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有局麻扁桃体剥离法和全麻扁桃体剥离法两种。


（一）局麻扁桃体剥离法


1.病人一般取坐位，手术者坐于病人的对面，光源在病人的头侧。


2.注射麻药 取1%普鲁卡因20ml，加4～6滴1∶1000的肾上腺素液混合以后，以10ml针筒抽出上述麻药的半量，用压舌板于舌面前2/3与后1/3交界处压下，使咽部暴露清楚，在舌腭弓的上、中、下三处分别注入麻药3～4ml；先将针尖刺入粘膜下注入少许，再将针尖沿扁桃体周围刺入。注入的麻药，除麻醉作用外，并可使扁桃体与扁桃体窝分离。在咽腭弓的上方与扁桃体上极之间，亦需注入少许麻药，对侧亦依此法麻醉。此时病人感到咽部发胀，吞咽不便。注射完毕后，过5min再进行手术。


3.切口 用扁桃体刀沿舌腭弓，距离游离缘外1～2mm处，自扁桃体上极向下切至舌腭弓根部，再绕过上极，将切口延长，切开咽腭弓。但手术时要注意，切口不可太深，只宜切开粘膜。如切得太深，损伤咽上缩肌。或切入扁桃体组织内，均易引起出血和伤口感染。


4.剥离扁桃体

用扁桃体剥离器自舌腭弓切口处，先将舌腭弓与扁桃体前面剥离，后将扁桃体上极向下压出，用扁桃体抓钳挟住扁桃体上部，同时用剥离器向下压扁桃体使之与扁桃体窝分开，直至下极留一小蒂。剥离时，剥离器不可向窝内深挖，以免损伤咽上缩肌或血管，造成出血。


5.圈套摘除

将扁桃体圈套器处扁桃体抓钳套入，以扁桃体抓钳夹住扁桃体向内向上牵引，而将圈套器向外向下套住蒂部，收紧圈套器，将扁桃体摘出。用扁桃体止血钳夹住棉花球，放入扁桃体窝内压迫止血，同时检查扁桃体是否完整，有无组织损伤。


6.检查伤口

用扁桃体拉钩将舌腭弓拉开，检查扁桃体窝内有无出血，有无扁桃体组织残留，尤其是扁桃体下极三角皱襞处，淋巴组织较多，如未去掉，术后仍可增生肥大，甚至产生炎症。此外，下极的残留常可引起术后出血。如有活动性出血一定要妥善止住。



（二）全麻扁桃体剥离法


1.取仰卧位，以张口器将口张开，使咽部暴露清楚（图6、7）。并在舌腭弓和咽腭弓粘膜下注射1%普鲁卡因加1∶1000肾上腺素少许，以达止血目的。手术的具体操作同局麻扁桃体摘除术。但患者头位倒置，因此手术的方向与局麻时相反。

2.手术过程中随时要注意保持呼吸道畅通，防止窒息。止血要彻底，防止术后出血。

3.扁桃体摘除后，宜同时以增殖体切除器、增殖体剖匙作增殖体刮除术，并以纱球压迫止血。


注意事项
1.扁桃体摘除术后最常见并发症为出血，往往由于切除过少（有残留）或切除过多（损伤周围组织）而造成，故操作需细致，剥离沿包膜外进行。

2.在圈套器收紧前，要避免抓钳滑脱，防止扁桃体落入气管。


术后处理


1.应观察有无出血，应告诉病人将口中血性分泌物全部吐出，不要咽下。对全麻病孩，注意有无频繁的吞咽动作，以估计有无出血的可能。如有鲜血吐出，应及时进行检查止血。

2.术后第1d宜进冷饮流汁，第2d半流质饮食，但不宜太热。1周后软食，10d后恢复正常饮食。术后第1d若病人因伤口疼痛而不愿进食，可用针刺合谷方法止痛。

3.术后第1d病人可有发热反应，如2～3d后体温不退，应检查原因，加用抗菌药物，防止感染。

4.术后24h用1∶5000呋喃西林溶液漱口，以保持口腔清洁。

5.术后6～12h伤口白膜形成，5～7d开始脱落，10d左右白膜脱完，伤口即能愈合。

6.对于由病灶而切除扁桃体的病人，术后仍需用抗生素以防感染。

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腺样体肥大（adenoidal hypertrophy）系咽扁桃体增生。儿童腺样体肥大常属生理性，婴儿出生时鼻咽部即有淋巴组织，并随年龄而增生，6岁时即达最大程度，以后逐渐退化，若其影响全身健康或邻近器官者，才称腺样体肥大。


解剖：

腺样体是儿童鼻咽顶部一块淋巴组织，象扁桃体一样，它位于咽喉要道，有增强免疫和局部抗感染功能。


病因：

儿童时期易患急性鼻炎、急性扁桃体炎及流行性感冒等，若反复发作，腺样体可迅速增生肥大，致加重鼻阻塞，阻碍鼻腔引流，鼻炎鼻窦炎分泌物又刺激腺样体使之继续增生，形成互为因果的恶性循环。
多见于儿童，常与慢性扁桃体炎合并存在。


临床表现：

（一）局部症状：儿童因腺样体肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可发生耳鼻咽等症状。
表现为睡眠时张口呼吸，舌根后坠常有鼾声，夜寐不宁，鼻分泌多，说话时有闭塞性鼻音，语音含糊。因长期张口呼吸，致使面骨发育障碍，上颌骨变长，硬腭高拱，牙列不整，上切牙外露，唇厚，面部缺乏表情，有痴呆表现，形成“腺样体面容”。吞咽与呼吸之间共济运动失调，常发生呛咳。分泌物下流刺激呼吸道粘膜，易患气管炎。因咽鼓管受阻易引起非化脓性中耳炎致听力减退，鼓膜内陷。

（二）全身症状：常有全身营养及发育障碍，主要表现为慢性中毒反射性神经症状，如表情迟钝、胸闷不安、肺扩张不好，日久致鸡胸或扁平胸。少数由于慢性鼻阻，长期缺氧而出现肺心病，甚至急性心衰。检查见腺样体面容，硬腭高而窄，后鼻镜检查可见鼻咽顶有粉红色，分叶状淋巴组织块，鼻咽部触诊可触及柔软肿块，必要时可作X线鼻咽侧位片，有助诊断。


注意：
小儿的腺样体肥引起的打鼾常被家长忽视，多和扁桃体肿大一起构成打鼾的病因，应特别注意有无呼吸暂停，必要时到医院检查腺样体。
儿童的腺样体检查可以间接鼻咽镜下检查，更先进的纤维喉镜或者电子喉镜及鼻内窥镜都能很方便的对腺样体进行检查。


治疗：

手术切除腺样体，可在扁桃体手术时同时切除，或单独进行，不宜手术者可考虑放射疗法(但极少应用)，近年有人认为对腺样体肥大可采取等离子治疗，方法简单，痛苦极小。

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急性喉炎(acute laryngitis)多发生在冬春季节，发病以婴幼儿为主，病原体为病毒（腺病毒、副流感病毒）及细菌（金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等），多为病毒感染基础上继发细菌感染。急性喉炎常为上呼吸道感染症状的一部分，也可以是一些呼吸道传染病（如麻疹、流感）的并发症。小儿喉炎因喉腔狭小，黏膜柔嫩，常可出现不同程度的喉梗阻；部分患儿因神经敏感，可在喉炎刺激下出现喉痉挛。小儿喉炎大部分在一周左右痊愈，但严重喉梗阻如处理不当常可造成死亡，所以小儿喉炎是儿科急症之一，家长及医生必须提高警惕。 　


临床表现 　　

1、发病前有上感的一般表现，如发热、咳嗽等。
2、咳嗽为犬吠样，哭声嘶哑，可有喉梗阻表现：吸气性呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、紫绀及烦躁不安或嗜睡、衰竭等症状。


临床将喉梗阻分为4度： 　　

Ⅰ度喉梗阻：安静时如常人，但活动（或受刺激）后可出现喉鸣及吸气性呼吸困难。胸部听诊，呼吸音清晰。 　　

Ⅱ度喉梗阻：即使在安静状态也有喉鸣及吸气性呼吸困难。听诊可闻喉鸣传导或气管呼吸音，呼吸音强度大致正常。心率稍快，一般状况尚好。 　　

Ⅲ度喉梗阻：吸气性呼吸困难严重，除上述表现外，因缺氧严重而紫绀明显，患儿常极度不安，躁动、恐惧、大汗。胸廓塌陷，呼吸音明显减低。心率增快，常大于140次/分。心音低钝。 　　

Ⅳ度喉梗阻：由于呼吸衰竭以及逐渐体力耗竭，患儿极度衰竭，呈昏睡状或进入昏迷。三凹征反而不明显，表面安静、呼吸微弱。面色由紫绀变成苍白或灰白。胸廓塌陷明显，呼吸音几乎全消。心率或慢或快，律不齐，心音微弱。 　　

3、体检可见咽充血，直接或间接喉镜下可见声门下黏膜充血肿胀、声门水肿，并可见粘稠分泌物。对婴幼儿急性喉炎，喉镜检查不作为常规诊断手段，只在气管插管或切开时应用，应手术操作及局部刺激可加重缺氧或诱发喉痉挛。


实验室检查 　　

1、血象：白细胞多明显升高，中性粒细胞比例增多，可有核左移。 　　
2、血气分析：Ⅱ度以上喉梗阻有低氧血症表现；Ⅲ、Ⅳ度时可有CO2潴留。 　
3、病原体检查：咽试子或喉气管吸出物可作细菌培养，作为调整抗生素应用的参考。


治疗 　　

一、一般治疗 　　

1、使患儿保持安静，必要时可用镇静药物如鲁米那、水合氯醛等，避免选用对呼吸有抑制的药物如安定、吗啡等。 　　

2、吸氧； 　　

3、雾化吸入液中可加入肾上腺素、地塞米松、庆大霉素等，可使局部炎症及充血减轻，分泌物易于咳出。 　　

二、抗生素：青霉素240-480万u/次，每日2次；青霉素过敏者可用红霉素或丁胺卡那霉素，严重病例可两种抗生素合用或加用头胞类抗生素。 　　

三、激素：轻度喉梗阻可口服泼尼松1-2mg/kg.次，每日2-3次。病重者用静脉制剂，甲基强的松龙2--4 mg/kg.次（首次），以后1--2 mg/kg.次，Q6h。氢化可的松5--10 mg/kg.次，每日2次，地塞米松起效较前二者稍慢，也可应用，0.3-0.5 mg/kg.次，每日2-3次

四、气管切开：Ⅳ度喉梗阻及Ⅲ度喉梗阻经治疗不能较快缓解者应不失时机地做气管切开术。目前多在切开前先行插管，对分泌物不多而水肿明显的患儿，可只保留气管插管，不必气管切开，经药物治疗3天后可试行拔管。 　　

五、支持治疗：保证患儿足够入量，及时纠正酸中毒。



预防

急性喉炎多继发于上呼吸道感染，减少感冒机会，也许就能避免喉炎的发生。 　　
                        
(1)平时加强户外活动，多见阳光，增强体质，提高抗病能力。　　
                       
(2)注意气候变化，及时增减衣服，避免感寒受热。　　
                     
(3)在感冒流行期间，尽量减少外出，以防传染。                        
            
(4)生活要有规律，饮食有节，起居有常，夜卧早起，避免着凉。在睡眠时，避免吹对流风。　　

(5)保持口腔卫生，养成晨起、饭后和睡前刷牙漱口的习惯。　　
                        
(6) 适当多吃梨、生萝卜、话梅等水果、干果，以增强咽喉的保养作用。　　
                       

小儿喉炎，由于病情急重，在积极治疗的同时，必需做好护理工作。　　
                        
(1)使患儿注意休息，尽量减少活动以减低氧的消耗。　　

(2)保持室内空气新鲜，温度应在18～20度，湿度应保持在60%～70%左右。　　
                     
(3)进流质或半流质易消化食物，给患儿多饮水，必要时输液。
            



　　

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会厌是喉的软骨之一，呈叶片状，它处在气管与食管的十字路口，指挥二者各行其是，倘若发生意外（如急性炎症），患者将出现许多意想不到的麻烦，甚至危及生命。急性会厌炎全年均可发病，以冬季和早春高发。


本病多由细菌或病毒引起，邻近器官的炎症可波及会厌部，过敏反应也可引起急性会厌炎。起病急骤，发热畏寒，体温可高达39℃，病人讲话含糊不清，犹如口中含物，咽喉灼痛，吞咽不利、疼痛伴流涎。喉镜检查可见会厌舌面充血，肿胀高突如半球状甚或有脓点。


急性会厌炎是一严重的进展迅速的会厌及其周围组织的急性炎症,病儿可因炎症组织突然梗阻呼吸道而迅速死亡.
在以往的10年中,本病发病率已有明显下降,通常是由有荚膜的细菌感染所致,在推广计划免疫以前,b型流感嗜血杆菌是最常见的病原菌,近年来,其病原体包括肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,非典型流感嗜血杆菌,副流感嗜血杆菌和β溶血性链球菌.


病理生理学

　　通过呼吸道侵入的感染开始产生鼻咽炎,接着感染向下蔓延产生声门上蜂窝织炎,伴有显著的会厌炎症及会厌谷,杓状会厌壁,杓状软骨和喉室带的炎症.由流感嗜血杆菌引起的病例常伴有菌血症.

　　发炎的会厌机械地阻塞呼吸道,使呼吸困难增加,导致二氧化碳潴留和缺氧.炎性分泌物的清除也发生障碍：这些因素结合在一起在几小时内可发生致命性的窒息.


诊断

　　只要临床上怀疑有会厌炎,病儿就应立即住院.直接检查会厌具有诊断意义,但是检查操作有可能引起突然的,致命的呼吸道梗阻,因此检查会厌只允许受过训练的人员进行,并作好保持气道通畅的器械准备.如果通过直接喉镜观察到"牛肉样"红色,僵硬和水肿的会厌,即可确认诊断并立即建立人工气道,然后可以从上呼吸道采取标本.通常也采血标本作病原菌培养.


预防和治疗

　　目前应用高效嗜血杆菌结合疫苗免疫≥2个月的婴儿,能预防b型流感嗜血杆菌会厌炎.

　　完全性气道梗阻发生突然,难以预料,因此必须保证立即提供气道,最好是鼻气管插管并通过胃肠外途径给予抗生素.鼻气管插管直到病情稳定后24~48小时才可撤除(总的插管时间一般不超过60小时).另外,也可以施行气管切开,每种做法都应有一个事先决定的紧急处理方案,制订方案时儿科,耳鼻喉科和麻醉科医生都要参加.需要细致娴熟的护理,因为分泌物能引起梗阻,即使在插管或气管切开之后也有可能发生.

　　通过胃肠道外途径应用抗生素可以有效地控制炎症.因为耐氨苄青霉素的b型流感嗜血杆菌很常见,所以开始应该使用抗β-内酰胺酶(β-lactamase)抗生素治疗.第3代头孢菌素或氯霉素,每日75~100mg/kg静脉输注.现已能分离到对氯霉素耐药的b型流感嗜血杆菌,对于发生这种情况的病人应使用第三代头孢菌素.如果分离到的细菌对氨苄青霉素敏感,应使用氨苄青霉素每日200mg/kg,分4次静脉输注.应避免使用镇静剂,尽管为了保护鼻气管插管的管道开始时可能需要应用神经肌肉阻滞剂,但这一切需在具有气管插管方面熟练技术的医生的情况下才可施行.

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慢性喉炎是一种常见的喉部粘膜的慢性炎症，主要表现为声带、室带的慢性炎性病变。可分为慢性单纯性喉炎、肥厚性喉炎、萎缩性喉炎、结节性喉炎（声带小结）。


慢性喉炎是常见喉部炎症，病因复杂。常见病因有：

(1)发声不当或用声过度或骤然大声喊叫。

(2)急性喉炎反复发作或失治误治而致。

(3)吸入有害的工业气体、化学粉尘或吸烟过度。

(4)鼻、咽部、鼻窦的感染病灶长期对咽部的慢性刺激。

(5)下呼吸道感染的脓性分泌物与咽的长期接触也可引发慢性喉炎。



临床表现：

（一）声嘶哑是最主要的症状，声音变低沉、粗糙，晨起症状较重，以后随活动增加，咳出喉部分泌物而逐渐好转，次晨又变差，禁声后声嘶减轻，多讲话又使症状加重，呈间歇性，日久演变为持续性。

（二）喉部分泌物增加，常觉得有痰粘附，每当说话，须咳嗽以清除粘稠痰液。

（三）喉部干燥，说话时感喉痛。


检查：

间接喉镜检查，按病变的程度，有以下3种类型的改变：

1、慢性单纯性喉炎：喉粘膜弥漫性充血，红肿，声带失去原有的珠白色，呈粉红色，边缘变钝，粘膜表面可见有稠厚粘液，常在声门间连成粘液丝。

2、肥厚性喉炎：喉粘膜肥厚，以杓间区较明显，声带也肥厚，不能向中线靠而闭合不良，室带常肥厚而遮盖部分声带，杓会厌襞亦可增厚。

3、萎缩性喉炎：喉粘膜干燥、变薄而发亮，杓间区、声门下常有黄绿色或黑褐色干痂，如将痂皮咳清，可见粘膜表面有少量渗血。声带变薄。其张力减弱。


治疗：

一、去除刺激因素：戒除烟酒。注意声带适当休息，减少发声，禁止大声叫喊，纠正发音方法。积极治疗鼻咽、下呼吸道感染，使呼吸道通畅，减少邻近器官病变的分泌物对喉部的刺激。

二、酌情应用雾化吸入法：将青霉素、链霉素、庆大霉素及地塞米松等抗炎、消肿药物注入雾化器内，病人口含雾化器之喷出口，接上氧气或高压气泵使药液雾化。连续作深呼吸，使雾化药液吸入喉部。每日1—2次每疗程6次。可作2—3疗程。

三、选用铁笛丸、金嗓清音丸、黄氏响声丸等中药。


慢性喉炎应怎样预防？

（1）、主要为尽量少讲话，尤其不能高声叫喊。

（2）、严禁烟、酒、辛辣食物。

（3）、生活、工作环境，要保持空气清新，预防感冒。

（4）、少吃冷饮。

（5）、饮食不宜过咸、过甜、过干、过燥、过饱。

（6）、在变声期、月经期和感冒期要慎重用嗓。

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喉麻痹，是一种临床表现，而不是一个独立的疾病。
当喉的运动神经（喉返神经）受到损害时，即可出现声带外展、内收或肌张力松驰三种类型的麻痹。临床上因左侧喉返神经行程较长，故左侧声带麻痹多见。


病因

按神经遭受损害的部位不同，可分为中枢性和周围性两种，其中以周围性多见。

（一）中枢性：两侧大脑皮层之喉运动中枢有神经束与二侧疑核相连系，故每侧肌肉均接受来自两侧大脑皮层的冲动，因而皮层病变引起的喉麻痹，临床上极为少见。脑溢血、基底动脉瘤、颅后窝炎症、延髓及桥脑部肿瘤均可引起声带麻痹。

（二）周围性：凡病变主要发生在喉返神经或迷走神经离开颈静脉孔以至分出喉返神经之前的任何部位，所引起的喉麻痹，均属周围性。颅底骨折、甲状腺手术、颈部及喉部各种外伤、喉部、颈部或颅底良、恶性肿瘤压迫、纵隔或食管转移性肿瘤、鼻咽癌侵犯颅底、肺尖部结核性粘连、心包炎、周围神经炎等均可引起声带麻痹。



临床表现

（一）单侧不完全麻痹：主要为声带外展障碍，症状多不显著。间接喉镜下见一侧声带居近中线位，吸气时不能外展，发音时声带可闭合。

（二）单侧完全性麻痹：患侧声带外展及内收功能均消失。检查见声带固定于旁中位，杓状软骨前倾，患侧声带较健侧低，发音时声带不能闭合，发音嘶哑无力。

（三）双侧不完全性麻痹：少见，多因甲状腺手术或喉外伤所致。两侧声带均不能外展而相互近于中线，声门呈小裂隙状，患者平静时可无症状，但在体力活动时常感呼吸困难。一旦有上呼吸道感染，可出现严重呼吸困难。

（四）双侧完全性麻痹：两侧声带居旁中位，既不能闭合，也不能外展，发音嘶哑无力， 一般呼吸正常，但食物、唾液易误吸入下呼吸道，引起呛咳。

（五）双侧声带内收性麻痹：多见于功能性失音，发音时声带不能内收，但咳嗽有声。


治疗

　　声带麻痹应针对其发病原因进行治疗。单侧非完全性麻痹，发音呼吸无明显障碍，常不须治疗；单侧完全性麻痹，如长时间仍不能代偿，而病人要求改善发音时，可在声带粘膜下注射特氟隆（teflon），可容性胶原纤维或脂肪等使声带变宽，向中线靠拢。双侧外展麻痹，如有呼吸困难，应行气管切开，以后再行手术矫正。

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概述

急性喉阻塞是耳鼻喉科的一种急症，以吸气性呼吸困难为主要表现，可在发病几小时或几分内引起窒息而危及生命，必须予以重视喉腔受各种病变的影响发生急性狭窄或阻塞，产生喉生理功能障碍称急性喉阻塞。


病因
                     
（一）喉的急性炎性疾病：小儿患急性喉炎易发生急性喉阻塞，因为小儿喉腔小，炎症时粘膜稍微肿胀就可致声门阻塞。又因小儿喉软骨软，咳痰能力差，喉气管内的分泌物不易排除，小儿神经系统不稳定，容易发生喉痉挛等特点都使小儿急性喉阻塞机会多于成人。其他如白喉，邻近组织的急性炎症如咽后脓肿、口底峰窝织炎等炎症向喉部蔓延时都可造成急性喉阻塞。
     
（二）：麻醉插管、变态反应、心肾疾病等均可引起喉水肿。
     
（三）喉外伤：喉外部和喉内部（如异物、烧灼等）的损伤，可因水肿、血肿、气肿等引起急性喉阻塞。
               
（四）喉痉挛：破伤风、喉气管异物的刺激，低钙所致的手足搐搦症都可产生喉痉挛而致喉阻塞。
                    
（五）喉肿瘤：良性和恶性肿瘤均能引起的喉阻塞。带蒂的较大声带息肉，突然嵌顿于声门时常可造成危急的急性喉阻塞。
                 
（六）双侧声带外展麻痹。
                 
（七）先天性畸形：巨大喉蹼，先天性喉喘鸣等。



症状
                     
急性喉阻塞常常突然出现较为严重的症状，如喉水肿、喉外伤等。一些慢性阻塞，如喉肿物，虽然阻塞症状随肿物生长而逐渐加重，一旦有粘稠分泌物停滞于声门时也会骤然出现喉阻塞的症状。
                     
（一）吸气性呼吸困难和缺氧。吸气性呼吸困难表现为吸气运动加强、吸气时间延长，吸气深而慢，感觉吸气费力，可见到吸气时鼻翼煽动，胸骨上窝凹陷，继续加重则吸气时由于胸腔负压增加，锁骨上下窝、肋间隙、剑突下窝发生吸气性凹陷。由于缺氧而出现烦躁，坐卧不安，严重缺氧则出现四肢发冷、面色苍白或紫绀、额部出冷汗、血压升高，甚致出现心力衰竭、昏迷、死亡。
                     
（二）声音改变。引起喉阻塞的病变在声门或声门附近者声音嘶哑多为首发症状，病变部位在室带或者声门下者声音嘶亚出现晚或不出现，但在呼吸时可能产生哮吼或笛鸣声。
                     
（三）喘鸣。喘鸣是喉阻塞的另一个重要症状，吸入气流急速通过狭窄的声门裂时，气流的摩擦和声带颤动即可发出哮吼和笛鸣，声音可传至邻室。


检查
                     
根据症状，详细询问病史，病情允许者经过咽喉检查，如间接喉镜、直接喉镜、纤维喉镜、喉X线体层片、CT喉部扫描等，查出病因，诊断急性喉阻塞是容易的。


急性喉阻塞的治疗原则

是尽快解决患者呼吸困难，急分夺秒使严重缺氧患者尽早脱离缺氧状态，挽救生命。
治疗方法及时机的选择要根据病因、呼吸困难程度、患者一般状态以及客观条件等因素全面考虑、当机立断。


（一）Ⅳ度呼吸困难：病情危重不允许做病因的详细检查，应立即做紧急气管切开术。病情危重者可行环甲膜穿刺或环甲膜切开术以求抢救病人于分秒之间。呼吸困难缓解后再行常规气管切开术，进一步查找原因，进行病因治疗。
（二）Ⅲ度呼吸困难：病因经治疗会很快消除者，如急性喉炎经抗生素、激素等药物治疗后呼吸困难可很快消退或减轻为Ⅱ度，逐渐好转，气管切开术就可避免。对那些病因不清或经保守治疗病因不能去除的Ⅲ度呼吸困难患者（哪喉肿瘤），应及时做气管切开术。对某些体弱病人甚至在Ⅱ度呼吸困难时就可做气管切开术。然后再根据不同病因进行相应的治疗。
（三）Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困难：原则上先进行全面系统检查，根据不同病因而选择相应的治疗。  
对一些咳嗽功能差和有下呼吸道分泌物阻塞的严重喉阻塞患者，在气管切开术进行过程中可能发生窒息。因而在行气管切开术前先行气管插管或置入气管镜，抽吸分泌物并给氧，保证呼吸道通畅，然后再行气管切开术，对患者是安全的。

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气管切开术（traceotomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。因此临床医师均应掌握这一抢救技能。


适应症
　　
（一）喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。


（二）下呼吸道分泌物潴留：

由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。 上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽
、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便。

（三）预防性气管切开：
对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开（目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少） 有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。

（四）取气管异物：
气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查
设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。

（五）
颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。


手术方法

　　气管切开术分常规气管切开术和环甲膜切开术两种。
　 （一）常规气管切开术：
　 术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。

1．体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。
2．麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。
3．切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。
4．分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。
5．切开气管：确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。有人主张在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。


禁忌症：


1.Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困难。

2.呼吸道暂时性阻塞，可暂缓气管切开。

3.有明显出血倾向时要慎重。



术后护理

气管切开后要注意观察护理，防止犬摩擦术部或用爪抓掉气导管。每日清洗气导管，除去附着的分泌物和干涸血痂。
注意气导管气流声音的变化，如有异常立即纠正。根据上部呼吸道病势的情况，若确认已痊愈，可将气管坏取下，创口作一般处理，皮肤作结节缝合。如有感染，待第二期愈合。

天狗

耳廓外伤可单独发生，亦可伴发于邻近组织的外伤。因耳廓显露于外，易遭各种损伤，其中以挫伤及撕裂伤多见。


临床表现

挫伤多因钝物撞击所致。轻者软骨与软骨膜间无渗血，组织损伤不显蓍，多可自愈。但重者常引起血肿，血积于软骨膜下或皮下，局部胀痛，有时血肿可波及外耳道。大的血肿尚可继发感染，引起软骨坏死，导致耳廓畸形。撕裂伤有不同程度的耳廓组织损坏。轻者为一裂口，重者组织口缺损，甚至耳廓部分或完全断离。

耳廓切伤及撕裂伤，轻者为一裂口，重者有组织缺损，或耳廓撕裂或全部撕脱断离。伤口应严密消毒后，进行清创缝合，尽量保留软骨组织，如皮肤大块缺损，软骨尚完整，可自耳后取带蒂皮瓣或游离皮瓣移植，如部分软骨及皮肤完全破碎，可作边缘楔形切除，用细针细线对位缝合，缝时不能穿透软骨。


耳离断裂者，将断耳用双氧水及生理盐水洗将，泡于抗生素溶液中一刻钟，如能找到耳廓动脉，可用肝素将其冲洗后，将血管进行吻合，断耳的皮肤与皮下组织对位缝合。或将断耳的皮肤去除，耳廓软骨埋植于耳后皮下，待成活后，将埋植的耳廓软骨及皮肤掀起移植于原耳廓伤口处，形成新耳廓。如离断时间过久，或伤口已感染者不宜缝合，将外耳道口周围皮肤与乳突皮肤对位缝合，以免外耳道
口狭窄。

挫伤耳廓血肿小者，应在严格无菌操作下用粗针头抽出积血，加压包扎48小时，必要时可再抽吸，尔后若仍有渗血或血肿较大者，应行手术切开，吸净积血，清除血块，视情况局部用碘仿纱条填塞或缝合切口后加压包扎。同时应用抗生素等药物，严防感染。撕裂伤，外伤后应早期清创缝合，并应用抗生素以防感染，对完全断离的耳廓应及时清洗并用肝素将其动脉冲洗后，尽早对位缝合，术后若发现水肿或血泡，注意切开排液，可望断耳再植成功。

天狗

鼓膜外伤(tympanic membrane trauma)多因间接或直接的外力损伤所致。
可分器械伤：如用火柴梗、毛线针等挖耳刺伤鼓膜；医源性损伤如取耵聍、外耳道异物等；矿渣、火花等烧伤。压力伤：如掌击耳部、爆破、炮震、放鞭炮、高台跳水及潜水等。其他尚有颞骨纵行骨折等直接引起。


临床表现

鼓膜破裂后，突感耳痛、听力立即减退伴耳鸣，外耳道少量出血和耳内闷塞感。单纯的鼓膜破裂，听力损失较轻。压力伤除引起鼓膜破裂外，还可由于镫骨强烈运动而致内耳受损，出现眩晕、恶心及混合性聋。


检查

鼓膜多呈不规则形或裂隙状穿孔，外耳道可有血迹或血痂，穿孔边缘可见少量血迹。若出血量多或有水样液流出，示有颞骨骨折或颅底骨折所致脑脊液耳漏。
耳聋属传导性或混合性。


治 疗

1、保持外耳道清洁干燥。耳外伤后即可用酒精消毒外道，擦净和取出外耳道异物、耵聍等。不要取下附在鼓膜上的血痂，以免引起细菌感染。用消毒的棉花轻轻塞在外耳道口、以防脏物进入耳内，引起感染。

2、禁止用水冲洗外耳道，也不要用任何药物滴耳，因为这样不但无益，相反可使细菌进入中耳引起感染。

3、不要用力擤鼻涕，如有鼻涕，可吸入口中吐出。也可服些消炎药物，以免感染。
    如果发生感染，发生了化脓性中耳炎，要按中耳炎进行治疗。外伤穿孔未完全愈合封闭，医生常用以下方法治疗：
1、烧灼贴片法法：用30%硝酸银或50%三氯醋酸烧灼穿孔边缘使之成为新鲜创面，再贴薄片，如塑料膜和大蒜膜等，新生组织沿贴片向中心生长，一般数周则可愈合。
2、刺激疗法：在穿孔的边缘刮除上皮，促使组织新生，再滴5%尿素硼酸液，以加速修复。
3、经以上处理失败，可采用手术方法修补穿孔，现多选用自身软骨膜、筋膜等作修复材料。

预防

加强卫生宣教，禁用火柴杆、发卡等锐器挖耳。
取外耳道异物或耵聍时要细心、适度，避免伤及鼓膜。
遇及爆破情况如炸山、打炮、放鞭炮等，可用棉花或手指塞耳，如戴防护耳塞效果更佳。