临床经验之谈！(参与即有奖励)

xsj123

在处理鼻出血时，首先要冷静，尽量使用局麻药（只有这样才能从容处理），在吸引器及肾上腺素棉片的帮助下使用鼻内窥镜寻找出血点，

一般来说，确定出血部位不是太难的事。对于有些动脉性出血，会出现突然出血，突然停止的情况，此类出血部位，

多表现为一处火柴头大小的粘膜隆起或是损伤，因此那怕是极小的粘膜损伤部位也应注意，必要时可用肾上腺素棉片轻触。

jimingch

大家在内窥镜下手术的时候一般都会出现镜头血染的情况，很多时间都花在这上面了，有做的熟练的可能血染的几率比较小，但是新手都会不适应要防止镜头血染，有什么好办法吗？以前做鼻内镜常用局麻，所以要防雾，那时就要用一碗热水放在旁边。。。。。。现在多采用全麻，但镜头防血染也确实是一个问题。要解决这个问题，我想要一劳永逸的办法还可能没有，要光线透过血染还较困难。但我想在手术中怎样尽量减少镜头的血染，还是很有讲究的。这要在手术中仔细分析血染的原因：镜头和血。如果血不碰到镜头或镜头不碰到血，那就不可能产生血染，那么术中我们就要尽量不让镜头和血相接触。为避免镜头和血的接触，1、在手术中要尽量减少非术区粘膜的损伤，特别是鼻腔前段粘膜，尤其是鼻中隔前段粘膜的损伤，这在鼻中隔偏曲的病人尤为重要。2、鼻腔前段，包括鼻前庭，常常因为手术操作而造成血染，鼻内镜在这里通过时也较易发生血染，因此手术中要经常对此路段进行清理，发现有血迹及时用生理盐水棉片将其擦去。3、手术剪鼻毛非常重要，我们有的医生不知道是什么原因，常常对术前的小细节不以为然，认为剪鼻毛对手术影响不大，可有可无。其实剪鼻毛不仅出于局部卫生的要求，与术中镜头血染的关系颇大。而且鼻毛不仅要剪，还要剪得到位！这样对减少血染是很有帮助的。4、镜子在往后深入时，术腔的血不断地往上涌，这时除了充分地棉片先止血外，还可以用较细的吸引器置入下鼻道至后鼻孔，让血向后流，经吸引器吸出，但这时要注意出血量。5、还有一点我暂且称之为分部手术，就是在开前筛时，先用棉片将其后方的出血处进行压迫，在开后筛时在其前方将出血区进行压迫。以减少出血，这样镜头血染的机会也会减少。。。。。总之一句话，要在手术中去体会，去想办法，怎样避免镜头和血接触，就怎样去做。譬如宽大的术腔，肯定可以减少血染，所以当有鼻中隔偏曲致鼻腔一侧狭窄时，可根据病情先作适当的矫正，也是必须的。
当然，当镜头血染之后，用水冲、有水洗或用布擦也都是好办法。

黄海波

我的亲身经历，一位老年患者，静脉曲张合并冠心病，术后早期应用了活血化瘀药物如丹参注射液，术后五天切口及沿大隐静脉走形区域不同程度的出现了淤血肿胀，使病程延长得不偿失。

hhchenzl1

感谢苗圃给我们提供一个交流的平台
从中得到了不少启发，非常谢谢

hhchenzl1

看病容易认症难，只要诊断正确，治疗起来就没有大问题
我觉得做个好医生首先要有医德，还有一点千万不到给病人保证
保证能治疗好某病是医生的大忌，即使有100%把握，也不能给患者或家属100%的承诺
这是一种自我保护

白武士

新手上路，是出来吸取经验的Ks8K

zhdj

3# 2008sy


我觉得你说的虽然有一定道理，但是不一点切实际。因为临床上有的鼻出血来的时候很急，而且你也看不到出血点，简单的像用局麻药，肾上腺素什么的根本止住血，总不能等血出完了你在查，时间上也不允许，而且患者及家属也不同意。另外一点，如果基层医院没有内窥镜等设备怎么办？
所以说先止血才是硬道理，就算没完全止住也比不止强！！

小鹤

嗅神经母细胞瘤
嗅神经母细胞瘤是一种少见的原发于鼻腔上部或筛板嗅感觉上皮的恶性肿瘤，肿瘤起源于鼻腔的嗅粘膜的神经上皮细胞,多位于鼻腔顶部，富含血管，因此，大多数病人会出现鼻塞及鼻出血症状。临床上，原发部位多位于鼻腔上部及筛窦，偶尔可见鼻咽部，病灶向周围呈膨胀性和浸润性生长，易通过蝶窦、上颌窦口或直接破坏窦壁向窦腔侵犯，表现为蝶窦、上颌窦壁的局限性缺损，单侧或双侧窦腔内见软组织密度肿块充填。除鼻窦外，眼眶是最常见的受侵部位，可表现为单侧或双侧眼眶内 侧壁骨质破坏、侵犯内直肌、视神经及眼球，球后及球旁软组织肿胀及眼球突出等。肿瘤通常破坏鼻中隔上部，可侵及双侧筛窦、蝶窦并 常破 坏前颅底及眼眶，这提示病变来源于靠中线的鼻腔顶部，这也是嗅神经母细胞瘤不同于其他 肿瘤的特征表现之一。由于嗅神经母细胞瘤生长缓慢，常引起鼻旁窦的阻塞性炎性改变，因此，单纯的CT平扫不易区分窦腔内是肿瘤侵犯还是炎性积液，注射造影剂后因该肿瘤强化明显，而且，密度也不均匀。尽管国内外文献报告，瘤体内存在着钙化，这一特征可作为与其他鼻腔或副鼻窦肿瘤的鉴别点之一。另外，嗅神经母细胞瘤需与筛窦癌、恶性黑色素瘤、青年型纤维血管瘤及嗅沟脑膜瘤等进行鉴别。筛窦癌血供相对较差，呈轻度强化，且多无嗅觉功能改变，侵犯眼眶的程度较本病明显。黑色素细胞瘤由于有比较典型体征，临床多可鉴别；青年型纤维血管瘤多见于青年男性，好发于翼腭窝、颞下窝、鼻咽以及上颌窦等部位，瘤体呈暗红色，多无嗅觉障碍，侵袭性也不 如嗅神经母细胞瘤明显，强化非常明显；嗅沟脑膜瘤以中年女性多见，肿瘤圆形或卵圆形，中心位于前颅窝底，以广基与前颅底相连，边界清晰，注射造影剂后呈均匀明显强化，邻近骨质常有反应性增生。总之，对病变起源于靠中线的鼻腔上部，并破坏鼻中隔上部，侵 犯筛窦、蝶窦以及眼眶等邻近结构，且骨质呈侵蚀性及(或)膨胀性破坏者，平扫为中等较 均匀密度，与肌肉密度接近，注射造影剂后强化明显，多数强化不均匀，应首先考虑为嗅神 经母细胞瘤。冠状位CT扫描可较清晰地显示筛板、蝶窦、眼眶骨质破坏及肿瘤侵犯颅内的范围，而横断位则显示了上颌窦内壁骨质 破坏及肿瘤侵犯范围，对确定治疗方案有重要的参考价值，为手术方案的制定和放疗设野等提供客观的依据。
   手里有个嗅母术后放疗后复发的患者，明天要再次手术。此次ct显示，右侧上颌窦，双侧蝶窦及右侧鼻腔都有肿物生长，环枢椎旁口咽粘膜隆起，ct示有肿物生长，，但是教授说明天做双侧的柯卢氏，蝶窦探查，环枢椎旁的肿物暂不手术。本人不太明白，作此次手术的意义。查到零星资料，供大家分享。

小鹤

魏格纳氏肉芽肿--坏死性肉芽肿 诊断标准
     美国风湿病学院1990年制定的WG诊断标准:①鼻或口腔炎症:痛性或无痛性溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物;②胸部X线:结节、固定浸润病灶或空洞;③尿沉渣异常:镜下血尿(红细胞>5个/高倍视野)或出现红细胞管型;④病理性肉芽肿性炎性改变:动脉壁或动脉周围，或血管外区域有中性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎性改变。符台以上2条或2条以上时诊断为WG
     目前WG广泛采用的诊断标准是1990年美国风湿病学会(ACR)分类标准，该标准虽然简单，但诊断的敏感性和特异性分别为88.2%和92.0%，敏感性较差，主要是因为该诊断标准中只包括了鼻、口腔、肺、肾4部分症状，而wG可以累及全身各个器官，并且该诊断标准没有把系统性血管炎的标志性抗体c一ANCA作为诊断标准之一。

小鹤

魏格纳氏肉芽肿--坏死性肉芽肿 诊断标准
日本1998年制定的wG诊断标准
1:症状
(l)E:鼻脓鼻涕、鼻屺和鞍鼻，眼眼痛、视力损害、眼球突出，耳耳痛、中耳炎。喉咽部溃疡、声音嘶哑、喉梗阻。
(2)L:咳嗽、气短、血痰。
(3)K:血尿、蛋白尿、急性进行性肾功能衰竭、水肿、高血压。
(4)其他血管炎的表现
全身症状:发热>38度，持续时间大于2周，体重下降、6个月内大于6kg。
其他症状:紫瘫、多关节炎/多关节痛、巩膜外层炎、多发性单神经炎、缺血性心脏病、胃肠道出血、胸膜炎。
2:病理
(l)受累部位有坏死性肉芽肿性血管炎、多核巨细胞浸润。
(2)坏死性新月体性肾小球肾炎，没有免疫复合物沉积。
(3)小动脉、毛细胞血管、小静脉的坏死性肉芽肿性血管炎。
3:实验室检查
(1)e一ANCA阳性。
4:诊断
(l)确定诊断:满足症状中的3条或以上，满足症状中的2条以上和病理中的1条，满足症状中的1条或以上和病理中的1条和c一AN以阳性。
(2)可能诊断:满足症状中的2条或以上，满足症状中的1条和病理中的1条，满足症状中的1条和c一ANCA阳性。临床上常被延误诊断，为了能早期诊断，对可疑为WG患者，应该查ANCA，行鼻窦、胸部等影像学检查，对受累部位进行活检。