腹痛病例讨论

huaxianlong

患者男，39岁，于1天前无明显诱因下始出现上腹部疼痛，为持续性闷痛，无恶心，呕吐，自服“胃药”后症状缓解不明显（具体用药用量不详，患者诉既往有胃痛史5年，服这种胃药胃痛往往能缓解），约5小时后出现右下腹疼痛，伴发热，T38.8℃，时有畏寒，些许腹胀，在外院予泌尿系B超、血常规检查，示：胆囊壁欠光滑，前列腺肥大；WBC 9.8×10e9/L，N 87%。诊断为“慢性胃炎，上感”，予“安乃近0.5 im，潘托拉唑、雷尼替丁、氨苄西林，能量“等静滴，症状无缓解来诊。病程中，患者无恶心、呕吐，无返酸、嗳气、腹泻、尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。无昏迷、抽搐，无头晕、头痛，无视物模糊，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无心前区疼痛，大便、小便无明显异常。既往无心脏病、高血压及糖尿病病史。
    入院体查：T36.8℃，  P84次/分，  R20次/分，  BP120/80mmHg。急性病容,步行入院，神志清，腹部平坦,未见肠型、蠕动波，未触及包块，剑突下轻压痛，无反跳痛，右下腹肌稍紧张，麦氏点压痛反跳痛，肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝浊音界正常存在，肝、双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音3-5次/分。
辅助检查：腹部CR：考虑肠梗阻，请结合临床（本人阅片只见肠腔积气，未见液平面）
由于本例算是典型病例，就不再给出主诉，不然谁都会一眼就看出来是什么病，也就没讨论的必要了，本例请讨论：
1、        本例的主诉该如何写最好？
2、        初步诊断及依据、鉴别诊断，进一步需完善的检查
3、        治疗
4、        本例外院诊断治疗是否合理？
5、        本例给我们的启示。

piaolinp

不好意思，今天有些忙，随便写点。
转移性右下腹痛1天
诊断：阑尾炎
鉴别    急性美克尔憩室炎   急性肠系膜淋巴结炎   局限性回肠炎

玲珑小妖

1、转移性右下腹痛1天
1、阑尾炎，依据：典型表现（转移性右下腹痛，麦氏点压痛、反跳痛）。
应与胃炎胃溃疡等相鉴别，
相关检查：复查腹部B超，血象，出凝血时间等
3、积极的抗感染治疗，待患者用药后效果决定是否手术
4、不合理
5、体格检查一定要仔细，病例观察一定要细致吧。

feiiang

1# huaxianlong
本例为急性阑尾炎，诊断依据；转移性腹疼，应与急性肠胃炎，尿结石，急性附件炎等相鉴别，治疗；5%葡萄糖250ML+头孢曲松钠1g+4支。甲硝唑250ml.点滴。

huaxianlong

3# 玲珑小妖


小妖是个厉害的角色，怎么不详细的分析一下，比如说是院外的诊治哪不合理，分析一下，让大家学习学习aXFq

huaxianlong

4# feiiang


感谢阁下参与讨论，帮阁下改了一下错别字，还有就是我已写了是男性患者，你写要与附件炎鉴别，是我孤陋寡闻，还是你笔误？

huaxianlong

请回帖者加密跟帖，以便大家水平的提高，等讨论得差不多了，再公开答案。谢谢合作！

韩思飞

主诉：患者男39岁，与一天前无明显诱因开始上腹部持续性闷疼，五个小时后出现右下腹疼痛，伴发热，时有畏寒些许腹胀。
初步诊断：阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎
鉴别诊断：1，胃十二指肠溃疡穿孔，2，急性胰腺炎，3，绞窄性肠梗阻，4伤寒肠穿孔。

进一步检查：彩超，CT。剖腹探察。
治疗：控制感染，手术治疗

叮叮咚

学学~~

Charles

1 主诉应为“转移性右下腹痛一天”
2 初步诊断：急性单纯性阑尾炎。诊断依据：一天前出现腹痛，5小时后转移至右下腹，发热畏寒，查体剑突下轻压痛，右下腹肌稍紧张，麦氏点压痛及反跳痛，血常规示WBC 9.8×10e9/L，N 87%。鉴别诊断：应与消化性溃疡穿孔  急性胆囊炎  输尿管结石  Meckel憩室  肠结核等鉴别。进一步完善检查：尿常规 粪常规+OB EKG  腹穿（必要时） CT（必要时）
3 治疗：流质饮食，抗感染，手术切除阑尾
4 外院诊断欠合理：首先，患者既往有胃痛病史5年，自诉服胃药后症状可缓解，查体剑突下轻压痛，支持“慢性胃炎”诊断。但病史未显示患者有鼻塞流涕咳嗽等症状及扁桃体肿大，咽充血等体征，故“上感”诊断欠妥当。另外患者这次以转移性右下腹痛为主诉症状，发热寒战，右下腹肌紧张，麦氏点压痛及反跳痛，首先应考虑“急性阑尾炎”可能。