临床经验之谈！(参与即有奖励)

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这是耳鼻咽喉科讨论版的临床经验谈，怎么来了这么多的说难听点是乱七八糟的、长篇大论的东西啊。不知道这个版主是干什么地啊？？？
我要呼叫版主，尽量把版内的内容精简的专业性强点啊！！·

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巴彬斯基反射的体征

    巴彬斯基征是人类下肢屈曲反射的一种性质上 的畸变，它的发生与上运动神经元(皮层脊髓)系统 的功能和结构障碍密切有关。
    屈曲反射显然是目的论的一种固定反应。当人 踏上尖钉或蛙趾浸入酸中或龙虾脚被礁石压住时，肢体将协调地从伤害性刺激处缩回。谢灵顿学派的 主要成就是分析了哺乳类动物的屈曲反射。后肢屈曲包括足、踝、膝和髋关节的协调运动，使脚离开刺激而屈向躯干。必须注意，此反应中使踝和足趾背屈的肌肉，在解剖学上称为伸肌，如伸趾长肌。相反，由屈趾长肌引起的足趾向蹠面屈曲则是伸直支持反射的一部分，以维持直立姿势。
  在正常的神智清醒、肌肉松弛的受试者，用一适度的伤害性刺激极易引起屈曲反射，常用一头部较尖的物体沿足的外侧蹠面(经典的巴彬斯基部位)划向远端，或沿足的外侧划向第五足趾(chaddock部位)。此反射是通过无髓鞘和细而有髓鞘的两种痛觉纤维引起的多突触反射。正常的阈值反应是短趾屈肌收缩，或许其目的是有利于脚避开伤害性刺激。 最初，尤其是胫前肌和伸踇长肌联合收缩使足在踝部背屈；在强烈反应时，则出现膝和髋部的屈肌收缩。

   正常的协同作用包括所有的足趾向蹠面屈曲， 主要是由于屈趾短肌的活动；尽管此时伸趾长肌也收缩，其主要作用是使足在踝关节处背屈。在正常受试者，伸踇长肌即大踇趾的背曲肌不参与反应。由于主要的活动肌肉皆为解剖学上的屈肌，故这种全部足趾向下的正常反应型式，在临床术语中被称为屈肌反应。
    当S-1节段以上的上运动神经元通路在功能或结构上受损时，反射亢进。这由下列现象可资证明：(1)刺激阈值减小；(2)兴奋的解剖灶可扩布到S-1节段以外的范围；(3)任何刺激强度均可引起较强的、范围较广泛的运动反应。
    这种有实用意义的独特的病理反应特征是传出信号过度兴奋的结果；伸踇长肌和在解剖学上与其相邻的肌肉以及在功能上与其同类的踝部背屈肌、胫前肌和伸趾长肌均被募集到收缩之中。结果在蹠关节处踇趾背屈(伸直）。肌电图和阻断神经的研究证明，这是一种机械竞争：踇趾屈蹠短肌的向下力量被伸踇长肌的反向力所克服。就蹠反射而言，这种大踇趾背屈是上运动神经元损害的唯一佐证。
    Kugelberg等根据电刺激传到整个臀部和下肢许多区域的实验，提出了一个概念，认为正常人屈曲和伸直的两种反应型式是完全独立的。不过他们认为“病理反射……并非新反射……它们是由于正常反射机制中的伸屈成分的协调整合遭到破坏所致。节段上调节的紊乱损害了反射机制对感觉刺激的强度，模式和部位的识别能力”。
    巴彬斯基征是否是在神经系统发育过程中被解放出来的,还有争议。用“拇指甲给予一个适度的伤害性压力”，Hogan和Milliken发现93%的正常新生儿有双侧屈曲反应。而Ross等用一特别强的伤害性刺激，发现在新生儿中，71%有双侧伸肌反射，21.5%有单侧伸肌反射。由此可见，大多数正常新生儿均有巴彬斯基征。虽然还没有该反射成熟过程的详细的定量研究，但一般经验表明，大多数正常儿童在1岁以前就已有屈肌反射了。
    总之，巴彬斯基征与正常痛觉的多突触反射并无区别。更确切地说，它是一种活动过度的屈曲反射，在反射中由于扩散作用而涉及到伸踇长肌，即在S-l脊髓神经毡中的突触过度兴奋。应注意，这个反射通称为蹠反射。大踇趾向下的正常反应称为屈蹠反射(反应)。病理性伸蹠反射表现为蹠趾关节处踇趾背屈。巴彬斯基征(反应或反射)的名称与伸蹠反射（反应)是同义词。巴彬斯基反射—词不应用来表示蹠反射或刺激部位，没有巴彬斯基阴性这回事。

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前庭神经传导通路
前庭神经首先进入桥脑延髓，大部分神经纤维终止于前庭神经核区，小部分入小脑。当一侧前庭神经损害时，引起两侧传入不平衡，在大脑皮层产生眩晕感觉。由前庭神经核发出的第2级神经元有下列通路：
1.经内侧纵束到脊髓，所有前庭脊髓纤维与前角相连，因此来自内耳前庭的冲动可引起颈、躯干及四肢肌肉的反射性反应，受损出现平衡障碍、共济失调、头重脚轻、姿态感觉性眩晕
2.经内侧纵束到达同侧和对侧的眼动神经诸核，因此头位改变可引起两侧眼球的反射，这与维持眼肌张力的平衡密切相关，受损出现眼震。当眼动神经受损时，双侧前庭功能不平衡以至产生眩晕
3.由前庭神经内核发出的纤维通过网状结构与植物神经相连，例如：迷走神经背核，泌涎核等．故可引起面色苍白、出汗、恶心、呕吐等植物神经症状。这些组成了眩晕综合征
4.前庭神经下核大部分纤维经绳状体上行到达小脑。大脑皮层的前庭中枢在颞上回后上部、颞顶交界区和岛叶上部。中枢受损可引起眩晕性癫痫

小脑的通路
大脑皮层通过额桥束、颞桥束以及取道脑桥臂的脑桥小脑束支配对侧小脑。从脊髓输入的本体感觉分别经脊髓小脑后束、绳状体及脊髓小脑前、结合臂终止于小脑蚓部，因而小脑得以调节骨骼肌的张力和协同功能。前庭觉经前庭神经直接输入，经前庭核、前庭小脑束输入至小脑的绒球小结叶及双侧顶核。小脑输出的冲动由齿状核发出，终止于对侧红核，再由红核脊髓束交叉至本侧的脊髓前角细胞，故小脑半球与身体是同侧关系

中枢性前庭系统性眩晕
由前庭神经的颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层的前庭代表区病变引起
①脑干病变如血管性疾病（椎-基底动脉供血不足、延髓外侧综合征、锁骨下动脉盗血、椎-基底动脉性偏头痛）、脑干肿瘤、脑干炎症、多发性硬化、延髓空洞、第四脑室占位、流行性眩晕、扁平颅底及小脑扁桃体下疝
②小脑疾病如小脑蚓部肿瘤、脓肿、出血、梗塞
③大脑疾病：颞叶肿瘤、脑血管病、颞叶癫痫、脑部炎症

我认为所谓大脑，小脑受损的症状和体征应该是上述相应疾病的症状和体征，具体可以查阅相应内容．
四个前庭神经核发出的二级纤维其联系十分广泛，主要投射到小脑和脑神经和脊神经的运动核，但具体径路至今无肯定的结论
１前庭神经核只有很少一部分上抵丘脑
２前庭神经核与大脑之间存在联系，皮质的前庭代表区确切位置不明，在刺激人的听区前方颞上回２２区时病人有眩晕等平衡障碍的感受

眩晕病的诊断与研究进展
首都医科大学附属北京同仁医院北京市耳鼻咽喉科研究所 刘博

课前问答
　　 请问晕车是眩晕病吗？
　　 是 　　 否

　　 眩晕实际上是一种主观感觉到而并不存在的运动错觉（指自身或外景的运动），是人体对空间关系的定向或平衡感觉出现障碍。这种眩晕称为真性眩晕（或称为前庭性眩晕），是由于前庭神经系统病变引起。如果只是感觉头重脚轻、头昏眼花，不出现眼球震颤，则称为假性眩晕（头昏）。这种眩晕多因脑部功能改变而影响平衡意识所致，常与心血管系统疾病有关。

一、前庭系统解剖与生理
　　 1、前庭系统周围部分：包括前庭器官与前庭神经。
　　 前庭器官由三个半规管（外半规管、上半规管和后半规管）和前庭组成。半规管与前庭连接处的一端膨大形成壶腹，内有壶腹嵴，其上有顶端长有纤毛的前庭毛细胞。前庭内部的椭圆囊和球囊上有与壶腹嵴相似的囊斑结构，称为椭圆囊斑和球囊斑，其上覆盖一层胶质膜，膜上嵌有耳石也称为位觉砂。壶腹嵴与耳石是构成人体主要的外周平衡感受器。前庭神经的末梢来自前庭神经节所发出的周围支。
　　 2、前庭系统中枢部分：包括前庭神经核、前庭的皮质下中枢、前庭在大脑皮质的代表区，以及前庭神经核与脊髓、眼肌运动核、小脑、网状结构等紧密联系的传导束。前庭核分为前庭上核、前庭下核、前庭内侧核和前庭外侧核等四个核团，与其它神经核团在中枢发生广泛联系，形成特定的神经反射通路，见图。
　　 3、前庭神经反射

前庭动眼反射：前庭神经核团发出的上行纤维经内侧纵束分别与同侧和对侧的Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经核团产生联系，因此前庭感觉可立即产生反射性的眼球活动。
前庭脊髓反射：前庭脊髓束纤维分别由前庭外侧核、前庭下核和前庭内核发出的纤维构成，到达同侧或对侧的脊髓前角细胞，对躯体肌肉进行调节。
前庭小脑通路：前庭下核发出与小脑蚓部联系的纤维，可感受体位变动时的前庭冲动。同时小脑蚓部和顶核也发出纤维至前庭神经核，调节前庭功能。
前庭植物神经通路：前庭核团与迷走神经建立有广泛的神经联系。前庭神经核与脊髓、眼肌运动核、小脑和大脑的联系中，也有侧支与网状结构联系。
前庭大脑通路：联系不清。一般认为前庭神经纤维与听神经纤维伴行，在丘脑换元后发出纤维至大脑皮层的前庭功能代表区，但此区的确切位置仍有争论。
　　 由于核团在中枢的广泛联系，当前庭感受器受到病理或人为刺激时，都会通过中枢间的广泛作用而引起：眩晕、眼球震颤、倾倒以及植物神经性反应等症状。

图前庭核团与其它中枢核团联系示意图

　　 4、前庭的血管与淋巴系统
　　 1）前庭淋巴：内耳又称迷路，外有骨迷路，内有膜迷路，膜迷路内含有内淋巴，膜迷路和骨迷路之间充满外淋巴。内淋巴液来自血管纹、椭圆囊、圆囊及半规管上皮细胞的分泌，其功能是当头部活动时流动，刺激感觉细胞调节躯体平衡。
　　 2）内听动脉：为供应内耳的终末动脉。80%从小脑前下动脉发出，也有少部分来自基底动脉。主要供应球囊、椭圆囊、半规管和Corti器。

二、眩晕的产生机制
　　 正常的机体平衡有赖于平衡三联——视觉、本体觉及前庭系统的协同作用来完成，其中前庭系统对维持平衡的作用最为重要。对传入的不平衡冲动，机体通常会采取反射性的适应性姿势调整来完成，但通常不会意识到这些调节的存在。
　　 视觉、运动觉和本体感觉等刺激分别通过不同的感受器传入中枢，反射性地调节机体对各种姿势的平衡和各种加速度的反应，使机体在运动中与外界环境保持协调与平衡。虽然在正常情况下前庭器官协调机体平衡的活动很少为人们所感觉，然而当前庭系统受到较大刺激或出现病理损害时，前庭感觉的刺激与来自肌肉、关节的本体觉、视觉感受器对空间定向的冲动不一致时，就会产生眩晕。
　　 由于前庭核与动眼神经核之间有密切联系，因此当前庭器官受到病理刺激时常会出现眼球震颤，这种眼震的特点是快慢相交替出现。而且由于前庭核与脊髓前角细胞相连，所以，前庭病损时还可出现机体倾倒及指物偏向等体征。而且由于前庭核与脑干网状结构的迷走神经核等联系，在出现损害时往往还伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗，甚至血压、呼吸、脉博生命指征等的改变。

三、眩晕疾病的病因与分类
　　 一）引起眩晕的疾病可见于多个系统，常见以下几种。

耳科疾病：从外耳至内耳的疾病均可引起眩晕。
神经科的疾病：脑血管病、小脑疾病、眩晕性癫痫、植物神经功能紊乱等。
内科疾病：血液病、心血管疾病、代谢病、内分泌病、胶元病等。
外科疾病：颈椎病、颈肌病等。
儿科疾病：寄生虫病、贫血、感染、遗传因素等。
妇科的疾病：妊娠眩晕等。
　　 二）眩晕的分类
　　 眩晕的分类方法很多，临床常用的分类方法多是根据发生眩晕的部位和病因进行分类。可将眩晕分为前庭系统性眩晕与非前庭系统性眩晕两大类。前庭性眩晕又可分为周围性眩晕（由于前庭周围部的病变引起）和中枢性眩晕（由于前庭中枢部病变引起）。非前庭性眩晕包括眼性眩晕、神经性眩晕以及其他性眩晕。
　　 1、前庭性眩晕
　　 1）外周性疾病：外耳及中耳病变，如外耳道耵聍、急慢性中耳炎等；内耳病变，如Meniere病、迷路炎、药物中毒、晕动病、内耳外伤等；神经源性疾病，如听神经瘤、脑桥小脑角肿瘤、前庭神经元炎及脑膜炎等。
　　 2）中枢性疾病：脑干疾病，如脑血管疾病、脑干肿瘤、多发性硬化、延髓空洞症、第四脑室肿瘤及小脑扁桃体下疝等；小脑疾病包括小脑蚓部肿瘤、小脑脓肿、出血等；大脑疾病包括颞叶肿瘤和癫痫、脑血管病变、脑部感染等。
　　 2、非前庭系统性眩晕常见于：

眼性眩晕：如眼肌麻痹、屈光不正、注视飞快行车、先天性视力障碍等。
全身疾病以及心血管疾病：如高血压病、心力衰竭、脑动脉硬化等。
头部外伤。
颈椎病及颈肌病。
神经官能症。
四、眩晕诊断要点
　　 1、病史调查：在诊断眩晕疾病时，对病史的调查非常重要，应掌握的重点包括以下几方面：

诱因：应该了解眩晕发作时的体位及与头位的关系。
相关病史：是否用过损害前庭神经的药物，有无外伤、中耳感染史以及神经系统疾病病史。
发作特点：有无外周物体旋转及眼球震颤等真性眩晕的特点。这些感觉在睁眼时多表现为外景的运动，闭眼时表现为自身的运动。
症状持续时间：持续时间短者多为前庭性病变；症状持续数月以上者，多是非前庭性眩晕。眩晕性癫痫呈发作性特点应予以注意。
发作程度：剧烈眩晕多见于前庭外周性病变；较轻者可见于前庭中枢性。
发作时有无伴随症状：如应该询问是否同时出现耳鸣、听力减退等耳蜗症状，或是否伴随有中枢神经症状及其它颅神经症状以及全身症状等。
　　 2、相关检查：
　　 1）常规检查：

眼球震颤：观察眼震是自发性或诱发性的，眼震方向、性质及持续时间。伴有眼震者多考虑前庭、迷路、小脑部位的病变。
指物偏向及平衡功能检查：出现共济失调多为小脑、脑干的病变。
耳科检查：主要检查外耳道、鼓膜，观察是否有耵聍、感染等。
内科检查：全身检查中特别注意血压、心脏等情况。
听力检测：包括纯音测听、耳蜗电图、听觉脑干诱发电位以及甘油试验。
前庭功能试验：包括视动性试验、视跟踪试验、位置试验、变温试验等。
影像学检查：根据病情选择，包括颈椎片、颞骨CT、核磁检查、造影等。
其它检查：脑电图、腰椎穿刺脑脊液检查、经颅多谱勒血管检查。必要时可进行有关血色素、血糖、内分泌及血脂和肾功能等项检查。
五、常见的几种眩晕疾病
　　 1）Meniere病
　　 典型症状是具有发作性眩晕、耳鸣、耳聋和耳堵塞感。常常伴有恶心、呕吐，是眩晕疾病中最常见的病因之一，男女均可发病，青壮年多见。病理特征为内淋巴囊积水，也有研究认为本病可能与免疫反应有关。眩晕可发生于任何时间，可出现向一侧倾跌现象。急性发作期可出现旋转或水平性眼震，持续时间多不超过数小时，发作频度不定。随着病程的延长，眩晕发作程度逐渐减轻，而耳聋加重。耳聋一般为单侧性，前庭功能减弱或消失，耳蜗电图有助于本病诊断。
　　 2）良性阵发性位置性眩晕
　　 这是一种非常常见的疾病，好发于30—60岁。其特征是当处于某种头位或某一特定体位时突然发生旋转性眩晕，伴有短时水平或旋转性眼震，无听力及前庭功能障碍。通常认为是由于耳石沉积于后半规管壶腹嵴，当头位活动时刺激壶腹嵴而发病；但也有观点认为发病与前庭动脉供血不足有关。
　　 3）前庭神经炎与前庭神经元炎
　　 临床特征表现为急性起病的发作性眩晕而听力正常，多伴有恶心，呕吐。主要见于青年人，常有病毒性上呼吸道感染史。前庭功能检查表现为为一侧前庭神经受损，可出现向对侧的眼震。严重症状在数日内可完全消失，但后续轻度症状可持续数周，最终听力不受影响且前庭功能恢复。
　　 4）药物中毒性眩晕
　　 药物中毒性眩晕表现为平衡失调，步态蹒跚，眼震少见但前庭功能检查多显示异常。眩晕可持续数周至数月不等，停药后可持续数年，前庭功能恢复更为缓慢。急性药物中毒多在用药后发生眩晕、恶心、呕吐等症状。慢性中毒则因个体敏感性不同而异，老年患者和肾功能低下者更易发生。多种药物可引起内耳及听神经损害，以链霉素最为严重，其次为新霉素、卡那霉素、庆大霉素等。水杨酸盐引起的前庭症状较轻而耳蜗损害较重，且于停药后消失。
　　 5）迷路炎
　　 如果中耳炎患者出现阵发性眩晕并伴恶心、呕吐时，提示迷路炎存在的可能。病情严重者可出现剧烈的眩晕、听力丧失、平衡失调等，迷路炎是中耳炎常见的并发症。可因炎症直接破坏迷路骨壁引起，也可经血行或淋巴扩散所致。耳科检查以及瘘管试验均有助于本病的诊断，并可与Meniere病鉴别。
　　 6）大前庭导水管综合征
　　 前庭导水管在发育期较粗大，至孕5-8周逐渐变窄。正常前庭导水管管径等于或略小于后半规管。前庭导水管外口直径应小于1.5mm。
　　 临床表现以突然听力下降、听力波动为表现，初期治疗会有所恢复，多次发病则耳聋逐渐加重，难以复原。颞骨螺旋CT可显示扩大的前庭导水管，其结果为临床诊断提供可靠的诊断依据。
　　 7）晕动病
　　 表现为眩晕、恶心、呕吐，伴有无力、出冷汗、面色苍白等全身症状。与坐车、船、飞机有关，可能的原因是内耳迷路受机械刺激，引起前庭功能紊乱所致。睡眠不足、情绪不佳及异常气味刺激可为诱因。体质虚弱者更易患病。
　　 8）听神经瘤
　　 眩晕症状多不明显，最常见的症状多是高频耳鸣，日久后出现眩晕，前庭功能减弱并有听力下降，后期可出现其他颅神经症状，甚至头痛、共济失调等表现。影像学检查可确诊。
　　 9）椎－基底动脉供血不足
　　 眩晕为旋转性、摆动感，有站立不稳的感觉，可伴脑干受损的其他症状，如复视、共济失调及麻木等；可有倾倒发作不伴意识丧失。当头部后仰或转动时可诱发或加剧眩晕者应考虑椎动脉受压导致缺血造成的颈性眩晕。
　　 10）颈性眩晕
　　 眩晕症状多在头部突然转动或处于特定头位时发生，发生时间数秒至数分钟不等。有时发生旋转性眩晕，可伴恶心、呕吐。诊断时依据有头位性或变位性眩晕，影像学检查颈部有病变可助诊断。
　　 发病原因通常与头部旋转或过伸时引起椎动脉受压，致前庭神经核区供血不足；或颈部病变使颈部及椎动脉周围的交感神经受到刺激，影响到前庭神经核区及前庭终器而发生；或两种因素同时存在导致眩晕。
　　 11）脑干肿瘤
　　 眩晕可呈持续性，可因头部转动而加重；早期可出现颅神经麻痹、交叉性瘫痪、共济失调。根据进行性发展及影像学检查可以确诊。
　　 12）眩晕性癫痫
　　 临床可见严重的眩晕感，伴有恶心、眼震，可见一侧耳鸣及对侧感觉异常。眩晕可为发作先兆，随后出现癫痫的其他症状，或出现全身大发作。少数病人以眩晕为唯一表现，需与其他眩晕发作鉴别，脑电图检查可确诊。
　　 13）神经功能紊乱
　　 常见的功能性眩晕。年轻女性多见。突然发病，剧烈眩晕、呕吐、面色苍白，常持续数小时至数日，部分患者素有神经官能症的其他有关症状。本病发作时无耳鸣及眼球震颤，部发患者可由于过劳或精神因素诱发。
　　 14）头部外伤性眩晕
　　 眩晕是头部外伤的常见症状，由于损害前庭系统的不同部位而出现不同形式和不同程度的眩晕，伴发症状也不同。如迷路损伤可迅速出现旋转性眩晕、恶心、呕吐、耳聋，以后由于代偿作用可恢复。脑震荡后综合征通常表现非真性眩晕，可长时间存在，但有波动性。

六、治疗

预防和治疗某些常见疾病是控制眩晕发作的第一目标。
发作时常用药物
扩张血管药，如敏使朗、血栓通等。
钙离子通道阻滞剂，如尼莫通、西比灵、脑益嗪。
改善微循环药，如低分子右旋糖酐、银杏叶制剂、已酮可可碱等。
抗组织胺药，如敏可静、倍他啶等。
改善脑代谢药，如脑复康、脑复新、ATP、胞二磷胆碱等。
抗胆碱能药，如阿托品、654-2等。
镇静安定药，如安定、舒乐安定等。
维生素类，尤其是维生素B。
七、前庭研究进展
　　 随着对前庭系统生理病理研究的深入，检测技术的改进以及电子计算机的合理应用，前庭学的研究已走向了更高层水平。

基础研究
　　 前庭感觉细胞损伤的再生与修复是近几年来受到关注的课题之一，其中对鸟类内耳感觉细胞的再生研究较多，有学者对哺乳类毛细胞的再生机制也做了研究。结果显示损伤后的壶腹嵴感觉上皮毛细胞可以出现有丝分裂，完成修复过程。
　　 对梅尼埃病患者在内淋巴引流术中取下囊壁进行光镜和电镜观察，见上皮细胞由立方形变为扁平形，表面有很小微绒毛，上皮皱褶消失，细胞浆内细胞器明显减少，上皮下有大量胶原纤维增生，这些改变可能是造成内淋巴积水的原因。
　　 二）影像学和计算机在前庭学研究的应用
　　 结合临床采用高分辨CT技术进行薄层颞骨扫描，报道了前庭导水管外口测量参数，提高了前庭导水管病变诊断率；同时可对内听道邻近结构及内淋巴囊和后壶腹神经进行系统而详细地观察，为临床神经耳科的手术选择提供了参考。
　　 引入计算机图象分析技术后，通过采集蜗管各部的图象信息，根据比例因子和点计数值等，计算前庭膜长度和中阶面积，可客观判断积水程度，达到对迷路积水模型进行准确分析的目的，有助于对积水动物模型的客观评定。
　　 眼震电图（ENG）是前庭功能检测中不可缺少的仪器。通过引用计算机系统控制、处理眼震信号，实现了眼震信号的诱发、测试、记录及分析功能，提高了眼震电图分析计算的精确度和速度。同时，低频谐波加速度刺激在临床应用的结果表明，这种刺激能更灵敏地诱发出前庭功能异常的表现。
　　 三）有研究报告对反复发作且不能控制症状的梅尼埃病患者，可施行手术治疗，包括：内淋巴囊减压术、内淋巴囊蛛网膜下腔引流术、内淋巴囊瓣膜手术、以及不同径路的前庭神经切断术以及圆窗放置氯化钠晶体手术。
　　 四）近年精神卫生、神经科学专家和耳科专家也已注意到儿童多动症和学习障碍与小脑前庭失调可能有关，有关研究将进一步展开。
　　 五）为统一国内耳鼻咽喉科临床工作者的认识，中华医学会耳鼻咽喉科学会和中华耳鼻咽喉科杂志编委会于1997年组织全国有关专家，参考美国CHE文件，讨论制订了Meniere病和突发聋的诊断依据和疗效评价标准。
　　 展望未来，今后在眩晕疾病的诊断和治疗、前庭感觉损伤后的修复以及儿童多动症这类疾病的研究将取得更大进展

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人工耳蜗结构与工作原理
感音神经性耳聋主要指发生在内耳的病变而发生的聋，如噪声性耳聋、药物中毒性聋、突发性耳聋等，均会造成耳蜗人的毛细胞损失，而发生听神经功能的退化，如果毛细胞损失过多，患者就可能成为全聋。
经研究表明，大部分患者全聋的原因是由于毛细胞的损失，而不是听神经功能的衰退。残留听神经的存在，为电子耳蜗技术用电流直接刺激听神经奠定了基础。对全聋患者来说，由于把声音的机械振动转换成神经的电脉冲的生物机制已被破坏，恢复听力的唯一方法是直接用电脉冲刺激听神经。
电子耳蜗是个换能器，把声信号转变成电信号，将多导电极插入内耳，对不同的电极施加刺激电流，患者就能听到不同音调。
电子耳蜗的成功应用，是生理学、耳显微外科、材料学、语言学、电路技术和信号处理技术的结晶，其中信号处理技术起了极其重要的作用，它便是人工耳蜗能够模拟人耳的功能。
人工耳蜗是为全聋患者恢复听觉的唯一途径，因此，高质量的多导人工耳蜗对于残疾人的康复事业和对人类生活质量的提高有重大贡献，具有划时代的意义。

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Fleth尿管在治疗后鼻孔出血中的应用

　　鼻腔后份及后鼻孔出血往往来势凶猛。经鼻前孔及后鼻孔凡士林纱条填塞，患者痛苦大，往往不易耐受。1998年3月～1998年12月，我院采用Fleth尿管插入鼻腔，根据需要注入适量的水止血，治疗16例后鼻孔出血患者，效果满意。现报告如下。
1　资料与方法
1.1　临床资料
　　16例均为男性；年龄22～75(平均46)岁。从鼻出血到就诊时间，最短2 h，最长8 d。有高血压病史2例，患鼻咽癌1例，行上颌窦鼻腔吻合术后1例。出血到就诊时间出血总量100～800 ml，平均225 ml。均排除血液系统疾病及肝、肾疾病。部分病例曾在外院行前鼻孔填塞、明胶海绵止血及烧灼等治疗无效。体检：鼻出血多数来源于下鼻道后份、总鼻道、下鼻甲后端及后鼻孔；少数除鼻腔后份外还伴有鼻前部出血；1例是鼻咽癌引起出血。
　　实验室检查：全部病例血色素正常，5例白细胞轻度升高，1例血小板稍低，余均正常。
1.2　治疗方法
　　患者取半坐位，清除鼻内积留血块，0.1%肾上腺素加1%地卡因棉片，充分收缩麻醉鼻腔粘膜，依次检查黎氏区、嗅裂、中鼻甲后端蝶腭动脉、鼻中隔后段、下鼻甲后端、Woodruff静脉丛及鼻咽部等易出血区。备用均码的16CH30 ml Fleth尿管1根，先检查有无漏水，无漏水后即送入出血侧鼻腔，直抵后鼻孔，用5～10 ml空针乳突抵住尿管水囊注水端，根据后鼻孔的大小决定注水量的多少。观察无出血，注水停止，水囊注水端固定于前鼻孔及同侧面部。
　　前鼻孔凡士林纱条从上到下依次填塞。16例中，每例Fleth尿管注水量为3.5～11 ml，其中4例又加水2～3次，每次加1～5 ml。1例行后鼻孔填塞无效，改用Fleth尿管注水止血。Fleth尿管留置时间为2～6 d。
2　结果
　　16例经Fleth尿管注水治疗，住院4～12 d，鼻出血均停止出院，无一例出现中耳及鼻窦方面的并发症。
3　讨论
　　Jackson(1988)分析75例活动性顽固性鼻出血指出，干燥可造成粘膜脱水、纤毛功能下降、血管脆性增加，尤其是老年人、高血压、血管粥样硬化患者，血管收缩力弱，以及凝血障碍，都可造成鼻出血顽固不止。初诊检查不细心，盲目填塞未能压迫出血部位，而重新填塞，反复擦伤鼻粘膜致其严重损伤形成恶性循环。
　　后鼻孔或鼻腔后份出血及难治性鼻出血的治疗，常用后鼻孔纱球填塞。鼻腔止血气囊压迫止血及必要时手术结扎供血区血管等，但均有不足。
　　Fleth尿管管径大小不一，水囊压力大小可由注水量控制，应用于鼻咽、后鼻孔区压迫止血，对鼻腔刺激小，也利于油纱条前鼻孔填塞。其橡胶张力性、耐磨性及柔软性均优于国产鼻腔止血气囊。Fleth尿管对粘膜损伤轻，痛苦小，患者易接受。本文16例后鼻孔出血患者，经用Fleth尿管水囊压迫止血全部出血停止。表明Fleth尿管在临床有较好的应用价值。■

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This chapter describes the structure of the ear and discusses its pertinent
physiology and innervation. I have limited the coverage to what is most
important to the practitioner, while making points of clinical interest along
the way. The anatomy and physiology of the ear are quite complex for such
a small structure of the body, but reading through these pages will provide
a good background for the clinical chapters. In this and the following chap-
ters on diagnosis and treatment, we progress anatomically from the out-side inward.
The External Ear

The Auricle
The external ear consists of the outer portion, the auricle (or pinna ), and
the  external  auditory  canal,  leading  to,  but  not  including,  the  tympanic
membrane (TM). Figure 3.1 shows an auricle with its landmarks labeled.
   The  auricle  is  composed  of  skin  overlying  an  irregular  framework  of
fibroelastic  cartilage;   it “gathers”   sound   and   directs  it into  the  canal.
With the external canal, it actually acts as a resonator to slightly amplify
lower  frequency  sounds.  It  also  helps  to  localize  sounds,  especially  in
conjunction with the other ear. Innervation of the auricle occurs through
the greater and lesser auricular nerves (from cervical roots C3 and C2) posteriorly, and the auriculotemporal branch of cranial nerve V anteriorly. The
skin and vascular channels on the outer surface are somewhat adherent
and “brittle,” making the auricle susceptible to traumatic hematoma for-
mation that might lead to “cauliflower ear” if not treated. The innervation
is not particularly sensitive, especially in the lobule. To prove this, pinch
yourself anywhere on the auricle; then compare the pain with the same
insult to other body sites. This insensitivity facilitates ear piercing, but un-
fortunately masks frostbite pain.  

                             Fig. 3.1  The auricle and its landmarks:
                             1. Helix; 2. Scapha; 3. Antihelix; 4. Concha;
                             5. Crus of helix; 6. External auditory meatus;
                             7. Tragus; 8. Antitragus; 9. Lobule.
                             (Source: Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. Ear,
                             Nose, and Throat Diseases. Stuttgart: Thieme; 1994)

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根治性颈清扫术（Radical Neck Dissection）
（节录）
王晓雷  屠规益
    根治性颈清扫术又称为根治性颈淋巴结清除术、根治性颈廓清术。该术式自1906年应用于临床后，一直是治疗头颈肿瘤颈淋巴结转移癌的主要方法之一。随着对肿瘤生物学行为研究的进展，功能保留性外科手术的提倡和外科手术操作技巧的提高，改良性颈清扫、局限性颈清扫（包括侧颈清扫，肩胛舌骨肌上清扫，II、III区清扫等术式）用于头颈肿瘤颈淋巴转移的外科治疗日益增多。但是根治性颈清扫作为治疗头颈肿瘤颈淋巴转移的经典术式仍有不可替代的作用。首先， 局部淋巴结大于3 cm或多个淋巴结转移，不是改良性颈清扫和局限性颈清扫的手术适应证，根治性颈清扫才是其首选的外科治疗术式。其次，改良性颈清扫和局限性颈清扫是由根治性颈清扫的基础上发展而来的。只有能够熟练地完成根治性颈清扫的手术操作，才有可能熟练掌握改良颈清扫和局限性颈清扫的手术范围、手术操作、减少并发症和保留重要组织器官的方法。因此，根治性颈清扫的手术适应证、清扫的范围以及手术操作是极其重要的。
    一、手术适应证
    1．头颈部恶性肿瘤，原发癌瘤已被控制或可以被控制，颈部淋巴结可触及，临床诊断为转移者。
    2．颈部原发不明的转移性癌瘤，可通过手术切除者。
    3．全身一般情况尚好，可耐受手术。未发现远处转移灶。
    二、麻醉
    多采用经口或鼻腔气管插管。插管有困难可行气管切开插管麻醉。
    三、手术方法
    1．体位：仰卧、肩下垫枕、颈过伸位，头偏向健侧，充分显露患侧颈部。
    2．切口：皮肤切口种类很多,有Y形切口、H形切口、L形切口、双弧型切口、矩形切口等。切口选择的条件为：术野暴露清楚，成角少（成角位置最好避开颈鞘），血供好，切口隐蔽，可减少疤痕挛缩等。本例选择Y型切口。

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3．分离皮瓣：皮瓣分离应严格在颈阔肌和颈深筋膜浅层之间进行。用锐性或电刀分离。如层次清楚，操作正确，可很少出血。经典的根治性颈清扫应清扫颌下区、颈深上、中、下区和颈后三角区。由于喉癌、下咽癌和甲状腺癌极少出现颌下区淋巴结转移，因此，对于这些肿瘤的根治性颈清扫通常不处理颌下区。清扫的范围为：上界为下颌骨下缘，下达锁骨，后界为斜方肌前缘，前达中线。因此，颈部皮瓣翻开后，上界应暴露乳突、腮腺下极、下颌角、下颌骨下缘（在此层应保护面神经下颌缘支不受损伤），下界应暴露锁骨上缘，后界应暴露斜方肌前缘，前界到中线。皮瓣翻开固定后，浅层结构如：颈前静脉、颈外静脉、颈丛神经皮支和面神经下颌缘支等均见附于颈深筋膜浅层表面。胸锁乳突肌、颌下腺和甲状腺的轮廓都可见到。
    4．颈组织块的清除：该术式要求将整个切除范围的组织整块摘除。组织块的解离顺序不应该是一个固定的模式，主要根据手术者的习惯和肿块的位置、大小、粘连程度来决定。一般来说，应该自后外下向前内上解离比较合理。
    （1）沿锁骨上缘切开胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头以及锁骨上窝脂肪。胸锁乳突肌覆盖着颈血管鞘（颈总动脉、颈内静脉和迷走神经）的中下段，切除时不宜过深，应分层切断。达胸锁乳突肌深侧筋膜后、将肌肉轻向上牵拉，显露出一个筋膜间隙（Gruber间隙），此间隙内有颈前静脉注入颈内静脉或锁骨下静脉，应注意钳夹、剪断后结扎。
    （2）切开锁骨上三角的脂肪组织后，可见颈外静脉近心端和肩胛舌骨肌下腹。分别切断结扎。
    （3）分离锁骨上三角脂肪组织，暴露臂丛神经、颈横血管，有时可见到膈神经。臂丛神经自前斜角肌与中、后斜角肌间隙穿出，膈神经在前斜角肌表面由外上向内下方行走。它们都位于椎前筋膜深面，应注意保护、免受损伤。
    （4）在锁骨上缘0.5～1.0 cm处游离出颈内静脉近心端，切断并双重结扎。此处应注意：迷走神经与颈内静脉关系密切，先找到迷走神经；左静脉角有胸导管注入，右静脉角有右淋巴导管注入，处理此处软组织应先钳夹后切断，并予以缝扎，观察有淋巴液流出时要加缝几针，以防淋巴漏。
    （5）切断结扎颈横血管近心端。

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（6）沿斜方肌前缘切开，其深面可见副神经、颈横动脉、静脉远心端，切断结扎。向深面解离显露出斜角肌、此处为切除之底界。注意不要切开斜角肌表面的椎前筋膜（颈深筋膜深层），连同锁骨上三角内的脂肪组织一并向中线翻起。直至显露颈丛神经根，并切断结扎。
    （7）沿乳突和下颌角连线切开腮腺下极，此处可见面后静脉，切断结扎。切除腮腺下级，残端予以缝扎，以防术后腮腺漏。胸锁乳突肌上端在乳突处切断，显露二腹肌后腹。该肌为一重要的肌性标志，在其深面有颈内、外动脉、颈内静脉、舌下神经、迷走神经。颈内静脉后外侧为副神经。
    （8）向上牵开二腹肌后腹后，切断副神经。解剖并保护舌下神经，切断并双重结扎颈内静脉远心端。注意：此处有舌下神经的伴行血管，易撕裂出血。一旦出血，切忌盲目钳夹，以防损伤舌下神经。
    （9）将组织块向上翻起，锐性切开颈鞘。从上到下依次可见：颈内静脉、迷走神经、颈总动脉及其分支——颈内动脉和颈外动脉。沿颈内静脉和迷走神经之间锐性切开，切断结扎颈内静脉的各分支血管。
    （10）沿带状肌表面切开，切断肩胛舌骨肌上腹，将标本整块切下。
    5．请麻醉医师加压呼吸，观察颈内静脉夹角处有无淋巴漏。
颈清扫术创面大，组织块切下后多有不同程度的渗血，应仔细检查，严密止血。确定无出血后放置引流管，管端剪2～3个侧孔，一般置于锁骨上窝内，且与锁骨平行。
    6．覆盖皮瓣，皮瓣分颈阔肌和皮肤两层缝合。术后行加压包扎和负压引流。

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口诀”这个词在英语里是“tips”，解释为“a piece of secret information given confidentially in an attempt to be helpful”。

回头看看我们学过的医学知识，内容浩如烟海，考点各处都是。在学习的过程中，我发现有很多知识编成口诀来背会更方便、更有效。这决不是中国学生应付考试的专利，有一次听到美国的一位留学生抑扬顿挫地说出一大段我听不懂的鸟语，后来才知道那是他们的“tips”。于是我产生了一个想法，想在这里用大家的智慧编写一些医学口诀，帮助大家记忆，更有效的提高考试成绩。

如果你会一些口诀，请贴出来与大家共享，因为帮助别人就是帮助自己；如果你不会，也没关系，我们鼓励原创，你好好看几遍书，完全可以编出自己的口诀，当然别忘了贴出来哦。对于专业我们是不设限制的，基础、临床、口腔、麻醉、影像……均可。我们的口号：书本，将简单的事情变复杂了；口诀，将复杂的事情变简单了。

这里ttmm献丑，涂鸦几笔，聊作抛砖引玉之举。希望大家多多支持。