眼耳鼻喉专业版新手辅导（苗圃版权所有）

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【概述】
            法国人Menie’re于1861年首次报告一例12岁女孩受凉后突发耳鸣、耳聋和持续性恶心、呕吐、眩晕，第5日后死亡，经尸检发现为内耳出血。此症在当时医学界认为是大脑中风所致，只有他详述了该病，并接受Flourens的迷路生理概念，肯定该症是内耳性疾病。为纪念其诊疗意义而以其姓氏命名该症。现在回想他所报告的女孩很可能是患白血病并发内耳出血所致。此后临床上常将不明原因的具有眩晕、耳鸣和耳聋三征者称为美尼尔综合征或复杂症1936年Hallpike等曾在开颅手术治疗致死的病例尸检中发现，其组织病理变化是内耳内淋巴间隙扩张，故又称为迷路积水或内淋巴积水症，又有称其为耳性眩晕者，命名相当混乱。

【诊断】
询问病史甚为重要，具有典型三联症者诊断不难，对只有耳鸣耳聋而无眩晕，或只有眩晕而无耳鸣耳聋者，诊断较难，必须详细检查，排除其他疾病，有时需要长期随访观察才能达到确诊。
有条件者应进行系统的内分泌功能、糖耐量、梅毒抗体和皮肤过敏原试验等。对间歇期的可疑病人，应常规进行甘油试验：患者禁食2小时后，口服50％甘油溶液，剂量按3ml（1.5g）/kg计算，一次顿服，服药前进行一次纯音及语言测听检查，服药后每隔一小时测听一次，共3次。注意250、500、1000Hz气导听力有无提高，提高12％以上即为阳性。如早期病人间歇期中听力已恢复或重度病人听力损害成为不可逆转时，试验可能为阴性，一般无假阳性现象。服用大量甘油可出现恶心、头痛反应，近年来主张采用半量口服，不减效果
例眩晕者发病率为11%；日本永享报告626眩晕患者发病率为17%。单侧患者较多，据Walsh（1956年）报告127例，单耳患者占83.5%。发病年龄多在30～50岁，青少年较少，占7%～10%，男女性别无大差异，有人报告男性患者多见，寒冷地区居民患者较少。据Matsunaga（1976年）统计，发展中国家和都市人口中发病率较高，近年来文献指出此病有增加趋势，可能与空气污染和化学药物中毒等因素增加有关。

【临床表现】
一侧耳鸣、耳聋伴有突然性眩晕发作是本病的特点。早期可在一次大发作后长期安然无恙，有的可数日或周反复发作，间歇期长短不定。间歇期内除有耳鸣、耳聋外，一般正常。早期发作过后耳鸣、耳聋亦可完全恢复正常，多次发作后就会逐渐出现不可逆的耳鸣和感音性耳聋。发作前常有耳鸣加重，发闷，甚至感觉耳后发热和钝痛先兆。情绪激动可以诱发，月经前期或妊娠后期易于发病。主要症状表现如下：
            1.耳鸣  
            早期为低音调耳鸣，随后变为高音调、持续性，似发电机鸣声，发作眩晕前多以耳鸣加重或性质改变为先兆，早期双侧耳鸣者较小，仅占10%～15%。晚期多累及双耳。耳鸣、耳聋的轻重与病程长短成正相关。
            2.耳聋  
            初期为单耳低频感音性聋者占85%，中期或晚期则为平坦或下降型耳聋。早期发作过后听力可部分或完全恢复，久病后听力不再恢复，个别病人一次发作过后听力即完全丧失。一般对高声过敏有重振现象，有的可将纯音听成两个不同音调的声音或音色，即复听（Diplacusis）现象。语言辨别力很差，如两耳均被累及，则很难配戴助听器。
            3.眩晕  
            常在耳鸣先兆之后，出现突然旋转性头晕眼花，向患侧方向旋转或晃动，不能站立，常以手紧握某件物体闭眼卧向某种体位，重则有恶心、呕吐，面色苍白，出冷汗个别可突然晕倒在地，但神志清楚是其特点。发作期间很少头痛和意识障碍，发作时限由数分钟到数日不等，很少超过1～2周者，症状逐渐减轻，直到完全消失。有的在大发作之后还有轻微的小发作，如位置性眩晕或变动体位后突然晕倒等。间歇期为数小时、数日、数月，甚至数年不发。经常反复发作者，耳鸣、耳聋不再恢复。上述三症根据损害部位不同而异，局限损害耳蜗者以耳鸣、耳聋为主，眩晕很轻；如以前庭损害为主，则以眩晕症状为主。
            4.耳内胀满感  
            约40%的病人发病前感耳内胀满和有压迫感，胀满的程度与积水的多少成正相关。
            5.迷走神经核激惹症状  
            前庭兴奋刺激经前庭神经核并扩散到迷走神经核，故发作期中可有恶心、呕吐，面色苍白，出冷汗脉搏缓慢，甚至晕厥，亦有表现为腹痛、腹泻而被误诊为急腹症者，亦有发生同侧鼻塞、流鼻水等血管运动性鼻炎症状者。



【辅助检查】
              发作期可有自发性水平鼻塞、亦有水平旋转型，快相向患侧，闭眼时尤为明显。发作后期眼震方向转向健侧，呈麻痹型眼震，尔后逐渐消失。在发作中很难进行逐项检查，常在间歇期中进行下述检查：
            一.听觉功能 显示为典型的耳蜗性病变。
            1.纯音测听  
            早期呈低频感音性耳聋，中期多呈平坦型，发作期加重，发作后可部分或完全恢复呈波动性听力曲线，晚期呈稳定下降型曲线，发病后5～10年听力损失多在50～70dB间。
            2.语言测听  
            语言听阈和纯音听阈有很好的相关性，由于声音畸变，语言辨别率可下降到40%～70%。据Stahle（1976年）对356例病人随访年，一般语言接受阈为62dB，分辨率为52%，纯音丧失平均在55dB。
            3.阈上功能检查  
            双耳交替响度平衡试验（ABLB）阳性。音强辨差阈（DLI）低于0.6dB，短增量敏感指数（SISI）升高达80%以上，提示有听觉重振现象。
            4.阻抗测听检查  鼓室力A型，无音衰及声反射衰减，镫骨肌反射阈和听阈间差在60dB以下，称Metz阳性，亦提示有重振现象。
            5.Bekesy自描测听  呈Ⅱ型曲线。
            6.耳蜗电图  SP/AP振幅比值>37%，Gibson报告SP-AP波宽比值增加较振幅比值增加更有意义。
            二.前庭功能检查  早期前庭功能可以正常，随着频繁发作其功能逐渐减退，到晚期则可完全丧失。
            1.Hallpike冷热变温试验  
            此法最常用，约有1/3的病人反应正常，1/3反应较弱，另1/3完全丧失。Cawthorne等对900例进行冷热变温检查，管轻瘫者640例，优势偏向者75例，二者合并出现者108例，记录不详者26例。可见管麻痹和优势偏向者最多。在患病的头5年里前庭功能损害最严重，而且和耳蜗功能损害是一致的。有时在门诊上为简化检查，采用冰水2ml冲洗鼓膜后上象限处，亦能得到定性结果。
            2.眼震电图检查  
            眼震多为水平型，重者为水平旋转型，急性期向对侧，尔后转向同侧，称为恢复性眼震。Myerhoff（1981年）对211例进行ENG检查，发现反应正常者21%，管轻瘫者65%，优势偏向者14%。反应正常者不能排除本症存在。扫视、视跟踪试验和视动检查正常，旋转试验和直流电刺激检查，功能减弱或正常。最近有人用正弦谐波加速度（SHA）前庭功能检查，刺激能够重复和控制，可获得相位增益、相位退延及优势偏向三种参数，以相位迟延最敏感，与相位迟延最敏感，与相位增益联合应用最为理想。
            3.其他  
            神经系统检查无异常。耳鼓膜正常。颞骨断层X线摄片，据Cole(1972年)报告250例中，25例（10%）呈现两侧迷路耳硬化病变。同时亦可排除听神经瘤的内听道扩大。

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【治疗措施】

一.般性治疗 应采用低盐低脂肪饮食，食盐量每日不过1g，注意锻炼身体，增强体质，劳逸适度，居室宜通风而色暗灰，避免精神刺激，忌烟酒。

二.药物治疗  早期可用药物治疗，可酌情采用下列药物。
           
            1.镇静药  
            乘晕宁50mg，每日3次，可制止眩晕和恶心、呕吐；盐酸氯丙嗪25mg，每日3次，有嗜睡镇静作用；安定2.5～5mg，每日3次，有较好的镇静和安眠作用。
            2.血管扩张药
            （1）烟酸50～100mg，每日3次，饭前半小时口服，可长期服用，剂量控制在服药后面部发红、发热为度。
            （2）山莨菪碱（654-2）  可松弛平滑肌，解除小血管痉挛。口服效果较差，多用5～10mg肌注，或30～40mg静脉滴注。
            （3）妥拉苏林（Tolazoline）  
为α阻滞剂，有扩张血管解除痉挛作用。每次25mg，每日3次口服，亦可肌注。胃溃疡及心脏病者忌用。
            （4）血管舒缓素（Padutin）  为一种扩张血管的激素，每次10U，溶于1.5ml注射用水内，肌注。高血压、心脏病者忌用。
            （5）5%碳酸氢钠  
            每次40～50ml静脉注射，或250ml静脉滴注。可中和组织内酸性代谢产物，释放CO2，可扩张内耳微血管，改善微循环。
            （6）罂粟碱  有明显的松弛平滑肌作用，对脑血管和冠状动脉亦有较好作用，每次30mg静脉滴注。
            （7）脑益嗪  每次25～50mg，每日3次，或20～40mg静脉滴注。能扩张毛细血管，降低血管脆性。
            （8）7%CO2和95%O2混合气体吸入  可扩张微血管，增加内淋巴液中氧分压，降低pH值，亦可单独采用7%CO2吸入，每次5分钟。
            3.扩张微血管降低血粘稠度中药
            （1）丹参  可扩张血管，降低血浆粘稠度，减少纤维蛋白原含量，口服或静脉滴注。
            （2）川芎嗪  能扩张小血管，减少血小板聚集，每次40～80mg静脉滴注。
            （3）毛冬青甲素  可降低血小板的聚集，对抗血栓形成。
            4.钙通道阻滞剂  
            细胞内钙超载可引起血管收缩，红细胞变形能力减退，末稍微循环障碍，是引起眩晕的原因。西比灵（Sibelium）是一种选择性钙离子阻滞剂，可防止细胞内钙超载，能改善耳蜗微循环，降低前庭兴奋性，增强神经元缺氧耐受性，无一般阻滞剂抑制心肌和降血压副作用，每次10mg，每日1～2次口服。
            5.脱水剂  多用在发作期。
            （1）醋唑磺胺（Diamox）   
            抑制细胞内碳酸酐酶，减少钠、氢离子交换，使钠、钾离子易于排出，减少内淋巴液中的含量。每次250mg，每6小时一次口服，或500mg静脉滴注。长期服用时，应同时口服氯化钾1g，每日3次。
            （2）双氢克尿塞  
            25mg，每日3次，久用可使血钾减少。氨苯喋啶亦能利尿，久用可使血钾升高，一般用50～100mg，每日3次。两药可减量同时服用。应定期查血钾、钠离子。
            （3）二硝酸异山梨醇  
            具有甘露醇和尿素作用，易为肠道吸收，可用85%溶液按1.6ml/kg配制静脉滴注，或配成70%溶液口服，每次30ml，每日3次。可服用一个月无任何副作用。
            6.前庭功能破坏剂  
            适用双耳患者或身体条件差无法手术者。用硫酸链霉素1g肌注，每日3次，3～4周后病人走路不稳。用药期间应每日做冷热水试验或隔日做纯音测听一次，如听力减退或30℃冷水刺激无反应，即应停药，肾功不好者忌用。亦可用25%溶液0.6ml鼓室内注射，或用庆大霉素鼓室内注射，每日5次，每次注入12mg（0.3ml），并可用波立兹气球加压外耳道，促进药液进入鼓室，平均用药3～4天，冷热水功能试验即为阴性。
            7.激素治疗  
            适用于肾上腺皮质功能不全者。Arenbery（1977年）用地塞米松治疗75例，症状减轻者90%。Ariyasu（1990年）用强的松治疗10例，另10例服安慰剂做对照，治疗组10列中24小时后症状明显缓解者9例，对照组缓解者仅3例。强的松剂量为第一天32mg，2～4天16mg，以后每天减4mg，至停药，亦有报告此药无效者，现已很少应用。
            8.急性发作期处理  重点治疗眩晕、恶心、呕吐反应。应急措施除酌情采用上述药物治疗外，还可采用下述方法：
            （1）冷水灌注外耳道法  
            按变温前庭刺激原理，以30℃冷水或冰水5～10ml灌洗外耳道（发作时眼震快相所指向的耳道），使刺激后眼震方向指向对侧，以对抗前庭性刺激反应，可使眩晕迅速好转。此法简便易行，收效较快。
            （2）封闭疗法  
            采用0.1%普鲁卡因或利多卡因，按1～1.5mg/kg计算，溶于5%～10%葡萄糖溶液中缓慢静脉滴注，可解除血管痉挛，制止眩晕发作。发作期中亦可采用利多卡因0.5～0.8ml鼓室内注射，能收同样效果。

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　前庭神经元炎又称前庭神经炎，是仅发生于前庭神经节及前庭神经、椭圆囊支、球囊支的炎性病变，耳蜗系统和前庭中枢系统正常。目前认为可能与病毒感染有关，亦有认为系自身免疫反应、糖尿病引起。自限性病程。发病前1－2周常有上呼吸道感染病史。其特征为严重眩晕的突然发作,最初是持续性的,而后为阵发性的。
                     
本病被认为是累及第8颅神经前庭支的神经元炎,因为它呈频繁流行性的发生,并特别好发于青少年和青年人,故认为病因系病毒所致.

【病因学】
　　（一）病毒感染　患病后血清测定，单纯疱疹、带状疱疹病毒效价都有显著增高。

　　（二）前庭神经遭受刺激　前庭神经遭受血管压迫或蛛网膜粘连，甚至因内听道狭窄而引起神经缺氧变性，因激发神经放电而发病。

　　（三）病灶因素  可能存在自家免疫反应。

　　（四）糖尿病可引起前庭神经元变性萎缩，导致反复眩晕发作。



【诊断】

　　单纯周围性前庭性眩晕，无耳蜗受累症状。

　　1.冷热变温试验前庭功能部分或完全性丧失，有时呈向健侧优势偏向。

　　2.无头痛及其他神经体征。

　　3.急性期内血象白细胞可增多。

　　4.发作期中有自发性眼震。

　

【临床表现】　　

严重的眩晕,伴发恶心和呕吐,持续7-10天.出现向患侧的持续眼震。

该病一般可以自愈,可能发病为仅有一次的发作,或在过了12-18个月后有几次后续发作；每次后续发作都不太严重,持续时间较短.无耳聋或耳鸣伴发.

诊断性评估应包括听力检查,冷热试验的眼震电图,钆增强的头颅MRI,特别要注意内听道以排除其他诊断的可能性,如桥小脑角肿瘤,脑干出血或梗塞形成。

【治疗措施】

　　急性期应给予安定、冬眠灵等镇静药物，激素也有一定疗效。慢性期应增加营养，锻炼身体，去除病灶。如长期久治不愈，可考虑做前庭神经切断法治疗。


抗胆碱能药：口服东莨菪碱和阿托品制剂,东莨菪碱透皮敷贴,甘吡咯溴1或2mg口服,每日2次或3次,普鲁氯哌嗪25mg直肠给药,每12小时1次,或10mg口服每日3次或4次，以减轻由迷走神经介导的胃肠道症状.

抗组胺药：如苯海拉明,赛克利嗪,盐酸美克洛嗪50 mg口服或肌注每6小时1次，镇静前庭系统。

用巴比妥类药：如戊巴比妥100mg口服或肌注每8小时1次作全身镇静.地西泮2~5mg口服,每6-8小时1次,因能镇静前庭系统,对缓解因严重眩晕的焦虑特别有效.

对长时间的呕吐,有必要行静脉补液和电解质以作补充和支持治疗。

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【概述】

　　位置性眩晕变名壶腹嵴顶耳石症（Cupulalithiasis），多见于40～60岁成人，女性多见。认为是椭圆囊病变表现。可能是产生重力刺激敏感的诱因，故称为壶腹嵴顶耳石症。

【病理改变】

　　1.可能因椭圆囊自发性退变，耳石自囊斑上脱落，沉积在后壶腹嵴上。

　　2.炎症或外伤亦可诱发此症，例如在病毒性迷路炎或慢性化脓性中耳炎过程中，白细胞、吞噬细胞或内皮屑质进入内淋巴液中；脑外伤或镫骨手术，血液进入内淋巴液中，都可形成有形颗粒，而沉积在壶腹嵴顶。Barber报告，颞骨纵行骨折，47%的病人可出现位置性眩晕，无骨折出现此征者亦有20%.耳部手术如鼓室成形、乳突根治等损伤前庭，亦可并发本病。

　　3.Lindsay、Cawthorne病理发现，前庭前动脉和上前庭神经支分布的椭圆囊和上半规管及外半规管变性，而球囊和后半规管均正常，故认为高血压、心脏病和椎基动脉供血不足，可引起前庭前动脉栓塞，而致耳石膜变性、脱落，沉积在壶腹嵴上。

　　4.γ球蛋白血症，球蛋白沉积在壶腹嵴上，或酗酒者酒精使壶腹嵴变薄，均可产生本征。重度耳聋儿童戴用高强度（120～130dB）助听器时，约有半数发生位置性眩晕。

　　一旦壶腹嵴石形成，当头取直立位时，后半规管嵴顶即呈垂直位，如侧卧于患耳，则后半规管壶腹嵴即转为水平位，嵴顶有耳后沉着，因重力作用而偏离壶腹，可产生刺激并发生眩晕和眼震。如炎性颗粒粘附不牢，多次变换头位，颗粒脱落游散，不再构成刺激，便产生疲劳现象。反之，如耳石粘着坚固，经久不脱，虽经反复变换头位，刺激强度不减，可构成非疲劳型，后者常数年不愈，可影响生活和工作，需要进行手术治疗。

【诊断】

　　1.头位性眼震检查　令患者坐床上，先仰卧垂头位，观察10秒无眩晕及眼震后，令坐起再观察10秒，再令头侧向一方仰卧，观察10秒，再仰卧垂头向另一方，观察10秒，每次变动体位、坐起及躺倒均应在3秒钟内完成，如在某体位时出现眼震，应持续观察30秒，如眼震持续不消失即为试验阳性。如右耳向下时旋转眼震向右，眼向左侧凝视则出现垂直性眼震，反复试验均为阳性，称为非疲劳型；反之，反复测试不再出现眼震，称为疲劳型。在不同头位出现的眼震方向不变称为定向型；如出现不同方向的眼震则称为变向型。凡眼震在单向头位出现，持续时间较短，有潜伏期，定向型有疲劳反应者，多是周围性病变；反之多属中枢性病变。视跟踪及视动等其他试验一般均正常。
　　2.冷热变温等前庭功能试验正常。

　　3.纯音听力测试多正常。

【临床表现】

　　1.周身情况良好，只在某种体位或头位时发生眩晕、恶心、呕吐等，如变换体位到另侧，好迅速好转，重复某种体位后症状又出现。一般潜伏期2～3秒，持续时间很少超过1分钟，很少有恶心、呕吐、出冷汗现象，更少发生倾倒。

　　2.眩晕发作中无耳鸣、耳聋现象，已有的耳蜗症状亦不加重。

　　3.病情多在数周或数月内行缓解，个别人也可待续到数年。

　　4.病期中不头痛，亦无其他中枢神经体征。


【鉴别诊断】

　　应和下列诸病相鉴别。

　　（一）中枢性位置眩晕　常见于大脑第四脑室肿瘤及血管病变，可有头痛、恶心、呕吐及其他阳性神经体征。常有自发性眼震，体位测试眼震持续在30秒以上，无潜伏期，无疲劳，CT及MRI可进一步确诊。

　　（二）前庭神经炎　突然发病，可持续数天，冷热试验减低，有上呼吸道感染史，血象白细胞轻度增多。

　　（三）颈椎病　颈椎骨质增生，可压迫椎动脉或刺激颈交感神经而引起椎动脉痉挛，使前庭供血不足，多见于40岁以上成人，眩晕发作与特定头颈位置有关。常合并其他椎基动脉供血不足症状，如头痛、视觉障碍及上肢麻木等。颈椎X线摄片可见第4～6节颈椎有骨质增生或其他畸形。




【治疗措施】

　　（一）保守治疗　此症预后良好，可在一年左右不治自愈。个别长期不愈者可采用对症疗法，如口服安定、俗维素药物。亦可采用强迫体位锻炼，利用具有疲劳反应的特性，每日固定在诱发体位上进行长期锻炼，久之即可适应而不再有眩晕感。如眩晕严重，应用4%利多卡因、硫酸链霉素做鼓室内注射，可收良效。

　　（二）手术治疗　长期保守治疗无效，可采取前庭神经切断术治疗，有条件者最好做后壶腹神经切断，可单纯消除后半规管壶腹嵴的异常冲动而治愈。

　　采用耳内镫骨手术切口，将鼓膜皮片翻向前方，暴露锤砧关节和圆窗，用金钢石钻头将圆窗底水平磨去1～2mm。为便于手术操作，可先用钻将外耳道后下骨壁磨去少许，使圆窗暴露清楚。后壶腹神经适位于圆窗膜附丽内缘之内1mm，在显微镜下辨清神经后，用钩钩起并切断之，将其复回鼓膜，填塞外耳道。

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外生骨疣(exostosis)是外耳道骨部骨质局限性过度增生形成的结节状隆起，病因可能与局部外伤、炎症及冷水刺激有关外生骨疣是一种生长缓慢的良性局限性骨质增生，均位于外耳道内1／ 3，好发于青壮年，男性发病率为女性的3倍，因此，常在冷水中游泳者易得此病。冷水刺激最初使血管收缩，随之为反应性充血，长期冷水刺激鼓骨，可以导致骨膜下进行性骨质沉积，最终形成外生骨疣。 病理检查可见骨疣骨质中含丰富的骨细胞和基质，但无纤维血管窦。


<临床症状与体征>
外生骨疣多为双耳患病，单发或多发。   
肿瘤早期多无症状，较大者可致外耳道狭窄，过大时可致耳道闭锁并压迫外耳道皮肤引起耳痛、耳鸣、耳闷及听力减退等。检查外耳道可发现局限性半圆形隆起，肿瘤表面皮肤菲薄，探针触检感质地坚硬。检查时可见外耳道深部有单个或多个圆形或卵圆形丘状突起，表面光滑，颜色发白，有光泽，触诊质地坚硬，容易和外耳道异物或囊肿相鉴别。绝大多数外生骨疣基底宽广，偶可带蒂。骨疣表面的皮肤菲薄，容易碰破
　
<诊断与治疗>
根据症状与检查所见，诊断多能成立，X线或CT检查有助诊断及了解病变范围。

治疗原则：无症状者不需处理，有症状者应及时手术切除。　外生骨疣生长缓慢，体积小无症状时不必治疗，可以随诊观察。若妨碍上皮碎屑排出或导致听力减退时，可以用骨凿凿除或用电钻磨除。

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病因及病理

外耳道骨瘤是一种致病病因尚不明确的真性肿瘤，一般带蒂，位于鼓鳞缝或鼓乳缝的缝处或其外侧.骨瘤的骨质失去正常骨质的排列方向，失去正常骨组织哈佛管系统的板层构造，其骨质是由骨膜性成骨过程产生的

①主要由网状骨构成，骨小梁呈板层状，形态有很大变异，骨内仅见极少的骨细胞，其问有大量的纤维血管组织
②从组织学发生上看．也有学者认为外耳道骨瘤并不是一种真性肿瘤，而是一种错构瘤,是由于刺激骨组织增生的一种表现

③外耳道疣的致病原因目前也尚不明确，一般是多发、广基，位于鼓鳞缝或鼓乳缝的内侧。骨疣一般认为与经常冷水浴和游泳、冷水刺激外耳道
④或反复的外耳道炎有关

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诊断：
当病人临床症状有听力减退、耳溢、耳痛、耳呜、外耳道肿物及耳闭塞感，体检时见外耳道有结节状或者圆形隆起，触之坚硬，就应该考虑到外耳骨瘤。

x线摄片或cT检查，尤其是cT检查，有助于了解中耳和乳突的情况，给肿瘤定位，以便于精确的手术治疗。


骨瘤的典型特征是单个、有蒂，由致密的板状骨围绕纤维血管道组成，骨组织方向排列紊乱，扫描电镜检查切片中可见到较少的骨细胞。

手术适应症及方法：对于较小的外耳道骨瘤病变，应定期清除外耳道的上皮脱屑。当病变引起外耳道阻塞和听力减退等症状时,应手术切除病变。

麻醉：采用局部麻醉。手术径路：主要采取两种径路。一是耳内径路，另一种为耳后径路。根据病变的范围大小选用手术径路。我们认为一般选用耳内径路就可以完成手术，当病变超过外耳道横截面的2／3时，选择耳后径路为宜。


手术要点：

术中应注意外耳道的解剖定位和保护皮瓣，避免损伤鼓膜、颞颌关节、面神经及耳廓软骨．防止术中及术后并发症。
皮瓣保护：术中注意保护病变表面的皮肤，以免皮肤缺损，造成术后外耳道肉芽形成或外耳狭窄。若病变与外耳道之间还有间隙，分离病变外侧表面的皮肤，对于带蒂的骨瘤，如果蒂部较细，可用一凿子沿外耳道长轴轻敲或者直接用一剥离子稍用力撬，即可将骨瘤游离；如果蒂部较宽，则沿着基底部用电钻磨去或者用凿子凿除一部分蒂部后再撬。撬下骨瘤后，小心剥离骨瘤深面的皮肤，取除骨瘤.对于广基的骨疣，由于其深面已经接近鼓环．分离骨疣外侧面的皮肤后，用电钻逐渐磨去骨疣的外侧部分，将内侧部分骨质磨成鸡蛋壳状后再折断骨片，小心分离骨片内侧的皮肤，这样来保护皮瓣。

鼓膜保护：术中撬动骨瘤时，动作不可太粗暴,以防骨瘤脱落后向内挤压而损伤鼓膜；在磨薄骨疣的骨质后，近鼓环处在显微镜下仔细操作，全部切除病变。术中应在显微镜下仔细清理外耳道的上皮脱屑碎片，看清鼓膜全貌，发现鼓膜穿孔应立即修补。颞颌关节囊及面神经保护：对多发性骨疣或病变与外耳道之间几乎没有间隙的手术应先处理前壁，后处理后壁。先去除前壁的病变,或在骨瘤与外耳道的前壁之间磨出一点缝隙后,再处理后壁。这样可以防止损伤前壁的颞颌关节囊。当前壁暴露后，处理后壁就比较从容．可以肪止损伤面神经。使用凿子应保持凿子的用力方向与外耳道长轴一致．以防外耳道后壁骨折损伤面神经。切除病变后，其基底部用电钻磨平或用凿子凿平,不要形成“骨唇”样结构，以免日后上皮脱屑积聚而又难于清理。

本组病例并发症及处理：术后除有外耳道肉芽形成，需要定期外耳道清理外，无大的并发症发生。并发症还可以有：鼓膜穿孔、外耳道狭窄、“骨唇”形成、伤口感染、颞颌关节瘫痪等，Blumenthal等,还报告术中颞颌关节损伤，术后5周形成颈部气肿。因此,手术者应熟悉外耳道的解剖结构及比邻关系，手术中应借助一定的手术器械，如显微镜、电钻等，仔细操作，可以避免发生大的并发症。

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【概述】

外耳道乳头状瘤（papilloma of external auditory canal）是发生于外耳道软骨部皮肤的良性肿瘤，是其鳞状细胞或基底细胞长期受刺激增殖的结果。一般认为该病与局部的慢性刺激及病毒感染有关，而挖耳可能是病毒感染的传播途径。
我国南方较多见，好发于男性。病理改变与发生与其他部位皮肤上者相同。


【临床表现】
肿瘤早期多无症状，充满外耳道时阻塞感、痒感或听力减退。常有挖耳出血或挖出“肉块”样物者。伴继发感染时可有耳痛、流脓。检查可见外耳道有大小不等的单发或多发、表面粗糙不平、带蒂或无蒂的棕黄色肿物，触之较硬。有感染者可充血肿胀呈肉芽状。有局部血循环障碍者可呈黑色，能部分自然脱落。增殖迅速者可侵犯中耳和乳突，偶在耳廓后下形成瘘管。本病有恶变倾向，应注意检查耳周围有无肿大淋巴结。



诊断】

无感染的小肿瘤依据其外观可诊断，多数应靠病检。多可根据临床表现作出诊断，但因本病有恶变倾向，须常规进行病理检查。

【治疗措施】
治疗应尽早进行彻底手术处理，可在局麻下用激光切除或用刮匙刮除瘤组织，为防复发，术后可对肿瘤基底部行电凝器烧灼、硝酸银或干扰素创面涂布。累及中耳乳突者应行乳突根术。对个别病理为良性应彻底切除，有感染者先消炎。因此瘤极易复发，故术后要用硝酸银、鸦胆子油、25%八角莲酯酊或干扰素涂布创面，也要中电灼。累及中耳乳突者应行中耳乳突根治术。有恶变者应行术后放疗。

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【病因】
约80％的中耳癌病人有慢性化脓性中耳炎病史，故认为其发生可能与炎症有关，因中耳炎症使得鼓室粘膜上皮因血循环及营养障碍，可转变成复层上皮。

【症状】
            1：出血 耳内出血或有血性分泌性为最早和最常见的症状，对早期诊断有帮助
            2：耳痛  早期为耳内发胀感，到晚期则有明显疼痛
            3：听力减退
            4：张口困难 早期因炎症，疼痛而反射性地引起下颌关节僵直
            5：面瘫 出现的早晚与肿瘤侵犯的部位有关
            6：眩晕 中耳癌的早期一般不侵犯迷路，致病的晚期才出现
            7：其他脑神经受累症状
            8：颈淋巴结肿大
            9：远处转移 血行转移时，则有相应内脏器官转移的症状
         
【诊断】
            凡遇到下列情况者应详细检查，严密观察随访
            1：中耳炎患者出现血性分泌物者，突然出现面瘫
            2：中耳或外耳道内有肉芽，息肉样组织及乳头状新生物，经切除后迅速复发或触之易出血
            3：耳深部持续性疼痛
            颅底及颞骨X线片，CT及MRI等影响学检查有助于病变的诊断及了解肿瘤向四周侵及的范围。
            
【治疗】
            1：关于对中耳癌的治疗方法，目前国内主要采取放疗、化疗、手术及中医中药等综合性治疗。
　　放射治疗采用60Coγ射线和直线加速器。术前放疗量最适宜的剂量为4000～6000 rad/6～7周，术后和单纯放疗应为6000～6900rad/6～7周。(这里主要指60Coγ射线量)。
　　
2化学疗法可辅助手术或放疗的不足，或对放疗不敏感者。亦有倡导术前化疗者，认为可减少术中癌细胞的扩散。中耳癌以鳞状癌细胞最多见，故目前选用的化疗药物以环磷酰胺、5-氟脲嘧啶和争光霉素为主。合并用药的疗效较单独应用者好，可选用前两种药物合并使用，亦可三种同时应用。
　
　3手术治疗：目前，一般国内外医者都认为手术和放疗联合治疗，是较好的结合。其中临床上常见的方式有：扩大的乳突根治术、颞骨次全切术、颞骨全切术。术后给予大剂量抗生素预防感染，交替静脉注射高渗葡萄糖、甘露醇、速尿及地塞米松等预防脑水肿。一周内隔日作脑脊液检查。
　　

  【预后】            

影像预后的关键因素是否能早期诊断和早期治疗，因中耳癌患者多数不能获得早期治疗，故预后较差。影像疗效的主要因素有：患者年龄，肿瘤范围，类型和分化程度，治疗方式，放疗的剂量等。