可形成中隔血肿。一旦发生中隔血肿应经原切口，取出血块，仔细止血。并应用止血药物及抗生素，以免继发感染。如有脓肿形成，及时切开排脓。

　　3.术时、鼻中隔软骨上端不要切除过多，以免鼻梁下塌。

　　

[术后处理]　　


       1.鼻腔堵塞物一般于术后48h左右抽除。

　　2.抽除堵塞物后，可用1%麻黄素滴鼻，收敛粘膜，防止鼻腔粘连。

　　3.若切口愈合良好，术后5d拆除缝线。

　　4.术后适应应用抗生素以防感染。