临床经验之谈！(参与即有奖励)

wy1222003

我们医院的呼吸外科经常穴位贴敷，每年的三伏三九天贴六次，一共贴三年，尤其对于小儿哮喘效果很好，对待支气管炎也不错，基本上可以预防发作。我在医院主要见过的就有这些，其他的应该也有疗效，但我不知道效果怎么样。我们一般贴的穴位是肺输、膈输、心输、大椎、檀中。

zll993

我是整形科医生,介绍一下我在自己工作时总结出的一些经验即整形美容科病人接诊经验:
要求做整形美容手术的病人一般都是对自己要求比较高的人,对手术病人的筛选是很重要的,有几种病人是绝对不能做的:
1.心,肺,肾等功能不全的人
2身体存在感染灶的人
3有瘢痕体质的人
4严重精神异常的人
5对手术要求过高的人;
6不知道自己到底该做什么手术的人,即没有自己的审美观点的人
7没有主见的人
希望大家多交流!Xt6o AXC0

jessica0755

谢谢！！希望能考过！！！

zll993

隆乳手术术后按摩方法


隆乳手术虽可创造出理想与美丽之胸型，但最重要的是术后仍需持续的按摩来维持胸部的柔软度，并预防包膜挛缩的形成．以下是我总结的一些术后乳房按摩护理的经验:
     一般而言，最佳的按摩时机是在隆乳手术后第三天开始，并持续三个月至半年，按摩的次数每天至少二次，每次约三十至四十分钟．按摩的次数是多多益善，并没有次数的限制．
     自然的乳房应是在平躺时微微的往上往外扩，站立时自然的稍稍往下垂，呈现水滴状，按摩的原则主要是希望让植入食盐水袋义乳能够在胸大肌下四面八方的移动，如此可使胸大肌下的剥离空间不致因伤口的愈合而变得狭小，避免义乳因此固定在一处使乳房不会因身体姿势的改变而改变，显得有些假假的，因此透过术后按摩可使乳房外型更加自然．

按摩的方式是沿着乳房的四周以手掌推动达到假体在胸大肌下移动的目地．

要  领
1.按摩时，手掌的推动方向需与身体呈垂直，若手掌的方向与身体的夹角小于90度，则容易成为一个向下的压力，无法将假体推动，使按摩的成效不彰．

2.术后居家按摩在一天中的任何时段皆可进行，可多利用在家看电视或听音乐时来按摩．手术后7天至一个月内是按摩最好的时机，在这段时间内多多按摩可达到最佳的效果．

1、
    采取坐卧姿势
    将右手手掌置于右侧乳房之外侧
    以手掌由外往内推，并维持10-15秒左右，
再缓缓放开,
    放开时便会感觉到假体在向外移动
    以相同之方式重复5-10次
2、
    将左手手掌置于右侧乳房之内侧
    以手掌由内往外推，并维持10-15秒左右
再缓缓放开放开时便会感觉到假体在向内移动
    以相同之方式重复5-10次

3、
    将双手重迭置于右侧乳房之上方
    以手掌由上往下推,并维持10-15秒左右
再缓缓放开放开时便会感觉到假体在向上移动
    以相同之方式重复5-10次

4、
    左侧乳房亦以上述方式施行按摩.

hayyyjie100

2008年临床实践技能大纲新增内容YpXo
第一站  病例分析

急性上呼吸道感染
病例1
男性，15 岁，因咽痛、发热1 天急诊就诊。
患者1 天前受凉后出现明显咽痛、吞咽时加重，伴畏寒、发热，最高体温39.3 ℃ 。轻微咳嗽，咳少量黄痰。来急诊就诊。病后因咽痛影响进食，二便正常。
既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。
查体：T39.3℃，Pl00次∕分，R18 次∕分，BP110∕70mmHg。
急性热病容，神志清楚，无皮疹。双颌下可及直径1cm左右淋巴结，有触痛。巩膜无黄染。咽部明显充血，扁桃体II度肿大、充血，表面有黄色点状渗出物。心界不大，心率100 次／分，律齐，无杂音。双肺呼吸音清，未闻杂音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。
实验室检查：血常规：WBC12 ×109 / L , N85 % , PLT200×109 / L , Hb140 g／L；尿常规（一）。
参考答案：
1．        诊断：化脓性扁桃体炎（细菌性扁桃体炎）。
2．诊断依据：
（1）急性起病，咽痛，发热。
（2）查体咽部充血，扁桃体肿大，表面脓性分泌物。肺部无异常体征。
（3）血WBC 升高，中性粒细胞比例增高。
3．鉴别诊断：
（1）肺炎
（2）流行性感冒
4．进一步检查：
（1）胸部X 线除外肺炎。
（2）咽拭子涂片及细菌培养  明确病原体。
5.治疗原则：
（1）对症治疗。
（2）抗生素：首选青霉素类，对青霉素过敏者可用红霉素类。
                    
慢性阻塞性肺病
病例2
男性，60 岁，因咳嗽、咯痰20 年，加重伴发热1 周入院。
患者于20 年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咯痰，晨起及夜间人睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。7 年前，上述症状较前加重，患者上3 层楼有明显地气促，喘憋，行肺功能检查：FEV1/ FVC 为50 % ；FEV1占预计值40 % ，诊断COPD ，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。1 周前，受凉后出现发热，体温38 ℃ ，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。
既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40 年，每日20 支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。
查体：T38℃，P100 次／分，R25 次／分，BP110 / 70mmHg 。
慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100 次／分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿锣音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查：血常规：WBC10 x 109 / L ，N85 % ， PLT180 ×109 / L , Hb150g / L ；尿常规（一）。
参考答案：
1．诊断COPD （重度）
2．诊断依据：
（1）老年男性，咳、痰、喘20 年。长期吸烟史。
（2）肺功能检查：FEV/ FVC 50 %； FEV1 占预计值40 %。
（3）近1 周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻啰音。
3．鉴别诊断：
（1）支气管扩张
（2）支气管哮喘
4．进一步检查：
( l ）胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。
( 2 ）血气分析确定呼吸衰竭的类型。
( 3 ）痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。
5．治疗原则：
（1）控制性氧疗维持氧合水平PaO2> 60 mmHg 或SaO2 > 90 % ，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳储留。
（2）抗生素可选用β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂、喹喏酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素。
（3）支气管舒张剂  抗胆碱药和／或β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。
（4）可短期静脉使用糖皮质激素。

支气管哮喘
病例3
女性，24 岁，因间断喘憋10 余年，加重2 小时入院。
患者10 余年前无明显诱因渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发给，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2gBid 。每年间断发作5 ～6 次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物l00ml ，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。
既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘蜡等过敏。个人史和家族史无特殊。
查体：T37.3 ℃ ，P140 次／分，R26 次／分，BP110/ 7 0mmHg 。
神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇紫绀明显，三凹征。心界不大，心率140 次／分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。
实验室检查：血常规：WBC12 ×109 / L ，N85% , PLT200 ×109 / L，Hbl40g / L ；尿常规（一）。
参考答案：
1 ．诊断支气管哮喘急性发作。
2．诊断依据：
( l ）年轻女性，发作性喘憋。
( 2 ）查体满肺哮鸣音。
( 3 ）过敏性鼻炎病史。
3．鉴别诊断
( l ）心源性哮喘年轻，无心脏病史，无典型粉红色泡沫痰等。
( 2 ）喘息型慢性支气管炎多见于老年人，常有肺气肿体征。
4．进一步检查
( l ）动脉血气  了解血氧及酸碱平衡状况。
（2）胸部X线检查  除外感染等。
(3）肺功能检查  控制急性发作后评估监测治疗。
5．治疗原则
( 1 ）吸氧。
( 2 ）可静脉应用糖皮质激素。
( 3 ）支气管舒张剂  速效β2肾上腺素受体激动剂。
( 4 ）急性发作控制后综合防治。
急、慢性胃炎
病例4
男性，29 岁，已婚，因饮酒后腹痛半天就诊。
患者半天前快速大量饮白酒1 斤半后出现明显中上腹痛，按压加重，恶心呕吐，未排便。轻度畏寒，体温不高。既往史，个人史和家族史无特殊。
入院检查：T 37.3 ℃ ，P110 次／分，R20 次／分，BP 90 / 60mmHg ，身高180cm ，体重85kg ，急性病容，浅表淋巴结未及，心肺（－），腹软，上腹部压痛（十）；肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，7～8 次／分。肛诊：未触及异常。
辅助检查：血常规：WBC 11. 6 × 109/ L ，GR 79.8 % ， Hb 135 g／L ， PLT 350 x 109，/ L ；便常规＋OB ：肝功：ALT 44U / L ，AST 32 U / L ， TBil 0.9mg ／dl , DBil 0 . 4mg／dl ，ALB 4 . 3 ／dl ； Amy 44U / L ；CXR （一）。
参考答案：
1．诊断：急性胃炎（胃粘膜糜烂？）。
2．诊断依据：青年男性，急性病程，过量饮酒史，中上腹痛，恶心呕吐。
3．鉴别诊断：
( l ）急性阑尾炎
( 2 ）急性胆囊炎
( 3 ）急性胰腺炎
4．进一步检查
( l ）急诊胃镜检查
( 2 ）腹部B 超检查
( 3 ）必要时可行消化道造影检查
5．治疗原则
（1）对症治疗清淡细软饮食，避免进一步的刺激病变部位。
（2）药物治疗保护胃粘膜药物治疗。酌情抑酸／制酸治疗



病例5
男性，25岁，因中上腹不适4 年就诊。
患者因学习紧张，经常熬夜，饮食不规律，4 年前开始出现间断中上腹部隐痛不适，时伴反酸、暖气及腹胀；与季节、进餐及排便无关，休息后可缓解，饮酒可加重。未行检查，自认为“胃炎”，自服“达喜”等治疗，疼痛可减轻。发病以来患者体重下降不明显，大小便正常，没有排过黑色大便。
否.认既往有肝炎、结核病史，否认有外伤史。吸烟5～10 支／日，5 年。
参考答案：
1．诊断：慢性胃炎。
2．诊断依据：
( l ）年龄、发病时间、部位；
( 2 ）消化道症状；
( 3 ）胃药可减轻症状；
( 4 ）无黑便及体重下降史等报警症状。
3．主要鉴别诊断：
( l ）消化性溃疡
( 2 ）胃食管反流病
( 3 ）胆石症
( 4 ）胃癌
4．进一步检查
( l ）血常规。
( 2 ）便常规及潜血。
( 3 ）胃镜检查，包括幽门螺杆菌（HP ）检查。
( 4 ) B 超检查。
( 5 ）必要时行血PCA 及IFA 检查。24 小时食管pH 测定及食管下端括约肌功能测定。5．治疗原则
( l ）减轻生活压力，消除精神紧张，戒烟、戒酒。
( 2 ）明确反复发作原因，如存在幽门螺杆菌（HP ）感染，应酌情行根治治疗。

克罗恩病
病例6
男性，30岁，已婚，因腹痛、便血、发热5 月余入院。患者5个月前反复出现脐周阵发性绞痛，排柏油样便，每次约200ml，1 次了天，后转为暗红色血便，2 ～4 次／天，无呕血，无粘液及脓血便。体温升高，为午后低热，38 ℃ 左右，无盗汗，次日晨可自行退热。当地医院行胃镜检查未见异常，结肠镜示“回盲部多发纵行溃疡”，活检病理为“炎性渗出性坏死物，肉芽组织和小肠结肠粘膜急慢性炎症”。发病以来，偶有口腔溃疡，无光过敏、关节痛、皮疹、口干、眼干、银痛、脱发、雷诺现象和生殖器溃疡。既往史，个人史和家族史无特殊。
入院检查：T 37.3 ℃ ，Pll0 次／分，R20 次／分，BP90 / 60mmHg ，身高180cm ，体重55kg ，贫血貌，浅表淋巴结未及，心肺（-），腹软，无压痛反跳痛，右下腹可及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，7 ～8 次／分。肛诊：未触及异常，指套有少量血迹。辅助检查：血常规：WBC1 1.6 ×109 / L ，GR 89 . 8%，Hb 69g / L ，PLT 350 ×109/ L ；便常规：WBC （-）, RBC4 ～6 / HPF , OB ( + ）。肝功：ALT 44U / L，AST 32U / L ， TBil 0 . 9mg／dl , DBil 0 . 4mg／dl 。 ALB 2 . 9g／dl 。PPD ( + ) , ESR 44mm／1st h 。CXR （-）。  
参考答案：
1 ．诊断：克罗恩病（Crohn ' s Disease , CD ）活动，中度。
2．诊断依据：
( l ）年龄、慢性腹痛、发热、便血、腹部包块伴营养不良，提示慢性消化道疾病，消耗性，但倾向于良性。
( 2 ）无粘液及脓血便，暂不考虑溃疡性结肠炎。
( 3 ）结肠镜结果，提示炎性肠病，克罗恩病可能性大。
( 4 ）便常规和ESR 结果，提示炎症活动，下消化道问题。
3．鉴别诊断
（l ）感染性肠炎  
（2 ）溃疡性结肠炎  
（3 ）结肠癌  
( 4 ）肠结核。
( 5 ) Behcet 病  
4．进一步检查
( l ）多次便培养和寄生虫检查。
( 2 ）血蛋白电泳和ANCA 、ASCA 检查。
( 3 ）消化道造影。
5．治疗原则
（1）支持及对症治疗  禁食或要素饮食，旷置病变部位，避免进一步的刺激病变部位。
（2）药物治疗  5－ASA 制剂、糖皮质激素和免疫抑制剂。
（3）必要时手术。
肝硬化
病例7
患者，男性，61 岁。因乏力、腹胀9 年，加重1 月入院。患者乏力、腹胀9 年，1 月前无明显诱因出现乏力、纳差、腹胀，进行性加重，伴尿少。食欲下降，大便基本2 天1 次，未见明显黑便。为进一步诊治入院。既往乙肝史，未特别治疗。平素吸烟20 支／日，少量饮酒。
查体：T ： 37.2 ℃ ，HR : 92bpm , BP 130 / 90mmHg 。精神差，神清，皮肤湿润，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未及异常肿大。右下肺呼吸音消失。心未及明显异常。腹膨隆，触软，压痛（-），未及明显包块；肝脾触诊不满意；移动性浊音（+ ）。肠鸣音3 次／分。肛诊：内外痔。双下肢轻度可凹性水肿。
辅助检查：血常规：WBC3 . 46 ×10 9 / L ，GR60 . 8 % ，Hb 81g／L, P LT67×10 9/ L ；便常规：OB （-）。肝功：ALT 44U / L ， AST 32U / L ，TBil 35 . 9mg／dl， DBil 20.4m g／dl ，ALB 2.6 g／dl 。肾功能：（-）。外院BUS ：肝脏缩小，脾大，腹水。
参考答案：
1．诊断：乙肝后肝硬化，门脉高压、腹腔积液、低白蛋白血症。
2．诊断依据：( l ）乙肝病史。
( 2 ）肝功能失代偿及门脉高压症状及体征。
( 3 ）辅助检查支持。
3．鉴别诊断：主要为腹水鉴别诊断：
( 1 ）心、肾等系统疾病
( 2 ）结核性腹膜炎
( 3 ）肿瘤性腹腔积液
3 ．进一步检查
( l ）腹水检查常规及生化检查，腹腔积液CA 系列、培养等；计算血清一腹腔积液白蛋白梯度（SAAG ）。
( 2 ) PPD 试验。
( 3 ）血清PT＋A 。
( 4 ）血蛋白电泳。
( 5 ）血CA 系列。
( 6 ）随访肝功能、血脂等检查。
( 7 ）消化道造影。
( 8 ）消化道内镜。
( 9 ）胸腹部CT 。
( 10 ）必要时肝组织活检。
5．治疗原则
( l ）一般治疗休息、高热量、高蛋白质（非肝性脑病时）、维生素丰富的易消化饮食，注意最好细软饮食。限制水钠摄入。
( 2 ）药物治疗无特效药，明确诊断后，可暂予安体舒通：呋塞米（速尿）5 : 2 比例服用，以每天体重减少0 . 5～1 kg 为宜。
( 3 ）对症处理放腹腔积液；胸腔积液可暂不抽取。可输注人血白蛋白制品等。
( 4 ）可予护肝治疗，如维生素等。


甲状腺功能异常（亢进、减退）
病例8
女性，49 岁，心悸，手抖、多食，多汗、怕热6个月。
患者自6个月前，无明显诱因感到心悸、手抖、多食、多汗、怕热、气短。近3 周家属发现其双眼球突出，且易怒，失眠，视物正常。每日排大便2～3 次，不成形。自测脉搏最快达128 次／分，发病来体重下降6kg 。当地查血糖正常，查尿常规正常。发病以来无发热。既往体健，无药物过敏史，月经不规律，家族史无特殊。
查体：T 36 . 7 ℃ ，P 120 次／分，R 202 次／分，BP 130 / 60mmHg 。
一般情况尚可，发育良好，消瘦，皮肤潮湿，浅表淋巴结无明显肿大。双眼球突出，瞬目减少。伸舌有细颤。甲状腺III度肿大，质软，无触痛，无结节，两上极可触及震颤，可闻及血管杂音。叩诊心界不大，心率120 加分，心律齐，心尖部可闻及II级收缩期吹风样杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢不肿，伸手有细颤。
实验室检查：Hb131g / L ，WBC 7 . 68 ×109 / L， N 70 % ，L 30 ％。尿及粪常规（-）。
参考答案
1．诊断：甲状腺功能亢进（Graves 病）。
2．诊断依据为：
( l ）病史中有多食、多汗、怕热、消瘦、突眼、月经不规律的表现。
（2 ）查体发现脉压大，脉率快和眼球突出征，甲状腺弥漫性l 度肿大，质软，有震颤和血管杂音，伸舌和伸手有细颤。
3．鉴别诊断
( l ）继发甲亢有一定的继发原因，通过相应检查可以确诊。
( 2 ）单纯甲状腺肿基本化验正常，临床上一般无明显症状。
（3 ）某些病人需除外神经症及更年期综合征。
4．进一步检查
（1 ）血清T3、T4 、TSH 。
（2 ）甲状腺摄131 I 试验。
5．治疗原则
（1）休息，加强营养和镇静。
（2）抗甲状腺药物治疗。
（3）放射性131I治疗或手术治疗。


乳房疾病

病例9
女性，33岁，初次妊娠，产后4 周，右侧乳房胀痛，伴发热。
查体：T 39 .5 ℃ ，急性面容，右乳外上红肿，皮温高，压痛，有浮动感。
辅助检查：WBC 1.6 ×109 / L ，中性粒细胞分类88 % ，B 超示：右乳外上象限液性暗区。
参考答案：
1．诊断：急性乳房炎，脓肿形成。
2．诊断依据是：
( l ）初次妊娠，产后。
( 2 ）发热、寒战、乳房肿痛。
( 3 ）查体乳房表现为红、肿、热、痛典型的炎症表现。
( 4 ）血常规白细胞和中性粒细胞分类明显升高。
( 5 ) B 超提示右乳外上象限液性暗区。
3．治疗原则
( l ）停止哺乳，将乳房以胸罩托起。
( 2 ）局部湿热敷。
( 3 ）抗生素治疗，可应用青霉素80～100 万U ＋生理盐水l00ml 静脉滴注，每8 小时重复。
( 4 ）脓肿形成及时切开引流，注意选择合适的引流部位，避免损伤乳管致乳瘘形成

妇科肿瘤
病例10
女性，30岁，21岁结婚，G4P2(足月阴道分娩2次，人工流产2次)，不定期体检。自觉近半年阴道分泌物增多，水样，出现同房后出血3 次。3个月前在当地卫生所就诊，诊断为“宫颈糜烂、阴道炎”，阴道局部上药抗炎治疗症状无改善。1 周前再次就诊发现宫颈赘生物转诊而来。既往身体健康。婚前1 年开始有性生活，25 岁、27 岁两次阴道分娩。否认多个性伴侣。
查体：一般状况好，无贫血貌。阴道粘膜光滑，穹窿清晰可见，宫颈中度糜烂，下唇见菜花样赘生物，直径约3 . 5cm ，质脆易出血。子宫两侧软，未及增厚或包块。
宫颈细胞学检查：高度鳞状上皮内瘤变，不除外浸润癌。宫颈赘生物活检：高分化鳞癌。
参考答案：
1．诊断：宫颈鳞癌Ib1 期。
2．诊断依据  女性，性生活时间较早、两次阴道分娩；有阴道排液和接触性出血，查体见到宫颈赘生物，直径不到4cm ；组织活检证实为鳞癌。未发现阴道及宫旁扩散，故为Ib1 期。
3．鉴别诊断 宫颈赘生物活检证实为鳞癌，可除外单纯糜烂、息肉或湿疣；无内膜癌、胃肠道病史，且病理类型不是腺癌，可除外由这些部位转移而来。
4．进一步检查盆腔超声、泌尿系超声除外宫旁或泌尿系受累。
5．治疗原则
( 1 ) Ib1期，可采取根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫，患者年轻，可保留双侧卵巢。术后病理如果发现分化差、宫颈深肌层浸润、脉管受累等高危因素，可加放疗。
( 2 ）如有手术禁忌，可直接放疗。
泌尿道梗阻（尿路结石、肿瘤、前列腺肥大）
病例11
男性，34 岁，突发腰部绞痛6 小时来诊。
患者于6 小时前突发右腰部绞痛，阵发性，疼痛向下腹部放射，伴恶心呕吐。既往体健。
查体：右腰部叩痛，右侧肋脊角压痛，无腹部压痛、反跳痛、肌紧张。
实验室检查：尿常规：BLD : 500Ery 。
参考答案：
1．诊断：泌尿系结石，肾结石可能性大。
2．诊断依据：
( 1 ）阵发性腰部刀割样剧痛，伴恶心呕吐，疼痛向下腹、腹股沟放射，伴血尿（多数为镜下血尿）。
（2 ）查体腰区叩痛。
3．鉴别诊断
( l ）输尿管结石
( 2 ）膀胱结石
4．进一步检查：
( l ）尿路X 线平片：除外输尿管结石和膀胱结石。
( 2 ）双肾、输尿管、膀胱B 超：确定结石部位。
5．治疗原则
( l ）大量饮水。
( 2 ）对症止痛解痉药物包括：654－2 、阿托品，镇痛药包括：吗啡、杜冷丁等。
( 3 ）控制感染。
( 4 ）外科治疗包括肾切除、肾盂输尿管切开取石、体外冲击波碎石。

第二站  技能操作

第二站  技能操作

气管插管术
一、请演示气管插管操作
（一）准备工作
器具准备：麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。
（二）操作步骤
1 ．明视经口气管内插管法患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm ，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。
2 ．术者位于患者头端  （不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。免喉镜置入时下唇被卷人挤伤。如未张口，应用右手推下领并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。
3 ．置入喉镜  左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。
4 ．如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，以显露声门；如用弯喉镜片，只需使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。
5 ．以1 ％丁卡因或2 ％利多卡因喷雾喉头表面。
6 ．右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，管内，拔出导管管芯。将导管前端对准声门后，轻柔地插人气
7 ．压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。
8 ．导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。
二、考官提问：气管插管的适应证和禁忌症各是什么？
（一）适应证
1 ．全身麻醉。
2 ．心跳骤停。
3 ．呼吸衰竭、 呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。
（二）禁忌证
1 ．喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。
2 ．胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。

胃肠减压术
一、请演示胃肠减压术的操作：
（一）准备工作
1 ．检查胃、十二指肠引流管是否通畅。
2 ．备减压抽吸装置：手提式或电动低压抽吸器。如无上述装置，可用注射器代替。
3 ．其他治疗盘、弯盘、纱布、胶布、注射器、液体石蜡、生理盐水、治疗巾、止血钳或镊子等。
（二）操作步骤
1 ．病人取坐位或卧位，胸前铺塑料布或治疗巾。
2 ．按常规方法插胃管。插人深度为50 ～75cm 。
3 ．将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。
二、考官提问：1．胃肠减压术的注意事项有哪些？
答：（1）注意吸引出胃肠液的量和色泽，如有无血性或粪便样液体。
（2）防止老年人误吸。
2．行施胃肠减压术时的适应证和禁忌症各有哪些？
答：1．适应证：（1）急性胃扩张；（2）胃、十二指肠穿孔；（3）腹部较大型手术后；（4）机械性及麻痹性肠梗阻；（5）急性胰腺炎。
2．禁忌证：（1）食管狭窄；（2）严重的食管静脉曲张；（3）严重的心肺功能不全，支气管哮喘；（4）食管和胃腐蚀性损伤。


呼吸机临床应用
一、请演示呼吸机的临床应用操作：
（一）准备工作
1 ．检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道间的连接是否紧密、有无漏气，各附件是否齐全，送气道或呼气道内活瓣是否灵敏。
2 ．检查电源和地线。
3 ．氧气钢瓶内或中心供氧压力是否足够（氧气压力＞10k g／cm2 ）。
4 ．湿化器是否清洁。
（二）操作步骤
1 ．呼吸机与患者的连接方式
( l ）面罩适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般为1～2h 。
( 2 ）气管插管用于半昏迷，昏迷的重症者，保留时间一般不超过72h ，如经鼻、低压力套囊插管可延长保留时间。
( 3 ）气管切开用于长期作机械通气的重症患者。
2．呼吸机的调节
( l ）通气量  潮气量一般为10～15ml／kg ，慢性阻塞肺部疾患常设在8～10ml／kg ；急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）、肺水肿、肺不张等肺顺应性差者可设在12～15ml／kg 。   
( 2 ）吸气／呼气时间  阻塞性通气障碍时吸：呼为1 : 2 或1 : 2.5 ，并配合慢频率；限制性通气障碍时吸：呼为1 : 1.5 ，并配合较快频率。应用呼吸机时一般呼吸频率为16 ～20次／分。
( 3 ）通气压力肺内轻度病变时常15～20cmH2O压力，中度病变为20～25cmH2O压力，重度病变需25～30cmH2O压力。
( 4 ）给氧浓度  低浓度氧（24 ％～28 % ）不超过40 %，适用于慢性阻塞性肺部疾病患者；中浓度氧（40 %～60 % ）适用于缺O2而CO2储留时；高浓度氧（＞60 %）适用于CO中毒、心源性休克，吸人高浓度氧不应超过1～2 天。
3．通气方式
( l ）控制呼吸, 患者的呼吸频率、通气量、气道压力完全受呼吸机控制，适用于重症呼吸衰竭患者的抢救。① 容量控制通气是最常用的呼吸方式，优点是可以保证通气量；②容量控制通气+长吸气，又称自动间歇肺泡过度充气，在容量控制的基础上，每100 次呼吸中有一次相当于2 倍潮气量的长叹气；③ 压力控制通气，优点是气道压力恒定，不易发生肺的气压伤。
( 2 ）辅助呼吸  在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由患者控制，吸气的深度由呼吸机控制，适用于轻症或重症患者的恢复期。压力支持通气，特点是病人自主呼吸触发呼吸机后，呼吸机给予病人一定的压力支持，达到提高通气量的目的。
( 3 ）呼气末正压通气（PEEP ）  呼吸机在吸气时将气体压人肺脏，在呼气时仍保持气道内正压，至呼气终末仍处于预定正压水平。一般主张终末正压在5～10cmH20 ，适用于肺顺应性差的患者，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）及肺水肿等。
( 4 ）持续气道正压通气（CPAP ）  是在患者自主呼吸的基础上，呼吸机在吸、呼两相均给予一定正压，把呼吸基线从零提高到一定的正值，使肺泡张开，用于肺顺应性下降及肺不张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。
( 5 ）间歇强制通气（IMV ）和同步间歇强制通气（SIMV ）在自主呼吸的过程中，呼吸机按照指令定时、间歇地向病人提供预定量的气体，称IMV ；如呼吸机间歇提供的气体与患者呼吸同步，即称SIMV 。呼吸机的频率一般为2～10次／分。优点是保证通气量，又有利，于呼吸肌的锻炼，作为撤离呼吸机的过渡措施。
4 ．选择适当的通气方式。
5 ．接通电源，打开呼吸机电源开关，调试呼吸机的送气是否正常，确定无漏气• 然后！将呼吸机送气管道末端与病人面罩或气管导管或金属套管紧密连接好，呼吸机的机械通气即已开始。
6 ．机械通气开始后，立即听诊双肺呼吸音。如果呼吸音双侧对称，即可将气管导管或；金属套管上的气囊充气（4～6ml ) ，使气管导管与气管壁间的空隙密闭。
7 ．在呼吸机通气期间，可根据病人自主呼吸情况选择控制呼吸或辅助呼吸。监测血气｛变化及病人的生命体征变化，要自始至终保证呼吸道通畅。
8 ．病人自主呼吸恢复，达到停机要求时，应及时停机。
二、考官提问
（一）：在临床上应用呼吸机时的适应证及禁忌症有哪些？
答：1、适应证：
（1）严重通气不足如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等；
（2）严重换气功能障碍急性呼吸窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿；
（3）呼吸功能下降胸部和心脏外科手术后，严重胸部创伤等；
（4）心肺复苏。
2．禁忌证
（1）未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿。
（2）中等量以上的咯血。
（3）重度肺囊肿或肺大疱。
（4）低血容量性休克未补充血容量之前。
（5）急性心肌梗死。
（以上均为相对禁忌证）
考官提问（二）：应用呼吸机的指征有哪些？
答：1 ．临床指征呼吸浅、慢，不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率＞35 次／分。
2 ．血气分析指征  pH < 7 . 20～7.25 ；PaCO2 > 9.33～10.7kpa（70 ～80mmHg) ；PaCO2在吸入FiO20.40，30 分后仍＜6.67kPa ( 50mmHg ）。


急救止血术
一、请演示急救止血术的操作：
（一）准备工作
1 ．急救句、纱布垫、纱布、三角巾、四头带或绷带。
2 ．橡皮管、弹性橡皮带、空气止血带、休克裤等。
3 ．气囊导尿管、三腔二囊管、注射器。
4 ．生理盐水及必要的止血药，如凝血酶、去甲肾上腺素、75 ％酒精、3 ％双氧水等。（二）操作方法
1 ．手压止血法  用手指、手掌或拳头压迫出血区域近侧动脉干，暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到的动脉径路上，压向骨骼方能有效，例如，头、颈部出血，常可指压颞动脉、颌动脉、椎动脉；上肢出血，常可指压锁骨下动脉、肱动脉、肘动脉、尺、桡动脉；下肢出血，常可指压股动脉、腘动脉、胫动脉。
2 ．加压包扎止血法  用厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕，略施压力，以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。四肢的小动脉或静脉出血、头皮下出血多数患者均可获得止血目的。
3 ．强屈关节止血法  前臂和小腿动脉出血不能制止时，、如无合并骨折或脱位时，立即强屈肘关节或膝关节，并用绷带固定，即可控制出血，以利迅速转送医院。
4 ．填塞止血法  广泛而深层软组织创伤，腹股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口，外加包扎固定。在作好彻底止血的准备之前，不得将填入的纱布抽出，以免发生大出血时措手不及。
5 ．止血带法止血。
二、考官提问：（一）如何应用止血带方法止血及其注意事项有哪些？
答：止血带使用方法和注意事项：
1 ．止血带绕扎部位  扎止血带的标准位置在上肢为上臂上1 / 3 ，下肢为股中、下1 / 3 交界处。目前有人主张把止血带扎在紧靠伤口近侧的健康部位，有利于最大限度地保存肢体。上臂中、下1 / 3 部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区。
2 ．上止血带的松紧要合适  压力是使用止血带的关键问题之一。止血带的松紧，应该以出血停止、远端以不能摸到脉搏为度。过松时常只压住静脉，使静脉血液回流受阻，反而加重出血。使用充气止血带，成人上肢需维持在40kPa ( 300mmHg ) ，下肢以66.7kPa （500mmHg）为宜。
3 ．持续时间  原则上应尽量缩短使用上止血带的时间，通常可允许1 小时左右，最长不宜超过3 小时。
4 ．止血带的解除  要在输液、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察下放松止血带。若止血带缠扎过久，组织已发生明显广泛坏死时，在截肢前不宜放松止血带。
5 ．止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相应部位要有衬垫，如三角巾、毛巾、衣服等均可。
6 ．要求有明显标志，说明上止血带的时间和部位。
7 ．有外伤开放伤口时则同时要处理伤口，清洗去污。
8 ．伤肢需固定。
（二）行施急救止血术时的适应证及禁忌证有哪些？
1．适应证
（1）周围血管创伤性出血。
（2）某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血。如肝破裂、食管静脉曲张破裂等。
（3）减少手术区域内的出血。
2．禁忌证
（1）需要施行断肢（指）再植者不用止血带。
（2）特殊感染截肢不用止血带，如气性坏疽截肢。
（3）凡有动脉硬化症、糖尿病、慢性肾病肾功能不全者，慎用止血带或休克裤。


氧气雾化吸入术
一、请演示氧气雾化吸入术的操作：
（一）操作准备
1 ．用物准备  雾化吸入器1 套，药液（遵医嘱），氧气装置1 套。
2 ．按医嘱抽吸药液，用5ml 蒸馏水溶解或稀释，注人雾化器。
3 ．患者取坐位或半卧位，重症者取卧位，协助患者漱口，清洁口腔。
（二）操作要点
1 ．打开氧气开关，出雾状药液是否均匀。调节流量至每分钟5～10L ，用一手压紧雾化器口，检查吸气管口喷出雾状药液是否均匀。
2 ．患者手持雾化器，把喷气管放入口中，紧闭口唇，吸气时用手指按住气口，呼气时松开，如此反复进行，直至药液喷完为止，一般需10～15min 。
3 ．治疗结束，关闭氧气，协助患者漱口，清理用物，雾化器按常规消毒处理，备用。
二、考官提问：氧气雾化吸入的目的和注意事项是什么？
答：（一）目的：利用高速氧气气流把药液吹成雾状，吸入患者呼吸道，达到治疗目的。
（二）注意事项
1 ．在氧气雾化吸人时，严禁接触烟火和易燃物品。
2 ．在操作过程中，嘱患者将喷气口放在舌根部，作深吸气吸氧后，最好再屏气1～2秒，则效果更好。
外科手术后拆线法
一、请演示外科手术后拆线法的操作：
（一）准备工作
无菌换药包，小镊子2 把，拆线剪刀及无菌敷料等。
（二）操作步骤
1 ．取下切口上的敷料，用酒精由切口向周围消毒皮肤一遍。
2 ． 用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段拉出针眼之外少许，在该处用剪刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线。
3 ．再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。
二、考官提问：外科手术后拆线的适应证及遇到哪些情况时应延迟拆线？
答：（一）外科手术后拆线的适应证：
1 ．无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部4 ～5 日拆线；下腹部、会阴部6～7 日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9 日；四肢10～12 日，近关节处可延长一些，减张缝线14 日方可拆线。
2 ．伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。
（二）遇有下列情况，应延迟拆线：
1 ．严重贫血、消瘦，轻度恶病质者。
2 ．严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者。
3 ．老年患者及婴幼儿。
4 ．咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。

四肢骨折现场急救外固定技术
四肢骨折是人们在生活中常见的损伤，为了避免骨折断端对血管、神经、肌肉及皮肤等周围组织的损伤，减轻患者的痛苦，便于搬动与转运伤员，故凡发生骨折或怀疑有骨折的伤员，均必须在现场立即采取骨折临时固定措施。
一、请演示四肢骨折现场急救外固定技术的操作：
（一）肚骨（上臂）骨折固定法
1 ．夹板固定法用两块夹板分别放在上臂内外两侧（如果只有一块夹板，则放在上臂外侧），用绷带或三角巾等将上下两端固定。肘关节屈曲90 度，前臂用小悬臂带悬吊。
2 ．无夹板固定法将三角巾折叠成10～15cm 宽的条带，其中央正对骨折处，将上臂固定在躯干上，于对侧腋下打结。屈肘90 度，再用小悬臂带将前臂悬吊于胸前。
（二）尺、挠骨（前臂）骨折固定法
1 ．夹板固定法用两块长度超过肘关节至手心的夹板分别放在前臂的内外侧（只有一块夹板，则放在前臂外侧）并在手心放好衬垫，让伤员握好，以使腕关节稍向背屈，再固定夹板上下两端。屈肘90 度，用大悬臂带悬吊，手略高于肘。
2 ．无夹板固定法采用大悬臂带、三角巾固定法。用大悬臂带将骨折的前臂悬吊于胸－前，手略高于肘。再用一条三角巾将上臂带一起固定于胸部，在健侧腋下打结。
（三）股骨（大腿）骨折固定法
1 ．央板固定法伤员仰卧，伤腿伸直。用两块夹板（内侧夹板长度为上至大腿根部，下过足跟；外侧夹板长度为上至腋窝，下过足跟）分别放在伤腿内外两侧（若只有一块夹板则放在伤腿外侧），并将健肢靠近伤肢，使双下肢并列，两足对齐。关节处及空隙部位均放置衬垫，用5～7 条三角巾或布带先将骨折部位的上下两端固定，然后分别固定腋下、腰部、膝、跺等处。足部用三角巾“8”字固定，使足部与小腿呈直角。
2 ．无夹板固定法伤员仰卧，伤腿伸直，健肢靠近伤肢，双下肢并列，两足对齐。在关节处与空隙部位之间放置衬垫，用5～7 条三角巾或布条将两腿固定在一起（先固定骨折部位的上、下两端）。足部用三角巾“8”字固定，使足部与小腿呈直角。
（四）胫排骨（小腿）骨折固定法
1 ．夹板固定法伤员仰卧，伤腿伸直。夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至跺关节及足底。并将健肢靠近伤肢，使双下肢并列，两足对齐。关节处及空隙部位均放置衬垫，用5～7 条三角巾或布带先将骨折部位的上下两端固定，然后分别固定大腿、膝、踝等处。足部用三角巾“8”字固定，使足部与小腿呈直角。
2 ．无夹板固定法伤员仰卧，伤腿伸直，健肢靠近伤肢，双下肢并列，两足对齐。在关节处与空隙部位之间放置衬垫，用5～7 条三角巾或布条将两腿固定在一起（先固定骨折部位的上、下两端）。足部用三角巾“8”字固定，使足部与小腿呈直角。
二、考官提问：骨折临时固定注意事项有哪些？
答：骨折临时固定注意事项有以下几点：
1 ．如为开放性骨折，必须先止血、再包扎、最后再进行骨折固定。
2 ．下肢或脊柱骨折，应就地固定，尽量不要移动伤员。四肢骨折固定时，应先固定骨折的近端，后固定骨折的远端。夹板必须托扶整个伤肢，骨折上下两端的关节均必须固定。绷带、三角巾切忌绑扎在骨折处。
3 ．夹板等固定材料不要与皮肤直接接触，要用棉垫、衣物等柔软物垫好，尤其是骨突部位及夹板两端。
4 ．固定四肢骨折时应露出指（趾）端，以便随时观察血液循环情况，如有苍白、发维、发冷、麻木等表现，应立服松开重新固定，以免造成肢体缺血、坏死。



外科基础操作（切开、止血、打结与缝合）
请演示外科基础操作（切开、止血、打结与缝合）：
（一）切开
1 ．较长的切口可预先用2 ％龙胆紫溶液及碘配做好标记，以求准确。切开时要固定皮肤。小切口由术者用拇指、食指在切口两侧固定。较长切口由术者和助手在切口两侧或上下固定皮肤。
2 ．做长切口时，术者及助手各用左手掌尺侧缘，隔以掩盖皮肤的干血垫，压住切口线两侧皮肤，并稍用力向两侧轻轻牵引，使皮肤平整，易于切开并能使切缘整齐。
3 ．任何皮肤切口应以下刀后一次切完为佳，如此可减少组织损伤。下刀时刀片平面应与皮肤垂直。切开皮肤后，宜另换手术刀，以免将皮肤残存的细菌带到手术野深处。
4 ．切开皮下组织、止血后，用治疗巾覆盖切口创缘四周。以避免深部组织受污染。
5 ．切开时应防止损伤深部组织器官，如切开胸膜或腹膜时，要防止器官损伤，再次手术时，胸腔或腹腔有粘连，更应注意。
（二）止血
止血是手术最基本的操作之一。完善的止血不仅可以防止失血的风险，还可以保证手术野的清晰显露，有利于手术进行，如止血不佳，血肿可妨碍切口愈合和易致感染。一般手术止血方法通常包括：
1 ．压迫止血法  即暂时用纱布、手指压迫出血处止血，清除手术野血液，看清出血点，予以处理，是常用的初步止血措施。如机体凝血功能正常，小血管出血，经过短时间的压迫即能止血。但较大的血管出血不能单纯采用此法，应妥善地结扎或缝扎止血。
2 ．结扎止血法  为临床最常用、最可靠的基本止血法。在解剖剥离时，明确血管位置时，妥善的方法是用止血钳夹住血管两端于中间切断，然后结扎血管断端。对于已切断的小血管，可用止血钳夹住，再结扎止血。应注意准确和避免钳夹过多组织，否则可影响止血效果和组织愈合。结扎止血法通常包括单纯结扎和贯穿结扎（缝扎）。贯穿结扎的优点是缝线不易脱落，适用于较大血管或重要部位的止血。
3 ．电凝止血法  通常用于浅表较广泛的出血点。该方法的优点是止血迅速，可缩短手术时间，且不留缝线于组织内，其缺点是止血的效果不完全可靠，凝固的组织易坏死脱落，导致再次出血；对较大血管出血效果不满意。
4 ．局部药物止血  主要用于创面渗血时，可采用如明胶海绵、纤维蛋白胶、止血纱布等，此类制剂能促进血液凝固和粘附创面，具有一定的促凝和封闭小血管的作用。
5 ．激光、超声刀止血激光、超声刀等能促进血液凝固和血管封闭而起止血作用。
6 ．其他如骨科手术时，对骨髓出血可采用骨蜡止血，脑外手术时可采用银夹止血等。
（三）结扎
正确的打结是结扎止血和组织缝合的重要环节。方结为最基本的线结，最为常用。若两手用力不均匀，只拉紧一线端，则易造成滑结，易滑脱，应注意避免。对于重要组织和大血管的结扎如精索的结扎，可在方结的基础上再加一结，使方结更加牢靠。结扎张力较大的组织时，可采用外科结。线头较短、深部狭小术野的结扎，以及某些精细手术如眼科手术等，常采用器械打结法。无论采用何种打结法，拉紧缝线时一定要两手用力均等，平着压向被结扎的组织，不可向上提起，以免结扣松弛或滑脱。
（四）缝合
1 ．单纯间断缝合仅为缝线穿过两侧边缘后即行结扎，可用于皮肤、肌肉、筋膜等。应用广泛，操作简易。
2 ．“8”字缝合多用于膜、肌腱等缝合，可支持较大的张力。
3 ．单纯连续缝合为伤口之一端缝合一针后打结，剪去短线头，保留带针线头，继续按单纯缝合法缝至末端。此法优点为操作简单与快速，缺点是缝线之间任何一处断裂或松弛时，整条缝线即松弛。多用于腹膜和胃肠的缝合。
4 ．单纯连续交锁（锁边）缝合在单纯连续缝合的基础上，把缝针以抽出线的圈内抽出即成。优点是缝得较紧，止血较好，缺点同单纯连续缝合法。用于切缘渗血较多的胃肠道缝合。
5 ．外翻缝合法用于被缝合的边缘要求内面保持光滑时，如腹膜的关闭、血管的吻合等，也应用于松弛皮肤的缝合（如阴囊皮肤）。外翻缝合可分为间断和连续两种，可有水平褥式、垂直褥式、连续水平褥式之分。
6 ．内翻缝合法用于被缝合的两边缘要求外面光滑，组织内翻，如胃肠道吻合。分为间断和连续两种，荷包缝合也属特殊的内翻缝合。
切口选择
应根据病变部位和手术方式设计切口。理想的切口应符合下述要求：
1 ．切口接近病变部位、同时便于显露病变部位，最好能直达手术区，必要时易于延长手术切口。
2 ．损伤组织要少，尽量避开重要的神经、血管，以免影响功能，并利于组织的愈合。3 ．适应局部解剖和生理特点，皮肤切口一般最好按皮纹的方向和切口部位运动的方向。
切口愈合要牢固，愈合期内不易裂开，愈合后切口瘢痕影响小，不易形成切口疝。
4 ．关节部位选择切口时，应充分考虑术后关节的功能。切口应避免超越关节，以免术后瘢痕挛缩影响关节功能或造成局部疼痛。通常可选择“Z”形、“S”形或横切口。
5 ．切口需要足够的长度，不应认为切口越短手术者技术越高超。
6 ．切口最好避开负重部位，如手的掌面、足底和肩部，以免负重时引起瘢痕疼痛。

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第三站   心电图判读

一、预激综合征（A型）（W—P—W综合征，图3—1—1）
典型预激表现为：窦性心搏的PR 间期短于0 . 12s；某些导联的QRS 波群超过0 . 12s; QRS 波群起始部分粗钝称delta 波，终末部分正常；ST-T 呈继发性改变。根据心前区导联QRS 波群的形态，将预激综合症分为两型，A 型QRS 主波均向上，预激发生在左室或右室后底部；B 型在V1 导联QRS 波群主波向下，V5 、V6 导联向上，预激发生在右室前侧壁。
图3—1—1  预激综合征（A型）（W—P—W综合征）
临床资料：女，25岁。临床诊断：预激综合征（A型）（W—P—W综合征）。
心电图分析：①窦性心律；②P-R间期缩短，为0.10s；③QRS波群增宽，为0.12s；④QRS波群起始部可见delta波；⑤V1、I、avL QRS波群主波和delta波均向上。
心电图诊断：①窦性心律；②预激综合征A型。
二、室性心动过速
单形性室性心动过速（图3 一1 一2 ) ：① 频率100～300 次／分；② 无P 波，如能查出P 波，则P 波与QRS 波群无固定关系，P 波频率小于心室率。③ QRS 宽大畸形有切迹，可出现心室夺获；单形性室速发作时，QRS 波形态单一稳定，胸前导联QRS 波呈正向或负向一致性，根据QRS 波形态分为右束支传导阻滞型VT 和左束支传导阻滞型VT ，右束支传导阻滞型VT 是指Vl 导联的QRS 波群呈rsR，、qR、RS 或RR , ; V1导联的QRS 波呈QS 、Rs 、qrS型则称为左束支传导阻滞；④ QRS 时程≥0.12s, 2／3的患者QRS波时程大于0.14s ，⑤ QRS 波群可稍不匀齐，R-R 间期极度不匀齐时，注意与房颤伴室内差异性传导、束支传导阻滞、预激综合征鉴别。
阵发性室性心动过速（图3 一1 一3 ) ：① 发作前常有室性期前收缩；② 3个或3个连续而迅速的搏动，其QRS 宽大畸形有切迹，QRS 时程≥0 . 12s，③ 频率100～200 次／分；无P 波，且QRS 波群可稍不匀齐，如能查出P 波，则P 波与QRS 波群无固定关系，P 波频率小于心室率。④ R－R 间期极度不匀齐时，注意与房颤伴室内差异性传导、束支传导阻滞、预激综合征鉴别。
图 3－1－2 单形性室性心动过速
临床资料：男性， 76 岁，临床诊断：冠心病  急性心肌梗塞慢性肾功能不全
心电图分析： ① 连续 3个以上宽大畸形的 QRS波， QRS波前无 P 波，V1的 R-S间距（指从 R 波的起点至S波的谷底之间的距离）大于 l00ms , vl-v6 QRS 波正向一致性；
② QRS波时程大于0.12s； ③ QRS波稍不匀齐．频率 168 次／分。
图 3－1－3 阵发性室性心动过速
临床资料：男性，15 岁，因“阵发性心慌 1 天”入院。临床诊断：阵发性室性心动过速。心电图分析：① 发作前有室性期前收缩；② 连续 3个以上宽大畸形的 QRS 波， QRS 波形态与室早形态一致；③ QRS 波时程大于 0.12s， QRS 波前无 P 波；④ QRS 波匀齐，频率150 次／分。
三、心室颤动（图3—1—4）
心室颤动常见于缺血性心脏病、抗心律失常药物、严重缺氧、预激综合征合并房颤、电击伤以及原发性心电紊乱等，为致命性心律失常。心电图表现为 QRS-T 波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率约 200～500 次／分。
图 3－1－4心室颤动
临床资料：患者，男， 76 岁，急性心梗，意识丧失 1 分钟。
心电图分析：波形、振幅与频率各异的不规则波动，无明确 Q 波及 T 波，频率约 300 -400 次／分。心电图诊断：心室颤动。
四、心房扑动（图3—1—5）
1 ．各导联 P 波消失，代之以大小形态相同、节律规则、快速的连续锯齿样扑动波（ F 波），频率为 250～350 脚分， F 波在 V1、II、III、 aVF 导联中明显可见， F 波之间密切衔接，没有等电位，少数 F 波其大小、形态及间隔相互之间略有差异，称之为“不纯性心房扑动”。
2 ．QRS波群呈室上性，但偶尔亦可见室内差异性传导，合并预激综合症或束支传导阻滞时，QRS 波群增宽并畸形。
3 ． F－R 间期常相等，或略有不等。
4 ．未经治疗的心房扑动通常呈 2 : 1 传导，也可呈 3 : 1、4 : 1 或不同比例的房室传导，使心室率不规则。
图 3－l－5心房扑动
临床资料： 73 岁，女性，临床诊断：冠心病持续性房颇，已使用倍他洛克等药物控制心室率。心电图分析：各导联 P 波消失，代之以大小形态相似的锯齿样 F 波，频率约为 240次，下传比例为 4 : 1 ；QRS 波群呈室上性，心室率约58 次／分； I、aVL 可见 ST-T 改变。心电图诊断：心房扑动。
五、左右束支传导阻滞
1 ．完全性左束支传导阻滞（图3 一1 一6) : ( l ) QRs 时限≥0 .12s; ( 2 ) QRs 波群形态：Vl 导联常呈rS 型，r 波极小而S 波粗宽，偶呈QS 型；V5 、V6 和I 、aVL 导联呈增宽而有切迹的R 波，一般无Q 波或S波；( 3 ) ST -T 波段与QRS 主波方向相反；( 4 ) QRS 心电轴可轻度左偏，但一般不超过－30o。
图3 一1 一6 完全性左束支传导阻滞
临床病例：男，43 岁，临床诊断：心律失常，完全性左束支传导阻滞。
心电图分析：窦性心律，QRS 时限＞0.12s；Vl 导联呈QS 型；V5、V6 和I 、avL 导联R 波增宽；ST-T 波段与QRS 主波方向相反；QRS 心电轴左偏
心电图诊断：( l ）窦性心律；( 2 ）完全性左束支传导阻滞（C LBBB ）。

2 ．完全性右束支传导阻滞（图3 一1 一7 ) ：右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞较多见。右束支阻滞可发生于各种器质性心脏病，也可见于健康人。右束支阻滞时，心室除极仍始于室间隔中部，自左向右除极，接着通过蒲肯野纤维正常快速激动左室，最后通过缓慢的心室肌传导激动右室。因此QRS 波群前半部接近正常，主要表现在后半部QRS 时间延迟、形态发生改变。心电图表现：( 1 ) QRS 时限≥0 . 12s ; ( 2 ) QRS 波群形态：V1导联常呈rSR’波型，R’波宽大而有切迹，偶呈有切迹的宽大R 波；V5 、V6 、I 、aVL 导联常有终末宽而粗钝的S 波，aVR 导联常有终末粗钝的r 波或r ’波；( 3 ) ST 一T 波段在Vl 、V2 导联与QRS 主波方向相反；( 4 ) QRS 心电轴可右偏，一般＜+ 110o 。
3 ．左前分支阻滞（图3 一1 一8）左前分支细长，支配左室左前上方，易发生传导阻滞，左前分支阻滞时，主要变化在前额面，其初始向量朝向右下方，在0 . 03s之内经左下转
图3－l－7 完全性右束支传导阻滞
临床资料：男性，55 岁。临床诊断：心律失常，完全性右束支传导阻滞。
心电图分析：窦性心律，QRS 时限＞0 . 12s ; Vl -V3 导联QRS 波群呈M 型波；V4 -V6、I、II、AVL S波粗钝；aVR  r波粗钝；V1、V2 导联ST-T 与主波方向相反；QRS 电轴右偏（98o）。
心电图诊断：( l ）窦性心律；( 2 ）完全性右束支传导阻滞（CRBBB ）。
图3 一1 一8 左前分支阻滞
临床资料：患者，男，76 岁，常规体检发现心电图异常。
心电图分析：( l ）窦性心律；( 2 ）心电轴左偏，-50 o；( 3 ) III、aVF 导联呈rS型，III导联S 波大于II导联S 波；aVL 导联QRS 波呈qR 型，aVL 导联R 波大于I 导联R 波；( 4 ) QRS 0 . 10s 。
心电图诊断：左前分支阻滞。

向左上，使此后的主向量位于左上方。心电图特点：( 1 ）心电轴左偏，达一30o～90o , 超过一45o者诊断价值更大；( 2 ) III、aVF 导联呈rS型，111 导联S波大于II导联S波；。aVL 导联QRS 波呈qR 型，aVL 导联R 波大于I 导联R 波；( 3 ) QRS 时限轻度延长，但＜0 . 12s 。
4 ．左后分支传导阻滞（图3－1－9) : ( l ）额面平均QRS 电轴右偏达＋900 －＋1200 ; ( 2 ) I 、aVL 导联QRS 波呈rs 型，III 、aVF 导联呈qR 型，且q 波时限＜0 . 025s ; III导联R 波大于II导联R 波；( 3 ) QRS 时限＜0 . 12s。确立诊断前应首先排除常见引起电轴右偏的其他原因：如右室肥厚、肺气肿、侧壁心肌梗死与正常变异等。

图3－1－9左后分支传导阻滞
临床资料：患者，男，60 岁，冠心病：心电图分析：记录于左回旋支PTCA 时，I、aVL 导联P 波倒置，II、III、aVF、V2－V6 导联P 波直立，心率112 次／分，为房性心动过速；P－R 间期0 . 125 , QRS 电轴+120o, l 、aVL 导联QRS波呈rS 型，III、aVF 导联呈qR型，且q 波时限＜0 . 025s；III导联R 波大于II导联R 波，为左后分支阻滞
心电图诊断：( 1 ）窦性心律；( 2 ）房性心动过速；( 3 ）左后分支阻滞：( 4 ）心肌缺血型T 波改变。

第三站  X线片判读

十一、泌尿系结石
泌尿系统结石可发生于尿路的任何部位，以肾盂肾盏及膀胱多见，输尿管结石多被认为是上尿路结石下行的。尿路结石主要有草酸钙结石，磷灰石结石，尿酸结石等，与胆系结石相比，80％以上的结石含有钙的成分，X 线检查易于发现。
病因：机体代谢异常（甲状旁腺功能亢进，维生素D 中毒等）；尿路梗阻、尿路感染等局部因素。
（一）肾结石
肾结石在尿路结石中最为常见，多单侧发生，双侧发生者约为5 ％～10％。较小的肾结石位于肾盏穹窿部，大的结石几乎充满整个肾盂，称为铸形结石或鹿角状（stag horn ) 结石。
KUB 表现为肾盂内致密结节影（图3 一2 一27 ）。
                       图3 一2 一27  肾结石
（二）输尿管结石
输尿管结石常为数mm 大小，长圆形，长轴与输尿管的纵轴平行，多停留在输尿管三个生理性狭窄部位。结石嵌顿于输尿管内，可引起受累输尿管壁的擦伤，肿胀，近侧输尿管肾盂的积水。应注意，输尿管重复畸形、马蹄肾输尿管引流不畅等易发生输尿管结石。KUB 表现为长圆形或米粒状致密影位于腰大肌影内或盆腔输尿管走行部位（图3 一2 一28 ）。
（三）膀胱结石
较少见，多继发于尿路感染，膀胱憩室及不同原因的尿储留等，也可为原发性结石，常见于营养不良的小儿及老年男性。结石刺激膀胱，可引起膀胱粘膜的炎症，溃疡等改变。X线表现为耻骨联合上方的高密度影，多卵圆形，也可为梨形或不规则形，大可至数厘米（图3 一2 一29 ）。
图3 一2 一28 输尿管结石              图3 一2 一29 膀胱结石

第一站  病例分析（有关CT读片部分）

一、原发性肺癌
（一）中央型肺癌的CT 表现
1 ．早期中央型肺癌支气管管腔或管壁的异常。
2 ．阻塞性改变阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺膨胀不全或不张等，不具有特
征性（图3 一4 一4 ）。
3 ．肺门肿块肿瘤向管壁外生长，与转移的肺门淋巴结均可在肺门区形成肿块。
4 ．支气管管腔内肿块、管壁增厚、壁外肿块、管腔狭窄或闭塞。
5 ．纵隔淋巴结转移与纵隔结构浸润：纵隔淋巴结大于15mm 常提示转移。纵隔结构浸润的胸部CT 显示为肿瘤与纵隔间脂肪间隙消失、肿瘤与纵隔结构分界不清。
图3 一4 一4 中心型肺癌
A .CT 肺窗； B.增强CT ，示左肺门肿块，左舌叶支气管闭塞，左舌叶阻塞性不张。
（二）周围型肺癌的影像表现
多表现为肺内结节或肿块，部分结节呈磨玻璃样不透光区，、少数表现为浸润阴影或条索状阴影。常合并肺门、纵隔淋巴结肿大。肺内结节、肿块可具有以下征象（图3 一4 一5 ) ：
1 ．形态类原形或不规则形。
2 ．边缘呈细小深分叶、浓密的细短毛刺。
图3 一4 一5 周围型肺癌
A.CT 肺窗；B.CT 纵隔窗，示左肺结节，形态不规则，边缘有细小深分叶，可见胸膜凹陷征。
3 ．月晕征结节周围环以磨玻璃样影。病理为出血性肺梗死、肿瘤细胞浸润。
4 ．支气管充气征。
5 ．癌性空洞可见壁结节。
6 ．钙化1 ％～14 ％的肺结节出现。
7 ．血管集束征。
8 ．病灶的胸壁侧小片状浸润。
9 ．胸膜凹陷征腺癌和细支气管肺泡癌多见。
10 ．CT 及MRI 增强后肺结节呈轻、中度均匀或不均匀强化（增强后密度比平扫时增加15～20Hu ) ，部分结节呈内缘不规则的环状强化。
二、肝硬化
肝硬化的CT表现与临床症状和肝功能异常可以不一致，可先于临床症状，或在临床症状之后出现异常的CT征象（图3—4—7）。
1 ．早期肝硬化  肝脏体积正常或增大。
2 ．中晚期
（1）肝缘轮廓呈结节状凹凸不平；肝脏缩小，肝叶比例失调，通常是肝右叶萎缩，左叶和尾状叶增生肥大；肝门和肝裂增宽。
（2）脾脏增大，至少超过5个肋单元。
( 3 ）静脉曲张常见于肝门、胃周和食管下段，呈簇状或条索状软组织密度影，重者累及腹膜后的静脉血管。
( 4 ）常伴有不同程度脂肪变性，导致全肝或局部密度下降；可伴有腹水，显示肝外围一圈低密度影。
3 ．如怀疑合并肝癌时需进行增强扫描。
( l ）肝硬化再生结节在CT 平扫中不易与肝癌鉴别，需作动态增强扫描：肝硬化再生结节的强化程度与正常肝实质一致，而肝癌则在动脉期显示明显快速强化，门静脉期，其强化程度低于正常肝实质。
( 2 ）门静脉血栓  显示门静脉内有充盈缺损。
图3 一4 一7   肝硬化
CT 平扫，示肝脏形态异常，肝叶比例失调，肝门及汇管区增宽，脾体积增大

三、肝囊肿（图3—4—8）
1 ．平扫单个或多个、圆形或椭圆形、密度均匀、边缘光整低密度区，CT 值接近水，0～15Hu 。但囊肿合并感染或出血时其密度可以增高。
2 ．增强扫描囊肿本身不强化，显示更清楚。
四、肝癌（图3—4—10）
1 ．平扫
( l ）肿瘤大多呈不均匀低密度影，癌灶内合并坏死、囊变、陈旧出血则密度更低，新鲜出血密度增高。大多数肿瘤边界不清，少数有边缘清楚的包膜。
( 2 ）肿瘤可造成局部膨隆，肝叶增大，肝内管道和肝门推移。
( 3 ）侵犯、压迫胆管系统造成阻塞性黄疽，CT 上显示为肝内条状及小圆形低密度影。
图3 一4 一8    肝囊肿
A . CT 平扫，示肝内多发大小不等、边缘清晰锐利的圆形或椭圆形低密度病变；B . 增强扫描，示病变无强化。
( 4 ）淋巴结肿大，部分融合成团。
( 5 ）多数患者可见肝硬化、脾大和腹水，少数有门脉高压和侧支循环形成。
2 ．增强扫描
( l ）典型的肝癌主要由肝动脉供血占75％以上，门静脉占25％左右。肿瘤强化呈“快进快出”，坏死和囊变区始终为低密度。
( 2 ）肝癌常侵犯门脉时，可见血管内充盈缺损；出现动静脉瘘痰时动脉期静脉早显。
图3 一4 一9   肝细胞肝癌
A . CT 平扫，示肝右叶稍低密度影，边缘不清；B ．动态增强扫描于动脉期，示病灶内异常增粗的肝动脉，病灶强化明显；C ．门静脉期，示病灶仍明显强化，但强化程度较动脉期降低，门静脉右干及其分支、左干近段增粗，呈充盈缺损，系门静脉癌栓形成所致。
五、急性胆囊炎
1 ．平扫：胆囊增大，囊壁增厚（超过3mm），胆囊周围水肿，可合并胆囊结石。
2 ．增强扫描：增厚的胆囊壁均匀强化，囊腔和结石无强化。

六、胆囊结石
根据结石的化学成分不同，CT 平扫可表现为：由高密度结石；② 等密度结石；③ 低密度结石；④ 环状结石。等密度结石平扫不易发现，采用胆影葡胺增强扫描可协助诊断，表现为胆囊内充盈缺损。增强扫描结石不强化（图3 一4 一10）。
      
图3 一4 一10 胆囊结石伴急性胆囊炎
轴位平扫CT ，示胆囊颈部见圆形高密度结石影．胆囊壁均匀增厚，边缘稍模糊。

1 ．急性水肿型胰腺炎：平扫表现为胰腺体积弥漫性或局限性明显增大；胰腺密度减低，形态不规则，边缘模糊；肾前筋膜及肾周筋膜增厚。增强扫描可见胰腺轻度强化，胰腺周围水肿显示更清楚（图3 一4 一11）。
2 ．急性出血坏死型胰腺炎：除胰腺增大更明显之外，胰腺内由于出血，可出现不均匀性密度增高，CT值一般大于60Hu。 增强扫描见坏死的胰腺组织不强化，仍呈低密度影。另外，还可出现胰周积液和腹水。
3 ．急性胰腺炎常并发假性囊肿和脓肿。
七、腹部外伤
（一）肝外伤
1 ．肝内或包膜下血肿：肝内血肿在早期呈略高密度，周围环以略低密度带。包膜下血肿在早期呈半月形或梭形高密度影位于包膜下。随时间延长，血肿变为等密度或低密度影。
   
图3 一4 一11 急性水肿型胰腺炎
轴位增强CT，示胰腺肿大，边缘模糊，肾前筋膜增厚、积液。

伴活动性动脉出血时，增强扫描可见造影剂外溢。
2 ．肝裂伤：肝实质内线条状或不规则形低密度区。
3 ．肝挫伤：低于肝实质密度的边界不清的病灶，无强化。出现肝门周围淋巴水肿时，呈肝门血管周围的环状低密度区。出现梗死时，呈肝实质内不规则或楔形低密度区，不强化。
（二）脾外伤
初次CT 扫描阴性者，应密切观察，定期复查，以免遗漏迟发性脾出血。
1 ．脾包膜下血肿：脾外围半月形或双凸状高密度影，随时间延长，变为等密度或低密度影。
2 ．脾挫裂伤：脾实质内线条状或不规则形低密度区。
3 ．脾撕裂伤：实质分离，分离处呈低密度，这种分离可局限在脾实质内，也可延伸至脾边缘。
4 ．脾实质内新鲜血肿：脾实质内圆形或不规则形的稍高密度或等密度影。
5 ．脾破裂伴活动性动脉出血：增强扫描可见造影剂外溢。
6 ．血管栓塞脾脏梗死：脾实质内尖端指向脾门的三角形低密度区，增强后梗死灶不强化。
（三）肾外伤
1 ．肾包膜下血肿：紧贴肾表面半月形高密度影，外周环以肾脂肪囊。随时间延长，变为等密度或低密度影。
2 ．肾周血肿：肾周围高密度区，位于肾前间隙或肾后间隙，常伴有包膜下血肿。
3 ．肾挫伤及肾内血肿：平扫呈肾实质内局限性高密度区，增强后血肿密度低于强化的肾实质，无肾破裂征象。
4 ．全肾撕裂伤：局部肾损伤并延及肾盏肾孟，造成尿血外溢。肾实质分离，分离处呈
低密度。
八、肾结石（图3—4—13）
1 ．尿路结石密度高于l00Hu 。CT 平扫可很好显示结石的形态，对肾盏小结石更为敏感。
2 ．肾盂输尿管结合部或肾大盏体部的结石，可继发结石近侧的肾盂或肾盏积水。
3 ．积水严重时影响到肾功能，增强CT 显示患侧肾皮质增强后的密度低于对侧。
            
图3—4—13 肾盂结石—鹿角结石
CT 平扫示左侧肾盂内的致密结石几乎完全充填了左侧肾盂肾盏。
九、肾囊肿（图3—4—14）
1 ．平扫：圆琢近圆形，边绪光整锐利，均匀的水样密度肿块，CT 值10Hu 左右，囊壁不易显示。囊内出血或囊液蛋白成分高时，囊肿密度较高，称为高密度肾囊肿。肿块位于肾实质内，凸出肾外的部分常显示“无壁”。相邻肾实质不同程度受压移位。囊壁有钙化时，CT 可见弧线形致密的囊壁。
2 ．增强扫描，肿块不增强；延时扫描对比剂不进入囊内。
图3 : 4 一14 单纯性肾囊肿
A . CT 平扫；B . CT 增强扫描皮质期，示左肾上极类圆形囊性占位，“无壁”，无增强。
十、肾癌（图3—4—15）
1 ．肾实质内类圆形肿块，边界清楚。肿瘤较小时，肾轮廓正常。肾癌较大时，肾轮廓局限增大，表面凹凸不平。肿块呈不均匀的略低、等或略高密度。肿瘤内出现坏死、液化，则肿块密度不均，内可见不规则低密度区；肿瘤有较新的出血时，则肿块内可见斑片状高密度。在增强扫描动脉期，富血管的肿块多不均匀明显强化，强化程度与相邻肾皮质相近。在延时期，肿块密度比正常肾实质略低。肿瘤内低密度的坏死、液化区无增强。
2 ．肾静脉、下腔静脉受累  瘤栓表现为静脉增宽，增强后血管腔内可见不增强的软组
图3 一4 一15  肾癌
A . CT 平扫；B ．增强CT 扫描皮质期，示左肾上极巨大软组织密度肿块（箭号），分叶状，密度不均，呈不均高增强，不增强的部分代表肿瘤内的坏死。

织密度肿块，下腔静脉内瘤栓可向上延伸至右心房。下腔静脉完全梗阻，可见肝脏增大、腹腔积液及腰静脉曲张等侧支循环。
3 ．肾窦受压、变形、中断、移位。
4 ．周围侵犯肾周脂肪间隙模糊、消失，肾筋膜增厚。
5 ．淋巴结转移肿大与远处转移。

十一、脑梗死（图3—4—16）
在急、亚急性期，CT 可出现动脉高密度征、局部脑肿胀征和脑实质密度减低征。在慢性期，呈低密度，与脑脊液密度近似。脑梗死开始时占位效应不明显，4～7 天达高峰，以后逐渐消退。直到亚急性期才出现强化，典型者为梗死区脑回状强化。
图3 一4 一16 急性期脑梗死
A ．平扫CT 示双侧小脑半球不均匀低密度区，四脑室受压；B ．半月后复查CT 示双侧小脑病变明显吸收。
十二、脑出血（图3—4—17）
（一）急性期（包括出血即刻，超急性期）
1 ．典型表现：脑内圆形、类圆形、线形或不规则形的高密度灶，CT 值在50～80Hu 之间。血肿可破入脑室或蛛网膜下腔，破入脑室可形成脑室铸型。灶周水肿轻，血肿大者可有占位效应。急性期一般不需增强，即使行增强检查，病灶亦无强化。
2 ．不典型表现：血肿呈等密度，见于患者有凝血异常、血小板功能不全、血红蛋白下降、过多的纤溶反应、溶血反应、血块不收缩、出血素质等；血块中出现液平，主要见于凝血机能异常；血肿密度普遍降低，并见液平，见于溶栓治疗病人中；灶周水肿极明显，可见于脑梗死后的出血患者中。
（二）亚急性期血肿 血肿密度逐渐降低，呈等密度。可出现下列征象：
1 ．溶冰征象：血肿周边吸收，中心仍为高密度区。
2 ．占位效应、灶周水肿由明显而逐步减轻。
3 ．部分患者出现脑积水。
4 ．增强扫描，病灶呈现环形或梭形强化，如中央部分出血未吸收时，可呈“靶征”
图3 一4 一17 急性、亚急性期脑出血
A ．急性期脑出血：右基底节区类圆形高密度灶，灶周可见低密度水肿带；B ．亚急性期脑出血：血肿密度逐渐降低，呈溶冰征象。

（三）慢性期出血病灶呈圆形、类圆形或裂隙状低密度。

十四、颅脑外伤
（一）急性硬膜下血肿
颅骨内板下新月形高、混杂或等密度区，范围较广，可超越颅缝，内侧可见低密度水肿带，中线相应移位。常合并脑挫裂伤。
（二）急性硬膜外血肿
颅骨内板下双凸透镜状高密度区，边缘光滑锐利，范围局限，一般不跨越颅缝，占位效应轻微。常合并颅骨骨折。
第一站 病例分（有关检验指标部分）


一、凝血功能检查
（一）凝血时间（ CT )
■参考值普通试管法 6～12min ，硅管法 15～32min。
■临床意义
1 . CT 延长  见于VIII、 IX 、 XI 明显减少，严重的凝血酶原、因子 V 、因子 X 和纤维蛋白原缺乏症，重症肝病，新生儿出血症，口服抗凝剂，应用肝素，纤维蛋白溶解活性亢进，血循环中有抗凝物质等。
2 . CT 缩短  见于血液高凝状态，血栓性疾病，抽血不顺利合血液中混有大量组织液时。
（二）血装凝血酶原时间（ PT )
■参考值
PT正常为 11～13s ，患者测定值超过对照值 3s 以上为异常。
■临床意义
1 ．PT延长见于先天性凝血因子 II、 V 、VII、 X 及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素 K 缺乏、严重的肝脏疾病，纤溶亢进， DIC ，口服抗凝剂，血循环中有抗凝物质等。
2 ．PT 缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病。
3 ．口服抗凝剂的监测。
（三）活化部分凝血活酶时间（ APTT )
■参考值
32～43s ，较正常对照值 10s 以上为异常。
■临床意义同 CT ，但较普通试管法 CT 为敏感，是目前推荐应用的内源性凝血系统的筛选试验，又是监测肝素治疗的首选指标。
（四）血浆纤维蛋白原（ FG )
■参考值 2～4g／L 。
■临床意义
1 ．增高  见于急性心肌梗死，糖尿病，妊娠高血压综合征，急性肾炎，多发性骨髓瘤，休克，急性感染，大手术后，恶性肿瘤等。
2 ．减低  见于DIC消耗性低凝期及纤溶，原发性纤溶症，重症肝炎，肝硬化等。


二、心肌酶测定
（一）肌酸激酶
■参考值
① 酶偶联法（37 ℃ ）：男性38～174U / L ，女性26～140U / L 。② 酶偶联法（30 ℃ ）：男性15～105U / L ，女性10～80U / L 。③ 肌酸显色法：男性15～163U / L ，女性3～1350U / L 。④ 连续监测法：男性37～174u / L ，女性26～140U／L。
■临床意义
1 ．增高  见于急性心肌梗死（AMI ) ，心肌炎和肌肉疾病，溶栓治疗，手术等。
2 ．减低  长期卧床、甲状腺功能亢进症、激素治疗等。
（二）肌酸激酶同工酶
■参考值
CK -MM : 94 ％～96 % ; CK -MB : < 5 % ; CK -BB ：极少或无。
■临床意义
1 . CK-MB 增高见于AMI ，其他心肌损伤，肌肉疾病及手术。
2 . CK -MM 增高见于AMI ，骨骼肌疾病、肌萎缩、手术、创伤等。
3 . CK -BB 增高见于神经系统疾病，肿瘤等。
（三）乳酸脱氢酶
■参考值
① 连续检测法：104 ～245 U / L 。② 速率法：95 ～200U/ L 。
■临床意义
心脏疾病、肝脏疾病、恶性肿瘤、贫血、肺梗死、休克等常见增高。
（四）乳酸脱氢酶同工酶
■参考值
LD 1 : ( 32 . 7 土4 . 60 ) ％。LD2: ( 45 . 10 土3 . 53 ) ％。LD3 : ( 18 . 50 士2 . 96 ) ％。
LD4 : ( 2 . 90 土0 . 89 ) ％。LD5 : ( 0 . 85 土0 . 55 ) ％。LD1/ LD2 : < 0 . 7 。
■临床意义
1 ．AMI  AMI 发病后12 到24 小时有50％的病人，48 小时有80％的病人LDI 、LD ：明显增高，且LD ，增高更明显，LDI / LDZ > 1 . 0 。
2 ．肝脏疾病  肝脏实质性损伤，如病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌时，LD5升高，且LD5 大于LD4，而胆管梗阻但未累及肝细胞时，LD4> LD5。恶性肿瘤肝转移时LD4、LD5均增高。
3 ．肿瘤  大多数恶性肿瘤病人以LD5、LD4、LD3 增高为主，且其阳性率LD5＞LD4＞LD3。生殖细胞恶性肿瘤和肾脏肿瘤则以LD1、LD2增高为主。白血病患者以LD3、LD4增高为主。
4 ．其他骨骼肌疾病血清LD5＞LD4；肌萎缩早期LD5升高，晚期LD1 、LD2也可增高；肺部疾病LD3 可增高；恶性贫血LD 极度增高，且LD1> LD2。
三、肿瘤标志物
（一）甲种胎儿球蛋白（AFP）
■参考值
RIA 或ELISA 法为低于25ug∕L。
■临床意义
1 ．原发性肝细胞肝癌患者血清AFP 增高，诊断阈值为超过300 ug∕L，增高率约为75 % ～80 % ；约有10 ％的原发性肝癌患者其AFP即为阴性。
2 ．生殖腺胚胎癌（皋丸癌、卵巢癌、畸胎瘤等）、胃癌或胰腺癌时，血中AFP 含量也可升高。
3 ．病毒性肝炎、肝硬化时AFP ，也有不同程度的升高（20～200 ug∕L）。
4 ． 妊娠3～4 个月，孕妇AFP 开始升高，7～8 个月达高峰，以后下降，但多低于300 ug∕L。
（二）癌胚抗原（CEA )
■参考值
RIA 和ELISA法为低于15ug∕L。
■临床意义
1 ．CEA 明显增高见于90％的胰腺癌、74％的结肠癌、60％的乳腺癌患者，常60ug∕L 超过。
2 ．动态观察一般病情好转时，CEA 浓度下降，病情加重时可升高。
3 ．结肠炎、胰腺炎、肝脏疾病、肺气肿及支气管哮喘等也常见CEA 轻度升高。
（三）雌激素受体（ER ）与孕激素受体（PR )
■参考值
多采用单克隆抗体组织化学染色定性测定，若从细胞或组织匀浆进行测定，则定量参考阈值ER 为20pmol／ml时，PR 为50pmol／ml。
■临床意义
ER 、PR 在大量激素的作用下，可影响妇科肿瘤的发生和发展。ER 阳性率在卵巢恶性肿瘤中明显高于正常卵巢组织及良性肿瘤，而PR 则相反。不同分化的恶性肿瘤，其ER , PR 的阳性率也不同。卵巢恶性肿瘤随着分化程度的降低，PR 阳性率也随之降低；同样，子宫内膜癌和宫颈癌ER 、PR 阳性率在高分化肿瘤中阳性率明显较高。
（四）糖链杭原19－9 ( CA19－9 )
■参考值
固相放射免疫分析（IRMA ）法和EUSA 法：健康人血清CA19－9值为3 . 7 万U / L 。
■临床意义
1 ．胰腺癌、肝胆和胃肠道疾病时血中CA19－9的水平可明显升高。
2 ．连续检测对病情进展、手术疗效、预后估计及复发诊断有重要价值。
3 ．急性胰腺炎、胆汁淤积型胆管炎、胆石症、急性肝火、肝硬化等，CA19－9也可出现不同程度的升高。
4 ．若结合CEA 检测，对胃癌诊断符合率可达85 ％。
（五）癌抗原125 ( CA125 )
■参考值
< 3.5 万U / L。
■临床意义
1 ．卵巢癌患者血清CA125 水平明显升高。
2 ．宫颈癌、乳腺癌、胰腺癌、胆管癌、肝癌、胃癌、结肠癌、肺癌等也有一定的阳性反应。
3 ．3 ％～6 ％的良性卵巢瘤、子宫肌瘤患者血清CA125 有时也会明显升高，但多数不超过10 万U / L 。
4 ．肝硬化失代偿期血清CA125 明显升高。

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