临床经验之谈！(参与即有奖励)

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急性皮肤擦挫伤创面的临床表现  由外伤所致的皮肤擦挫伤，创面已污染，是表皮开放性损伤，一般有少量渗血及渗液，基底常为暗红色，且损伤深浅交替，有少量皮下血肿出现，皮肤为完全裂开，有明显的烧灼痛，无需缝合治疗。

　　1.治疗方法

　　2  并发症的治疗  因该组患者均为外伤所致，常有危及生命的并发症出现，如骨折、脑外伤、休克等，所以急性期首先给予其妥善恰当及时的治疗，同时结合全身综合性治疗，以维持患者的生命体征，稳定病情，为创伤愈合建立基础。

　　3 急性期皮肤创面的处理  首先以不再损伤创面为原则。以1%碘伏消毒创面周围皮肤2遍，再用双氧水和生理盐水交替冲洗创面2遍，可用擦拭或用针头剔除创面异物，然后用1∶1000新洁尔灭溶液冲洗创面，以达到创面相对清洁。拭干创面后（若创面有渗血给予压迫止血）再用棉球将MEBO均匀涂抹于创面，药厚约1mm左右，每日涂药2～3次，创面暴露。

　　4 创面换药清创  一般1～3天内每日换药清创1次，即用生理盐水药棉擦拭创面，除去创面残存药物及液化物，用1%碘伏消毒创面周围皮肤，拭干创面，再将MEBO均匀涂抹于创面，每日涂抹创面2～3次，以后创面渗出物减少，隔2～3日换药一次即可，此时清创中无需清除残存药物膜［1］，只用1%碘伏消毒创面周围皮肤创面上的液化物，以保护好创面上的新生纤维膜，直至创面愈合。

　　5  皮下血肿的处理  创面皮下血肿量少时一般无需处理可自行吸收，若换药时发现有明显的局限性波动感的血肿，可在伤后2～3天，用12号大空针抽出即可。

　　6抗生素的应用  急性期给予适量抗生素3～5天，如有并发症可根据病情用药，以预防创面感染。

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急救药物较多，在临床上，常用的急救药物可归为六类：

第一类 为心肺复苏药物  包括：肾上腺素、去甲肾上腺素，多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黄制剂、硝普钠、NaHCO2、利尿剂、阿拉明、阿托品、肾上腺皮质激素等。

第二类 为脑复苏药      纳络酮

第三类 为呼吸兴奋剂    尼可刹米（可拉明）   洛贝林（山梗菜碱）

第四类 为镇痛剂        哌替定（度冷丁）、吗啡等

第五类 为镇静剂        安定

第六类 为止血剂        Vit---K3  EACA  止血芳酸、止血敏、凝血酶

.心肺复苏常用药物

（一）改善心输出量和血压的药物

肾上腺素（副肾素，副肾碱）

药理作用:作用于α\β受体。心肺复苏主要是通过对α受体的兴奋作用，使外周血管收缩，外周循环阻力增加。

使心肌收缩力加强，心率加快，心肌耗氧量增加

使皮肤、粘膜及内脏小血管收缩，但冠状血管和骨骼肌血管则扩张。

对血压的影响与剂量有关。

松弛支气管和胃肠道平滑肌的作用。

临床应用:抢救过敏性休克  多用于青霉素等引起的休克抢救

抢救心脏骤停

治疗支气管哮喘 效果迅速但不持久，必要时可重复注射。

鼻出血和齿龈出血的止血治疗 将浸有（1：20000~1：1000）溶液的纱布填塞出血处。

用法：

       皮下注射   一次0.25~1mg

       心室内注射  一次0.25~1mg

       静脉滴注  5%G.S 500~1000ml+4~8mg

注意事项:高血压、器质性心脏病、冠状动脉病变、糖尿病、甲亢、洋地黄中毒、外伤性及出血性休克等慎用。心脏性哮喘忌用。

用量过大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而导致脑溢血。

常见副作用为心悸、头痛，有时可引起心律失常，严重者可由于心室颤动而致死。

1、心肺复苏时何种给药途径为首选？有何优点？

    肘前静脉给药为首选途径

    优点：   静脉给药不必终断胸外按压

             无心肌损伤

             避免气胸等并发症

             见效快

2、心肺复时可否应用大剂量肾上腺素？有何优缺点？

   心脏复苏时，给予初始剂量肾上腺素1mg, 3~5min重复一次，若无效时，可考虑加大其用量：

       可用2~5mg静注，每 3 ~ 5 min 一次。

       可给予0.1mg / kg大剂量反复静注，每 3 ~ 5 min 重复一次。

       递增给药法   1mg、2mg、4mg、5mg  递增给药，直到恢复窦性必律。

优点：1、可使心室停跳者激发其自动收缩。2、提高动脉舒张压，有利于心肌血液灌注。3、使细微室颤变为粗大，有利于电除颤。4、加强心肌收缩力。

缺点：对自主循环复苏率有改善，但存活率无改善，且有心肌抑制、肺损伤、肾衰、高血糖症等并发症。

决定心肺脑复苏成功的一个重要因素是冠脉灌注压，即主动脉舒张压。目前国内外

公认的心肺复苏药仍首推肾上腺素。该药可用于任何原因所致的心脏骤停。曾在我国盛

行一时的三联针即“肾上腺素+ 去甲肾上腺素+异丙肾上腺素”和新三联针（肾上腺素+阿托品+利多卡因），经循证icu.cn'>医学证明在心肺复苏中无肯定的疗效，且弊大于利，现已废用。

异丙肾上腺素 ：是为β受体激动剂，引起血管舒张压下降，减少冠状动脉血流和脑血流，并可诱发低血钾和室性心律失常。临床主要用于支气管哮喘，中毒性休克及房室传导阻滞。

去甲肾上腺素：为非选择性α受体兴奋剂，引起周围血管强烈收缩，加剧心脏及各脏器缺血，尤其对肾脏有损害作用。临床上主要用于各种休克（出血性休克禁用）。



多巴胺

是去甲肾上腺素的化学前质，有兴奋α 、β受体和多巴胺受体作用；有明显的量效关系。

药理作用：能增强心肌收缩力，增加心输出量，加快心率作用较弱。

对周围血管有轻度收缩作用，升高血压，对内脏血管（肾、肠系膜、冠状A）则使之扩张，增加血流量。

使肾血流量及肾小球滤过率均增加，从而促使尿量及钠排泄量增加。

临床作用:改善末稍循环，明显增加尿量，对心率则无明显影响，为其优于其他血管收缩剂或血管扩张剂之处。

用于各种类型休克

对伴有肾功能不全、心排出量降低、周围血管阻力增高而已补充血容量的病人更有治疗意义。

用法与用量：只能静脉给药，不能与碱性液（如NaHCO2）使用一条通道。

           开始静脉滴注速度为 2 ~ 5ug / (kg.min)

           极量：20ug / (kg.min)

注意事项：

大剂量时可使呼吸加速、心律失常，停药后即迅速消失。过量可致快速型心律失常。

使用前应补充血容量及纠正酸中毒。

静滴时，应观察血压、心率、尿量和一般状况。

相关知识：

        肾上腺素能受体分为

              α—肾上腺素能受体（α1和α2）

              β—肾上腺素能受体(β1和β2)

α1受体位于突触后，在血管平滑肌上，兴奋时使血管收缩，

α2受体位于突触前，在交感神经轴突上，兴奋时能抑制神经细胞释放额外的去甲肾上腺素。

β1受体兴奋可引起心动过速和心肌收缩力增强。

β2受体兴奋可使血管平滑肌以及支气管和肠道平滑肌松弛。

多巴胺主要作用于α受体和β1受体。

肾上腺素亦为α、β受体激动剂。



阿拉明（间羟胺）

为人工合成的升压药物。

药理作用

主要作用于α受体，对β1受体作用较弱。

有较强而持久的血管收缩作用和中等度增加心肌收缩力的作用，使休克病人的心输出量增加。

对心率的影响不明显，很少引起心律失常，对肾血管的收缩作用较弱。

用法与剂量

        肌内及皮下注射2 ~ 10mg/次

        静脉注射5 ~ 10mg/次

       静脉滴注10 ~ 100mg＋5％G.s.100ml视病情调整滴速。

阿拉明作为抗休克药有以下优点：

升压作用可靠

维持时间较持久（1.5 ~ 4h）

用药途径多,可静滴、亦可肌内、皮下给药。

比去甲肾上腺素较少出现心悸、尿少等不良反应，故在抗休克治疗中，可取代去甲肾上腺素的作用。

短期内连续应用，作用会逐渐减弱，可出现快速耐受现象。

因最大作用不能立即出现，用药后必须观察10min以上，方可根据血压调整滴速和用量。

禁忌症:糖尿病、甲亢、器质性心脏病及高血压病人忌用。

不宜与单胺氧化酶抑制剂并用，因MAOI可加强本品的升压作用。

不宜与洋地黄或其他拟肾上腺素药并用，否则，可致异位节律。



硝普纳

      药理作用

               为直接血管扩张剂 ，对A、V均有强大扩张作用。

                作用迅速（1-2min），失效亦快（停药后1-3min）

      临床应用

适用于高血压危象、高血压脑病、嗜铬细胞瘤、  颅内或SAH等高血压急症。

用于心力衰竭、心源性休克

用法:

25—50mg＋5％G.s.500ml避光缓慢静滴1—3ug/（kg.min）或10—30滴/min

注意事项

vit—B12缺乏者及儿童忌用；肝肾功能不全、甲功低下者、孕妇、及老人慎用。

用药过程中可出现恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、厌食、皮疹、出汗、发热等。

长期或大剂量使用，尤其对肾功能衰竭患者，可能引起硫氰化物蓄积导致甲功减退，亦可出现危峻的低血压症，故须严密监测血压和脉博。

治疗液应现配现输，于12 h内用完，且需避光滴注。

停药时应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现症状“反跳”

用于心力衰竭、心源性休克时宜缓慢滴注，以后再酌情加快速度。

理想的降压药应具备哪些条件?

     拮抗由高血压病所致的血流动力学改变

      血压下降不伴有心血管反应的增强

      压力降低不引起“假性耐受”

      维持心博出量和体内主要器官局部血流量

      逆转高血压所致的血管内膜损害及内源性危险因子

      副作用尽可能小

      可单独应用

      价格便宜

美国新高血压指南JNC-7（2003年5月14日）

       血压分类           SBP（mmHg）       DBP（mmHg）       生活方式调节

       正   常              ＜120           及＜80                      鼓励

       高血压前期          120—139       或80—89                        是

      高血压Ⅰ级           140—159          或90—99                    是

      高血压Ⅱ级            ≥160            或＞100                       是

（二）用于控制心律和心率的药物

利多卡因

       为弱钠通道阻滞药，是处理室性异位心律包括室性心动过速和心室颤动的首选药物。

药理作用

为局部麻醉药，具有膜稳定作用。

对正常窦房结无明显影响，但可抑制病态窦房结的功能。

对心房有效不应期无影响，故对房性心律失常无效。

治疗剂量利多卡因对房室结无影响，偶可缩短房室结不应期。

可能抑制旁路传导

抑制心室肌Na+内流，促进K+外流；降低 4 相除极速率，从而降低自律性；明显缩短动作电位时程，相对延长有效不应期及相对不应期；降低心肌兴奋性

提高室颤阈。

临床作用:

该药是一窄谱抗心律失常药，仅用于室性心律失常，尤其适用于危急病例。

药物过敏者

      窦性心动过缓伴有逸搏心律

      严重窦房传导阻滞与房室传导阻滞

用法:

一次注射负荷量或分次注射，首次1mg/kg，需要时8-10 min给0.5mg/kg到总容量3mg/kg（总量不超过300 mg）

心脏复苏时，只能分次注射，复苏成功后，可开始用1mg/min连续静滴。



阿托品

药理作用

为阻滞M胆碱受体的抗胆碱药，能解除平滑肌的痉挛

抑制腺体分泌

解除迷走神经对心脏的抑制使心率加快

散大瞳孔及眼压升高

兴奋呼吸中枢

用法:

1.对迷走反射和阿斯综合症所致心搏骤停，为绝对适应症，立即静注1—2mg，同时iM或iH.1mg，5—30min后再静注1mg

2.在心血管急诊遇有窦性停搏、严重窦性心动过缓伴低血压，冠状血流降低或频发室早的窦性心动过缓，房室传导阻滞或心室停搏、微循环痉挛等均可按上法用阿托品

3.抢救感染中毒性休克  成人每次1-2mg,小儿0.03—0.05mg/kg，静注，每15—30min一次，至好转即减量或停药。

4.有机磷中毒的抢救（1）与解磷定等合用时：对中度中毒，每次ih0.5—1mg，每隔30—60min一次；严重中毒，每次静注1—2mg，隔15—30min一次，病情稳定后，渐减量并改用ih。

（2）单用时，可适当缩短用药时间注意“阿托品化”的观察

5.缓解内脏绞痛  ih0.5mg

6.用于眼科疾患的救治  急性虹膜睫状体炎该药为首选，用1%—3%阿托品眼药水滴眼

7.麻醉前给药  ih0.5mg可减少麻醉过程中支气管粘液分泌，预防术后引起的肺炎，缓解麻醉剂的呼吸抑制。

注意事项    青光眼和前列腺肥大者禁用

纳洛酮在急诊急救中应用现状

历史   1960年由Fishman首先合成；1971年在美国用于临床；国内1983年由军事icu.cn'>医学科学院合成。

药理作用   为阿片受体纯拮抗剂

药代动力学  脂溶性高，并迅速分布全身，尤以脑、心、肺、肾为高，透过血脑屏障的速度为吗啡的16倍。

临床应用

        用于急性中毒急救    阿托类药物、镇静催眠类、酒精中毒。

        用于急性脑梗死

        用于急危重症    心、肺、脑复苏等

        用于儿科急救    抢救感染性休克等

        用于颅脑及脊髓外伤

        用于解除静脉复合麻醉所致呼吸抑制和术后催醒

xueer119

我觉
得干临床最主要的是要学会忍，你再不高兴也不要让人看出来。要学会忘记免得自己生气

再注册

经验真是不少啊。我来说一个：咽异感症是耳鼻咽喉科的常见病，许多人无明显的器质性疾病，仅仅是因为心理或精神的紧张所起，这时，除了安慰病人外，用一点安定片口服，（一般是1片，一天三次），可起到明显的效果。

dengzehai

我有个病人，
以右侧鼻出血收入院的，
入院诊断是：
1.右鼻出血
2.双侧鼻息肉，双侧上颌窦炎
3.鼻咽癌放化疗后
4.脑梗塞后遗症
5.高血压病3级，极高危组
辅查：血常规示hgb 92g/L，HCT27.8%；尿rt示尿蛋白++，隐血+；生化示pa98.5mg（180-390），k 3.4；eb病毒定量3.741*10的三次方；
胸片示慢支炎、肺气肿，左侧胸腔积液(两肺气肿征，纹理增多紊乱，呈间质性改变，左肺门区陈旧性钙化灶，左胸第十后肋以下呈一片致密影，上缘呈一抛物线状影，隔影消失主动脉影增宽，结壁弧线样钙化，心脏外形未见明显增大，右隔影居于第十一肋）、主动脉硬化征象。
ct检查示腔隙性脑梗塞、白质轻度脱髓鞘，鼻咽部未见异常，双侧上颌窦炎，右侧上颌窦恶性病变不能排除，双侧下鼻甲大；
心电图示窦性心律伴AVR，左房、左室肥大可能
目前查体见患者一般情况好，无心衰表现，精神、食欲、睡眠佳，近日诉便秘（既往有类似病史）已于相应处理，血压控制在130-150/60-80），心脏叩诊稍左扩大，心律无异常，肺部听诊未见明显异常，双鼻腔见息肉样物填塞，余（-）。
问题： 1.该病人还应该完善哪西检查?
       2.诊断还补充什么?
       3.患者现能否外科手术?

dengzehai

补充一句，患者老年男性，74岁

再注册

原帖由 dengzehai 于 2009-4-22 22:51 发表
我有个病人，
以右侧鼻出血收入院的，
入院诊断是：
1.右鼻出血
2.双侧鼻息肉，双侧上颌窦炎
3.鼻咽癌放化疗后
4.脑梗塞后遗症
5.高血压病3级，极高危组
辅查：血常规示hgb 92g/L，HCT27.8%；尿rt示尿蛋白++ ...

老年患者，贫血，高血压，鼻咽癌放化疗后，鼻腔内新生物（息肉？）。。。看起来有手术指征，但是否需要手术？是否应该手术又是另一回事。不过与手术相关的术前准备还是必须要做的。理化检查，特别是肝肾功能还缺少，其它还有凝血功能 、乙肝三系、血三项等。鼻出血是什么原因要考虑，高血压？鼻咽癌放疗后？还有出血量多少非常重要。现在除了以上的，鼻内镜下寻找出血点、和鼻腔新生物活检术可以先做一下，根治性的手术（鼻内镜下）建议暂缓。

wll425900

不论是门诊病人还是住院病人，身为义务工作的我们都应该多交流、多沟通！尽量满足病人及家属的合理要求！并且最好能时刻谨记“希波克拉底誓言”

　　仰赖医神阿波罗·埃斯克雷波斯及天地诺神为证，鄙人敬谨直誓，愿以自身能力及判断力所及，遵守此约。凡授我艺者，敬之如父母，作为终身同业伴侣，彼有急需，我接济之。视彼儿女，犹我兄弟，如欲受业，当免费并无条件传授之。凡我所知，无论口授书传，俱传之吾与吾师之子及发誓遵守此约之生徒，此外不传与他人。

　　我愿尽余之能力与判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检柬一切堕落和害人行为，我不得将危害药品给与他人，并不作该项之指导，虽有人请求亦必不与之。尤不为妇人施堕胎手术。我愿以此纯洁与神圣之精神，终身执行我职务。凡患结石者，我不施手术，此则有待于专家为之。

　　无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，尤不作诱奸之事。凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。尚使我严守上述誓言时，请求神祗让我生命与医术能得无上光荣，我苟违誓，天地鬼神实共亟之。

doctanyh

学习中，本专题非常有意思。