临床经验之谈！(参与即有奖励)

dd5816

现在的医生是越来越难做，国家对我们的要求是越来越高，病人对我们的态度是越来越凶。我师傅说过一名话：现在做医生，关健是你给人家把病治了，至于费用，那不人家的事，别心疼人家的钱，你怕花他的钱，他可不怕磨自己的嘴，弄不好还弄出个医疗事故，何必呢！是不是很经典呀，.

chanyuan

看了你们的贴感觉你们都是久经杀场,我可是抱着救人的心态学医的,所以我对人事方便,知道很少,

judyzqj

腹部皮下注射:其特点是吸收快、吸收速度恒定、疼痛轻、注射方便、不受温度和运动影响,能有效控制血糖,是糖尿病患者最乐意接受的注射部位。选择腹部注射的依据是:①腹部皮下注射具有吸收快等特点,特别适用于因餐后高血糖需注射短效胰岛素的患者;②腹部面积大,以肚脐为中心3厘米外均可注射,可分为左上、右上、左下、右下4个象限,每个象限再分为60个注射点,每点相距1厘米,以每天注射两次计算,可用1个月,下个月再换个象限。如此,4个月轮换1周。由于上腹部吸收比下腹部快,为避免因经常变动注射部位引起胰岛素吸收的差异,导致血糖波动,可按着右上、左上、左下、右下顺时针方向转换;③因腹部面积大可反复轮换使用,将有效防止脂肪细胞肥大和脂肪萎缩;④腹部皮肤松弛,疼痛轻,容易注射,不用宽衣脱裤,最适合冬季和外出工作时注射。

大航海时代

一日来了一位外地打工的16岁女孩子，说肚子疼，，我给她查体右下腹麦氏点局部有压痛可是有阑尾手术瘢痕，问说两年前做过阑尾手术，我心想肯定不会是阑尾炎，就给他打了一针654-2，说不行就去医院做个B超过了一天她又来了，医生说是阑尾的一个很重要的并发症---残株炎，我一下子恍然大悟，心想自己太粗心，怎么没想到呢，希望大家能在以后看到类似情况时能够引起注意ECED

niedaifu

我刚刚来到这里还请各位大侠帮忙，小弟今年参加临床执业医师考试

heyan198452

儿科经验之谈
1.   儿科处理的疾病其实大部分都是比较简单，预后较好的疾病，尤其在市一级以及以下的医院。我们首先应该有信心，90％的病人我们都能治好。不管病人家属有多么着急，多么夸大小孩的症状。树立信心，要求把儿科书背了，再多看点文献。现在网络发达，上医学期刊网一搜，什么内容的论文都有。
2.   拥有一定的专业知识，临床经验后，当你单独管理病人时，决定你的工作成效的很大一部分因素在于你与病人家属的关系。这种关系需要用心体会，不是商家和消费者的关系，不是亲人关系，不是朋友关系。在我个人看来，应该类似于一个战壕的战友关系。
我们要救小孩，其实是和疾病打仗。父母亲，爷爷奶奶，外公外婆准备资金，食物，等等支持。我们冲锋陷阵。有时候换过来。
但是大部分家长是不会一开始认同这种关系的。在目前这种社会环境下，经过舆论的不停熏陶，他们潜意识里把医生和病人及家属的关系看作敌我关系，或者商家和消费者的关系。农村来的病人，不远万里求医的病人，把我们当作观世音菩萨。
我们很清楚，每一种都不好。
所以我们要想办法让他们认同战友关系。在你所有的谈话中，你既要表示出你对小孩病情的关心，表明你能为他们做到什么，同时也要提到他们的不可或缺的作用。有机会就跟他们灌输生物－社会－医学模式的基本观念。最关键的一点，讲清楚你能做到的，不能做到的。他们就会明白医生不是商人，花钱不能买健康。医生不是敌人，敌人不会这么好心帮忙给小孩治病。医生不是菩萨，治病还要自己多努力，有些病医生也治疗不了。
当他们把你当作战友，他们也会考虑你的立场，看到你付出的努力。
基本关系确定后，你就可以在这个关系下尽你所能，做你应该做的事情了。
3. 病人入院时，作为首诊医生，简单查看病人门诊病历了解基本病情，整理仪表，嚼颗口香糖清新口气后，带上你的工具，有学生带着学生，雄赳赳，气昂昂，前往病房。说话时记得严肃认真，声调平稳。问病史详细，准确，不重复。给病人家属一个好的第一印象，让他们觉得你是个做事认真的负责的好医生。
4. 看完病后要谈话。第一次谈话很重要。把所有你能考虑到的情况告诉他们，还有他们关心的东西，比如抽多少血，每天花费多少等。肺炎的病人告诉他们打了几天针后会拉肚子，没拉是运气好，体质强。病情严重的病人要把病情说得比实际更重一点。病情普通但是家长非常紧张的要适当安慰他们，缓解他们的情绪。必要时把别的病人的体温单给他们看，告诉他们他们家小孩病情是比较轻微的。
5. 每天坚持查房两次。早查房每人都能做到。下午上班下午去查，下午休息晚上经过病房去查。休息那天不行的话可以原谅。并不是一定要你一个一个检查一遍，只是要你去露个脸，表示你每天都在为他们的小孩努力，每时每刻都在关心他们。早查房记得把每个病人的化验结果告诉他们。忘记的话，下午查房正好有机会补上。如果是危重病人，有事没事去瞄一眼。要让病人知道，你时刻存在，偶尔不在也是上厕所去了。不要埋头写病历，一天到晚不去看，病人会以为你一天到晚都不在，其实你在为他们家小孩流血流汗，绞尽脑汁。但是他们不知道，他们只会说你不负责任。而且确实在某些时候，你刚好撞上病人病情变化，你肯定能比家长更早看出来。
6. 不要吝惜多花一点时间和病人家属交谈，不管是父亲母亲，爷爷奶奶，外公外婆。七大姑，八大姨。要知道他们一天到晚没啥事，吃饱了撑着，不找个人说话，不把输液单抄下来研究研究，他们会闷着。人多时，学会舌战群儒。人少时，深入交谈。谈谈房价也好嘛，转移矛盾，寻找共同点。如果他们罗唆，不要烦躁，你要比他们更罗唆，追着他们讲解你的理论。把你背的儿科书，网站上看的全部丢给他们，再加上你的个人见解。讲到他们电话也没有时间接，估计以后轻易不会找你。你还会有额外收获。你讲完一遍就能知道自己对这种疾病的认识程度。
7. 该说话时要说，不该说的话一句也不要说。拍胸脯，说包治这类事情永远也不要做。关键性的问题说话留点余地。可能，左右，一般，估计这类词语多用点。多举例子，让他看到希望，有比较。同时告诉他每个人体质不同，疾病程度不同，病程，结局也会有不同。
8. 把握主动。不要等病人问到头上才想起应该做什么。把一切计划好，每天该做什么先想好，早查房时告诉家属你的计划。催促他们完成最难完成的大小便检查。病情变化的病人马上谈话，告知情况，提出进一步治疗方案。学会牵着他们的鼻子走，学会在战斗中做指挥官。他们喜欢这样的医生，这样的医生是负责任的，他们认为。
9. 除非是完全确定已经痊愈的感冒，肺炎，在出院诊断上你可以写痊愈外，其他未达疗程，可能反复的一律最多写成好转，随诊。永远保持头脑清醒，永远维持原则，不要遗漏任何一次签字，即使他们已经成为战友，也要想想如果他们打官司你的病历是否能帮助你打赢。
10. 不断提高专业水平，尽可能预料病人病情的发展。紧紧抓住生命体征这一点。感觉不对时，马上报告上级。同时坦诚告知家长病情。不要害怕把死亡这两字说出口。
11. 到外科会诊时，不要看到他们焦头烂额的样子幸灾乐祸，想办法帮他们了难，一次搞定最好。到妇产科会诊时，坚持原则，不要看他们脸色。病人家属罗嗦，但是毛毛情况很好的话，不要怕给他们医生护士添麻烦，不要转科。转过来就是给自己添麻烦了。
做到以上这些，估计你的病人家属不会每天吵闹了。素质高点的也许能改变以往对医生的看法，学会尊重医生。

太阳雨55

我支持wm5a AXC0 AXC0

cao2115122

一2周幼儿自出生右臀骶尾外侧有一隆起,
患儿发育较正常儿童稍差
智力,语言,运动与正常儿童无明显差异
因该隆起处红肿伴发热嗜睡呕吐到医院就医,经诊断穿刺,抽出脓性分泌物,
  诊断为:脓肿
于门诊手术室行:脓肿切开.术中见到脑脊液,下引流,当夜引流物多.患儿高热.
不排尿.膀胱B超为探及膀胱
转诊至省级医院,B超示:膀胱至上腹部,内呈液性暗区.
诊断:1脑脊膜膨出合并感染2颅内感染,脑膜炎
现在患儿情况:四肢瘫痪,双目失明.正与医院打官司.

其实这应该不算医疗事故:因为就医时已经有神经症状,(即便不切开,也可能有后遗症,)
应该说是疏忽大意,没有在术前诊断明确.考虑不够周全.

hudiediaidao

我刚工作一年  感觉现在就是知识不牢固 患者问什么 都明白百分之六十  其余的百分之四十感觉有点混乱
但是基本的还是都知道的  总体说就是知识不全面 也不牢固

[ 本帖最后由 hudiediaidao 于 2008-4-25 16:03 编辑 ]

li982375

急性心包炎
【诊断】 【治疗措施】 【病因学】 【发病机理】 【病理改变】  
【临床表现】 【辅助检查】 【鉴别诊断】 【预后】   



  
【概述】



心包炎（pericarditis）是最常见的心包病变，可由多种致病因素引起，常是全身疾病的一部分，或由邻近组织病变蔓延而来。心包炎可与心脏的其他结构如心肌或心内膜等的炎症同时存在，亦可单独存在。心包炎可分为急性和慢性两种，前者常伴有心包渗液，后者常引起心包缩窄。急性心包炎（caute pericarditis）是心包膜的脏层和壁层的急性炎症，可以同时合并心肌炎和心内膜炎，也可以作为唯一的心脏病损而出现。



【诊断】




在心前区听得心包摩擦音，则心包炎的诊断即可确立。在可能并发心包炎的疾病过程中，如出现胸痛、呼吸困难、心动过速和原因不明的体循环静脉淤血或心影扩大，应考虑为心包炎伴有渗液的可能。渗液性心包炎与其他原因引起的心脏扩大的鉴别常发生困难。颈静脉扩张而伴有奇脉、心尖搏动微弱、心音弱、无瓣膜杂音、有舒张早期额外音；X线检查或心脏计波摄影示心脏正常轮廓消失、搏动微弱；心电图示低电压、ST-T的改变而QT间期不延长等有利于前者的诊断。进一步可作超声波检查、放射性核素检查和磁共振显像等，心包穿刺和心包活检则有助于确诊。非特异性心包炎的剧烈疼痛酷似急性心肌梗塞，但前者起病前常有上呼吸道感染史，疼痛因呼吸、咳嗽或体位改变而明显加剧，早期出现心包摩擦音，以及血清谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和肌酸磷酸激酶正常，心电图无异常Q波；后者发病年龄较大，常有心绞痛或心肌梗塞的病史，心包摩擦音出现于起病后3～4天，心电图有异常Q波、弓背向上的ST段抬高和T波倒置等改变，常有严重的心律失常和传导阻滞。如急性心包炎的疼痛主要在腹部，可能被误诊为急腹症，详细的病史询问和体格检查可以避免误诊。不同病因的心包炎临床表现有所不同，治疗亦不同。


【治疗措施】




急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。患者宜卧床休息。胸痛时给予镇静剂，必要时使用吗啡类药物或左侧星状神经节封闭。风湿性心包炎时应加强抗风湿治疗，一筋骨 和肾上腺皮质激素较好（见“急性风湿热”章）；结核性心包炎时应迟早开始抗结核治疗，并给予足够的剂量和较长的疗程，直到结核活动停止后一年左右再停药（参见“结核病”章），如出现心脏压塞症状，应进行心包穿刺放液；如渗液继续产生或有心包缩窄表现，应及时作心包切除，以防止发展为缩窄性心包炎；化脓性心包炎时应选用足量对致病菌有效的抗生素，并反复心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素，如疗效不著，即应及早考虑心包切开引流，如引流发现心包增厚，则可作广泛心包切除；非特异性心包炎时肾上腺皮质激素可能有效，如反复发作亦可考虑心包切除。心包渗液引起心脏压塞时应作心包穿刺抽液，可先作超声波检查确定穿刺的部位和方向。并将穿刺针与绝缘可靠的心电图机的胸导联电极相连结进行监护。还应预防性地使用阿托品，避免迷走性低血压反应。穿刺的常用部位有两处（图1）：①胸骨剑突与左肋缘相交的尖角处，针尖向上略向后，紧贴胸骨后面推进，穿刺时患者采取半卧位。此穿刺点对少量渗液者易成功，不易损伤冠状血管，引流通畅，且不经过胸膜腔，故特别适用于化脓性心包炎以免遭污染。②左侧第五肋间心浊音界内侧 1～2cm，针尖向后向内推进，指向脊柱，穿刺时患者应取坐位。操作应注意无菌技术，针头推进应缓慢，如觉有心脏搏动，应将针头稍向后退，抽液不宜过快，在抽液后可将适量抗生素注入心包腔内。



图1　心包穿刺的常用部位


【病因学】




急性心包炎几乎都是继发性的，它的病因实质上是各种原发的内外科疾病，部分病因至今不明。其中以非特异性、结核性、化脓性和风湿性心包炎较为常见。国外资料表明非特异性心包炎已成为成年人心包炎的主要类型；国内报告则以结核性心包炎居多，其次为非特异性心包炎。恶性肿瘤和急性心肌梗塞引起的心包炎在增多。随着抗生素和化学治疗的进展，结核性、化脓性和风湿性心包炎的发病率已明显减少。除系统性红斑狼疮性心包炎外，男性发病率明显高于女性。

急性心包炎的病因分类

（一）非特异性心包炎

（二）感染性心包炎

1.细菌性　⑴化脓性，⑵结核性；

2.病毒性　如柯萨奇、埃可、流感、传染性单核细胞增多症和巨细胞病毒等；

3.真菌性　如组织胞浆菌、放线菌，奴卡氏菌、耳笰状菌、分支杆菌等；

4.其他　如立克次体、螺旋体、支原体、肺吸虫、阿米巴原虫和包囊虫等。

（三）伴有其他器官或组织系统疾病的心包炎

1.自身免疫性疾病　如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、多关节炎、心包切开术后综合征、心肌梗塞后综合征、透析治疗、肾移植和艾滋病等；

2.过敏性疾病　如血清病、过敏性肉芽肿和过敏性肺炎等；

3.邻近器官的疾病　如心肌梗塞、夹层动脉瘤、肺栓塞、胸膜、肺和食管疾病等；

4.内分泌代谢性疾病　如尿毒症、粘液性水肿、糖尿病、痛风、阿钬森病、胆固醇性心包炎等；

5.其他　如胰腺炎、地中海贫血、肠源性脂肪代谢障碍、非淋病性关节炎，结膜、尿道炎综合征等。

（四）物理因素引起的心包炎

1.创伤　如穿透伤、异物、心导管、人工心脏起搏器和心脏按摩等的创伤；

2.放射线。

（五）药物引起的心包炎　如肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、青霉素、异烟肼、保泰松和甲基硫氧嘧啶等。

（六）新生物引起的心包炎

1.原发性　间皮瘤、肉瘤等；

2.继发性　肺或乳腺癌、多发性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤等转移。


【发病机理】




心包渗液是急性心包炎引起一系列病理生理改变的主要原因。心包渗液由于重力作用首先积聚于心脏的膈面，当渗液增加时充盈胸骨后心包间隙，然后除心包反摺的心房后面这部分外，心脏的两侧均可充满渗液。由于渗液的急速或大量积蓄，使心包腔内压力上升，当达到一定程度时就限制心脏的扩张，心室舒张期充盈减少，心搏量降低。此时机体的代偿机制通过升高静脉压以增加心室的充盈；增强心肌收缩力以提高射血分数；加快心率使心排血量增加；升高周围小动脉阻力以维持动脉血压，如此保持相对正常的休息时心排血量。如心包渗液继续增加，心包腔内压力进一步增高，心搏量下降达临界水平时，代偿机制衰竭，于是升高的静脉压已不能增加心室的充盈；射血分数下降；过速的心率使心室舒张期缩短和充盈减少，不再增加每分钟心排血量；小动脉收缩达极限，动脉血压下降，导致心排血量显著下降，循环衰竭而产生休克，此即为心脏压塞或称心包堵塞。

正常人在吸气时动脉血压可有轻度下降（降低不超过1.33kPa(10mmHg)，因此周围脉搏强度无明显改变。当心包渗液引起心包堵塞时，吸气时脉搏强度可明显减弱或消失。其机制为：①吸气时胸腔负压使肺血管容量明显增加，血液贮留于肺血管内，而心脏而受渗液包围的限制右心室的充盈不能显著增加，右心室的排血量不足以补偿肺血容量的增加，使肺静脉回流减少甚至逆转，于是左心室充盈减少；②受液体包围的心脏容积固定，吸气时右心室血液充盈增加，体积增大，室间隔向后移位，左心室容积减少，因而充盈减少；③吸气时膈下降牵扯紧张的心包，使心包腔内压力更加增高，左心室充盈进一步减少，三者相结合使左心室排血量锐减，动脉血压显著下降[超过1.33kPa(10mmHg)]，出现奇脉。


【病理改变】




心包炎炎症反应的范围和特征随病因而异。可为局限性或弥漫性，病理变化有纤维蛋白性（干性）和渗出性（湿性）两种，前者可发展成后者。渗液可为浆液纤维蛋白性、浆液血性、出血性或化脓性。炎症开始时，壁层和脏层心包出现纤维蛋白、白细胞和内皮细胞组成的渗出物。以后渗出物中的液体增加，则成为浆液纤维蛋白性渗液，量可达2～3L，外观呈草黄色，清晰，或由于含有较多的白细胞及内皮细胞而混浊；如含有较多的红细胞即成浆液血性。渗液多在2～3周内吸收。结核性心包炎常产生大量的浆液纤维蛋白性或浆液血性渗出液，渗液存在时间可长达数月，偶呈局限性积聚。化脓性心包炎的渗液含有大量中性粒细胞，呈稠厚的脓液。胆固醇性心包炎渗液中含有大量的胆固醇，呈金黄色。乳糜性心包炎的渗液则呈牛奶样。结核性或新生物引起的出血性心包炎渗液中含有大量的红细胞，应与创伤或使用抗凝剂所致含纯血的血心包相鉴别。炎症反应常累及心包下表层心肌，少数严重者可累及深部心肌，甚至扩散到纵隔、膈和胸膜。心包炎愈合后可残存局部细小斑块、普遍心包增厚，或遗留不同程度的粘连。粘连可以完全堵塞心包腔。如炎症累及民包壁层的外表面，可产生心脏与邻近组织（如胸膜、纵隔和膈）的粘连。急性纤维素性心包炎的炎症渗出物常可完全溶解而吸收，或较长期存在，亦可机化，为结缔组织所代替形成疤痕，甚至引起心包钙化，最终发展成缩窄性心包炎。


【临床表现】




（一）症状　可能为原发性疾病如感染时的发冷、发热、出汗、乏力等症状所掩盖。心包炎本身的症状有：

1.心前区疼痛　主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段。心包的脏层和壁层内表面无痛觉神经，在第五或第六肋间水平以下的壁层外表面有膈神经的痛觉纤维分布，因此当病变蔓延到这部分心包或附近的胸膜、纵隔或膈时，才出现疼痛。心前区疼痛常于体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽、卧位尤其当抬腿或左侧卧位时加剧，坐位或前倾位时减轻。疼痛通常局限于胸骨下或心前区，常放射到左肩、背部、颈部或上腹部，偶向下颌，左前臂和手放射。右侧斜方肌嵴的疼痛系心包炎的特有症状，但不常见。有的心包炎疼痛较明显，如急性非特异性心包炎；有的则轻微或完全无痛，如结核性和尿毒症性心包炎。

2.心脏压塞的症状　可出现呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、紫绀、乏力、上腹部疼痛、浮肿、甚至休克。

3.心包积液对邻近器官压迫的症状　肺、气管、支气管和大血管受压迫引起肺淤血，肺活量减少，通气受限制，加重呼吸困难，使呼吸浅而速。患者常自动采取前卧坐位，使心包渗液向下及向前移位，以减轻压迫症状。气管受压可产生咳嗽和声音嘶哑。食管受压可出现咽下困难症状。

4.全身症状　心包炎本身亦可引起发冷、发热、心悸、出汗、乏力等症状，与原发疾病的症状常难以区分。

（二）体征

1.心包摩擦音　是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征。因发炎而变得粗糙的壁层与脏层心包在心脏活动时相互摩擦产生的声音，呈抓刮样粗糙的高频声音；往往盖过心音且有较心音更贴近耳朵的感觉。典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成份。大多为与心室收缩和舒张有关的两个成份，呈来回样。在此音开始出现的阶段和消失之前，可能只在心室收缩期听到。它在心前区均可听到，但在胸骨左缘第三、四肋间、胸骨下部和剑突附近最清楚。其强度常受呼吸和体位的影响，深吸气、身体前倾或让患者取俯卧位，并将听诊器的胸件紧压胸壁时摩擦音增强。常仅出现数小时、或持续数天、数星期不等。当渗液出现两层心包完全分开时，心包摩擦音消失；如两层心包有部分粘连，虽有大量心包积液，有时仍可闻及摩擦音。在心前区听得心包摩擦音，就可作出心包炎的诊断。

2.心包积液　积液量在200～300ml以上或渗液迅速积聚时产生以下体征：

⑴心脏体征：心尖搏动减弱、消失或出现于心浊音界左缘内侧处。心浊音界向两侧扩大、相对浊音区消失，患者由坐位转变为卧位时第二、三肋间的心浊音界增宽。心音轻而远，心率快。少数患者在胸骨左缘第三、四肋间可听得舒张早期额外者（心包叩击音），此音在第二心音后0.1秒左右，声音较响，呈拍击样，是由于心室舒张时受心包积液的限制，血流突然中止，形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致。

⑵左肺受压迫的征象：有大量心包渗液时，心脏向后移位，压迫左侧肺部，可引起左肺下叶不张。左肩胛肩下常有浊音区，语颤增强，并可听到支气管呼吸音（E wart征）。

⑶心脏压寒的征象：快速心包积液，即使仅100ml，可引起急性心脏压塞，出现明显的心动过速，如心排血量显著下降，可产生休克。当渗液积聚较慢时、除心率加速外，静脉压显著升高，可产生颈静脉怒张，搏动和吸气时扩张，肝肿大伴触痛，腹水，皮下水肿和肝-颈静脉反流征阳性等体循环淤血表现。动脉较收缩压降低，脉压减小，脉搏细弱，可出现奇脉。


【辅助检查】




心电图检查　急性心包炎因累及心包脏层下的心肌和心包渗液的影响，心电图可出现如下的改变：

1.ST段移位　因炎症累及和心包渗液压迫心外膜下心肌，产生损伤和缺血。

2.T波改变　由于心外膜下心肌纤维复极延迟。

3.急性心包炎的心电图演变　典型演变可分四期：①ST段呈弓背向下抬高，T波高。一般急性心包炎为弥漫性病变，故出现于除aVR和V1外所有导联，持续2天至2周左右。V6的ST/T比值≥0.25。②几天后ST段回复到基线，T波减低、变平。③T波呈对称型倒置并达最大深度，无对应导联相反的改变（除aVR和V1直立外）。可持续数周、数月或长期存在。④T波恢复直立，一般在3个月内。病变较轻或局限时可有不典型的演变，出现部分导联的ST段、T波的改变和仅有ST段或T波改变。

4.P-R段移位　除aVR和V1导联外，P-R段压低，提示心包膜下心房肌受损。

5.QRS波低电压　推测为心包渗液的电短路作用。如抽去心包渗液仍有低电压，应考虑与心包炎症纤维素的绝缘作用和周围组织水肿有关。

6.电交替　P、QRS、T波全部电交替为大量心包渗液的特征性心电图表现。心脏收缩时有呈螺旋形摆动的倾向，正常时心包对它有限制作用。当大量心包渗液时，心脏似悬浮于液体中，摆动幅度明显增大，如心脏以心率一半的频率作“逆钟向转-然后回复”的反复规律性运动时，引起心脏电轴的交替改变。

7.心律失常　窦性心动过速多见，部分发生房性心律失常，如房性早搏、房性心动过速、心房扑动或心房颤动。在风湿性心包炎中可出现不同程度的房室传导阻滞。

（五）X线检查　当心包渗液超过250ml以上时，可出现心影增大，右侧心膈角变锐，心缘的正常轮廓消失，呈水滴状或烧瓶状，心影随体位改变而移动。透视或X线记波摄影可显示心脏搏动减弱或消失。X线摄片显著增大的心影伴以清晰的肺野，或短期内几次X线片出现心影迅速扩大，常为诊断心包渗液的早期和可靠的线索。

另外，右心导管检查时推送导管顶住右心房右缘，选择性心血管造影或使患者取左侧卧位静脉内注入50～100ml二氧化碳后作X线摄片，如右心房右缘心内膜面至肺野间距距离超过5mm时，对心包渗液有诊断价值。

（六）超声波检查　正常心包腔内可有20～30ml起润滑作用的液体，超声心动图常难以发现，如在整个心动周期均有心脏后液性暗区，则心包腔内至少有50ml液体，可确定为心包积液。舒张末期右房塌陷（图2）和舒张期右室游离壁塌陷是诊断心脏压塞的最敏感而特异的征象。它可在床边进行检查，是一种简便、安全、灵敏和正确的无损性诊断心包积液的方法。



图2　心包积液伴心脏压塞的两维超声心动图心尖四腔型切面，箭头示右房侧壁舒张期塌陷

PE：心包积液；RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室。

（七）放射性核素检查　用113m甸或99m锝静脉注射后进行心脏血池扫描检查。心包积液时显示心腔周围有空白区，心脏可缩小也可正常，心脏的外缘不规整（尤以右缘多见），扫描心影横径与X线心影横径的比值小于0.75。

（八）磁共振显像　能清晰地显示心包积液的容量和分布情况，并可分辨积液的性质，如非出血性渗液大都是低信号强度；尿毒症、外伤、结核性液体内含蛋白和细胞较多，可见中或高信号强度。

（九）心包穿刺　有心包积液时，可作心包穿刺，将渗液作涂片、培养和找病理细胞，有助于确定病原。心包液测定腺苷脱氨基酶（ADA）活性≥30u/L，对诊断结核性心包炎具高度特异性。抽液后再注入空气（100～150ml）进行X线摄片，可了解心包的厚度、心包面是否规则（肿瘤可引起局限性隆起）、心脏大小和形态等。

（十）心包镜检查　凡有心包积液需手术引流者，可先行心包镜检查。它可直接窥察心包，在可疑区域作心包活检，从而提高病因诊断的准确性。


【鉴别诊断】




急性心包炎诊断确立后，尚需进一步明确其病因，为治疗提供方向，四种常见的急性心包炎的鉴别诊断如表1。

表1　四种常见心包炎的鉴别

  风湿性心包炎 结核性心包炎 化脓性心包炎 非特异性心包炎
病史 起病前1～2周常有上呼吸道感染，伴其它风湿病的表现，为全心炎的一部分 常伴有原发性结核病灶，或与其它浆膜腔结核同时存在 常有原发的感染病灶，伴明显的毒血症表现 起病前1～2周常有上呼吸道感染，起病多急骤，可复发
发热 多数为不规则的轻度或中度发热 低热或常不显著 高热 持续发热，为稽留热或驰张热
胸痛 常有 常无 常有 常极为剧烈
心包摩擦音 常有 少有 常有 明显，出现早
心脏杂音 常伴有显著杂音 无 无 无
抗链球菌溶血素“O”滴定数 常增高 正常 正常或增高 正常或增高
白细胞计数 中度增高 正常或轻度增高 明显增高 正常或增高
血培养 阴性 阴性 可阳性 阴性
心包渗液 量 较少 常大量 较多 较少～中等量
性质 多为草黄色 多为血性 脓性 草黄色或血性
ADA活性 ＜30U/L ≥30U/L ＜30U/L ＜30U/L
细胞分类 中性粒细胞占多数 淋巴细胞较多 中性粒细胞占多数 淋巴细胞占多数
细菌 无 有时找到结核杆菌 能找到化脓性细菌 无
心包腔空气注入术 心脏增大 心脏不大 心脏不大 心脏常增大
治疗 抗风湿病药物 抗结核药 抗生素 肾上腺皮质激素

　

【预后】




主要决定于病因，如并发于急性心肌梗塞、恶性肿瘤或系统性红斑狼疮等，则预后严重。如为结核性或化脓性心包炎等，及时有效的治疗，包括必要的心包穿刺抽液或心包切开排脓，可望获得痊愈。部分可遗留心肌损害和发展成缩窄性心包炎。