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见习医生
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1. 检查麻醉机及吸引装置,呼吸回路是否完好.
2. 检查气管插管用具是否齐全完好,并选择合适的气管导管型号.
3. 血压,心电,SPO2连续监测.
4. 选择适当的麻醉诱导药物和方法.
5. 准备复苏器械和药物.
6. 诱导前注意病人有无气管插管困难征象,如下颌骨发育欠佳,颈短胖,颈椎活动度,张口
度等,并做相应准备措施.
7. 插管前听诊双肺呼吸音,以便与插管后对比.
8. 气管插管时,停止呼吸时间不宜过长,无呼吸者,一般要求在30~60s以内完成,最长不
可超过60~120s.如插管有困难时,可重新用纯氧面罩通气2~3分钟后再行操作,二次插管未入
即当请上级医师协助.
【 明视经口气管内插管 】
1. 病人头部置标准或修正位.
2. 麻醉诱导:一般在面罩通气下给予全身麻醉药和肌松药,用纯氧过度通气后插管.
3. 用右手拇指和食指将口张开,左手持弯型喉镜,自右口角插入,将舌推向左侧,暴露悬壅
垂后即转向正中线,到会厌后,以镜片伸至会厌上,将喉镜上提暴露声门.
4. 右手以握笔式持气管导管(为便于插管可用管芯),将导管轻轻插入声门后拔去管芯,操
作务必轻柔,切勿使用暴力.
5. 导管插入气管后,立即塞入牙垫,将喉镜取出,以衔接管连接麻醉机施行人工呼吸.检查
导管是否误入食道或插入过深,过浅,听诊两肺呼吸音是否相同.同时给气管导管气囊充气,并
用胶布沿门齿上线将导管与牙垫一起妥善固定.
【 清醒经口明视插管 】
1. 适应证:
(1)插管可能困难,有误吸危险者;
(2)对全麻诱导后插管和通气无把握(如颌面外伤或手术后);
(3)插管和安置体位后需评定神经系统功能者(如颈椎脊髓不稳定者).
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1165
(4)病员情况差,不能耐受深麻醉者.
2. 对病人做好解释工作,求得病人配合.
3. 静脉用镇静药应当十分谨慎,不应引起反射迟钝或气道梗阻,使病人维持自主呼吸.
充分表麻:用1%丁卡因或2%利多卡因喷雾舌根,软腭,咽,喉,会厌逐次进行,显露声门
并表麻之;经声门注药或经环甲膜穿刺注药表麻气管粘膜.
4. 作口腔明视插管(方法见前).
【 明视经鼻气管内插管 】
1. 适应证:口腔,颌面手术要求,张口无困难者可经全麻诱导下明视插管,也可清醒明视插
管.
2. 麻醉前鼻腔喷涂麻黄素使血管收缩(清醒插管者,还需表麻鼻粘膜),滴入或涂润滑剂于
鼻腔内.
3. 建立全麻或局部麻醉状态.
4. 导管外壁涂润滑剂,将导管与面部垂直的方向插入鼻孔,通过后鼻孔至咽部.
5. 左手持喉镜暴露声门,右手继续推进导管入声门,如有困难,可用插管钳夹持导管尖端送
入声门.
【 盲探经鼻气管内插管 】
1. 适用于开口困难,无法置入喉镜的病人.基本方法与明视经鼻插管相同.
2. 较浅全麻下或采用清醒插管,必须保留自主呼吸.
3. 导管从鼻孔插入,经鼻后孔到达咽喉部.一边用耳倾听呼吸音,一边将导管徐徐推进,越
近声门,则管性呼吸音越响,如导管插入气管内即可见屏气或咳嗽,且导管内有气体呼出.
4. 若气管导管通过后鼻孔困难时,可带管芯适度弯曲即可通过.一般成人导管用ID7~7.5mm,
深度26~27cm.
【 纤维喉镜引导插管 】
1. 借助纤维喉镜可经鼻或口腔插入气管导管.常用于颈椎,颌面部,上呼吸道创伤或畸形所
致的气管插管困难病人.
2. 导管经口或鼻孔插入,达咽喉部,纤维喉镜的可弯的尖端插入导管内,继续向前推进,寻
找会厌和声门,将喉镜尖端先插入声门抵达气管中段,沿喉镜将导管推入气管,然后退出纤维喉
镜.
3. 纤维喉镜引导插管应在自主呼吸存在下进行(清醒或浅麻醉下).喉镜尖端进入气管后,
可见到光彩鲜艳的气管环,在颈部可见到光亮点.
【 双腔支气管内插管 】
1. 适应证:
(1)适用于肺脓疡,支气管扩张,痰量较多时(24h量15 ml以上),肺结核痰阳性及支气管
胸膜瘘病人;
(2)应用胸腔镜行胸腔手术者;
(3)相对适用于食道手术及肺癌根治等手术.
2. 检查双腔导管纵隔,气囊完好无损,接头,吸痰管匹配合适,备用管芯,钳夹.Carlens管
用于左侧支气管插管,White管用于右侧支气管插管.均为红橡胶制成,有F35,37,39,41四
种型号.导管的小钩使导管位置易于固定,但插入难度增加.Robershow塑料管没有小钩,插入
较容易,但位置不易固定,有左右两种导管,分别用于左侧或右侧支气管内插管.
3. 喉镜暴露声门后,导管尖端向上沿着会厌下面滑入声门,然后将导管旋转使小钩向上,进
入声门,再将导管远端弯度向上继续推进到有阻力感,使导管叉位于隆突上,接上双腔导管接头,
与麻醉机相连进行控制呼吸,左右气囊分别充气.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1166
4. 确定导管位置:开放时,应该两侧呼吸音相同,且关闭一侧管腔后,同侧呼吸音消失.如
关闭一侧管腔后,两肺呼吸音无改变说明导管太浅;如关闭一侧管腔后两侧均不能闻及呼吸音,
说明太深;如关闭一侧管腔后,对侧呼吸音消失,说明导管有扭转;均须将双腔导管放置正确,
方能进行手术.如双腔导管位置难于调整,一侧呼吸音欠佳,则应放弃双腔插管改用单腔插管.
5. 吸除导管内分泌物时,必须关闭吸引侧气流,保持对侧肺膨胀.吸引管要事先测量好深度,
以免损伤支气管.
6. 单侧通气时,要加强氧合和通气监测,常规用脉率-血氧饱合度及呼气末CO2监测,必要
时进行血气分析,吸入氧浓度>90%,单侧通气时间不宜超过1h.注意气道内压力变化,随时进
行调整.
【 气管内导管拔管指征及注意事项 】
1. 手术结束停止麻醉后,肌松残余作用消失.
2. 呼吸恢复良好,咳嗽和吞咽反射存在.
3. 呼吸频率:成人14~20次/分;通气量恢复到术前水平;双肺呼吸音正常;脱离麻醉机无
缺氧现象.
4. 必要时测定VT,VE,SpO2,PetCO2及血气.要求达到:SpO2 >95%(吸空气时),PetCO2
>5.3kPa(40mmHg),PaO2>9.3kPa(70mmHg)(吸空气时)及PaCO24.6~6kPa(35~45mmHg).
5. 呼唤病人有反应:睁眼,皱眉,张口,举手等.
6. 饱食,肥胖,小儿,头颈,口腔颌面外科,胸科手术,危重病人以及呼吸道分泌物较多者,
须完全清醒才能拔管.
7. 拔管前必须吸净口腔,鼻咽腔内分泌物,更换吸痰管,吸净气管导管内及气管内分泌物,
在气管内操作每次不超过10秒.
8. 拔管时应将吸引管放入气管导管内,并超出导管远端,边吸边拔,一同拔出.
9. 拔管后立即面罩给氧,观察呼吸,循环稳定后才能送回病房.
( 王定一 )
第九节 硬膜外阻滞麻醉,骶管阻滞麻醉
连续硬膜外腔阻滞麻醉
硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔使部分脊神经阻滞的麻醉方法.麻醉范围呈节段性,
安全性大,肌松良好.采用硬膜外置管连续麻醉,可根据需要随意调节麻醉时间.
【 适应证 】
主要适用于腹部以下的手术,也适用于除开胸以外的胸廓,颈,上肢手术.近年来,硬膜外
阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉;硬膜外腔注药应用于疼痛
治疗. 【 禁忌证 】
基本上与脊麻相同.
【 操作方法 】
1. 穿刺间隙选择(见下表)
手 术 名 称 穿 刺 间 隙
颈部及
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1167
上肢手术 C7~T1↑
胸部手术(乳房手术等) T2~3↑,T3~4↑,T4~5↑
胃,胆道,肝,脾,胰等上腹部手术 T9~10↑
肾,输尿管及肠手术 T10~11↑
阑尾手术 T11~12↑,T12~L1↑
盆腔手术(包括膀胱,直肠,子宫) L2~3↓或L2~3↑
阴道,下肢,肛门会阴手术 L2~3↓,L3~4↓
2. 体位:同脊麻.
3. 定位:
(1)平髂嵴最高点为腰4棘突或腰4~5间隙.
(2)平两肩胛角为胸7棘突或胸7~8间隙.
(3)颈7棘突较长,可作为骨性标志.
4. 消毒:术野消毒按外科常规消毒进行,范围以穿刺点为中心上,下4椎体,侧达双侧腋中
线,铺手术巾.
5. 穿刺前检查硬膜外导管是否完整,通畅,刻度是否准确,并将导管内外用生理盐水冲洗.
6. 穿刺方法:
(1)直入法:取一6.5号针穿刺中点作皮丘及浸润麻醉,换9号针开皮并探明方向,左手拇
指固定皮肤,右手持18G穿刺针,经皮肤及皮下组织后改双手持针,左手持针身,右手持针柄,
缓慢前行,经棘上韧带后进黄韧带,有坚韧感,取出针芯,接2ml针筒(内有生理盐水1ml及小
气泡)试探,阻力大,气泡压缩变形,证实针尖位于黄韧带,按需要将穿刺针斜面转向头部或尾
部,然后边试阻力边进针,每次进针2mm左右,至针尖阻力消失,或有明显突破感,注入盐水无
阻力,证明针尖已达硬膜外腔.
(2)侧入法:穿刺点离中线0.5cm,穿刺针倾斜15度,向中线方向刺入,经皮肤,皮下组织,
骶棘肌达黄韧带,其余操作见直入法.
(3)穿刺针进入硬膜外腔后,用导管测量进针深度并插入导管,然后右手顶住导管,左手退
针,硬膜外腔留置导管3cm,妥善固定导管后用手掌按住背部导管嘱病人翻身仰卧.导管插入困
难者,先在导管内注入少量生理盐水,如再不能插入,应将导管和针一起退出,不能单独退管,
以免导管切断!
7. 注药方法:先开放静脉,在血压,心电监测下给予试验剂量5ml(小儿,老年及全身情况
较差者减量),密切观察病人,排除误入血管或蛛网膜下腔的可能,5~10min后测试平面,如出
现明显的呈节段性感觉减退或消失区域,可证实导管位于硬膜外腔,根据试验量后出现平面,病
人情况及手术需要给予追加剂量,直至达到手术要求.
【 剂量与浓度 】
1. 高位硬膜外阻滞:用于颈部,上肢,胸壁手术,穿刺部位位于T6以上,操作者应具有一定
经验,常规应用动脉血氧饱合度监测.2%利多卡因20ml,1%地卡因4ml,生理盐水16ml加0.1
%肾上腺素3~4滴,即为1%利多卡因和0.1%地卡因混合液,(一般利多卡因浓度超过1.5%)
先给试验量4~5ml,以后按需追加,维持时间为1~1.5h,或给0.25%布吡卡因,给药方法同上,
维持时间为1.5~2h.
2. 中位硬膜外阻滞:用于上,中腹部手术,穿刺部位位于胸6~12之间,2%利多卡因20ml,
1%地卡因4ml,加0.1%肾上腺素3~4滴,即为1.6%利多卡因及0.16%地卡因混合液,先给试
验剂量4~5ml,以后按需追加,维持时间为1~1.5h,或给0.5%布吡卡因,给药方法同上,维持
时间约为1~1.5h.
3. 低位硬膜外阻滞:用于下腹,会阴,下肢手术,穿刺部位位于胸12以下,剂量与浓度及
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1168
给药方法同中位硬膜外阻滞.
【 并发症 】
1. 全脊麻:麻醉药误入蛛网膜下腔,即刻发生呼吸抑制,血压骤降,往往发生呼吸心跳停止.
(1)预防:严格执行操作常规,注药前回抽无液体,试验量不超过4~5ml,(一次脊麻最大
量),穿刺前准备急救用具.
(2)处理:立即面罩供氧,行气管插管,人工呼吸,并维持循环,详见心肺复苏.
2. 局麻药误入血管:出现不同程度的局麻药毒性反应,应注意病人的主诉及注药后反应,预
防及处理方法见局麻药毒性反应.
3. 低血压,呼吸影响和恶心呕吐:同脊麻并发症.年老,体弱或有脱水病人,注药前先行颈
内静脉穿刺插管测定CVP,如CVP低于正常,应补充容量,然后注药,可预防或减少低血压的发
生率.
4. 硬膜外腔血肿:穿刺损伤引起,临床表现为术后截瘫,预后决定于早期手术减压,穿刺或
连硬外导管插入后出现全血,应谨慎施行或放弃硬膜外腔阻滞.
5. 神经损伤:穿刺不当引起.病人当即诉放射性疼痛.术后有相应神经分布区域麻木或运动
障碍,需经数周或数月方能恢复.以预防为主,一旦发生,需加强随访.应用营养神经药物,针
炙和理疗等综合疗法.
骶管阻滞麻醉
【 适应证 】
肛门会阴手术,膀胱镜检查.
【 禁忌证 】
穿刺部位感染,骶骨畸形.
【 操作方法 】
1. 体位:患者俯卧,髋下垫一枕以抬高臀部,两腿略分开,脚跟外旋,也可取侧卧位.
2. 定位:两骶角之间,尾椎尖上约4cm处的凹陷为骶裂孔,上有骶尾韧带覆盖.
3. 穿刺方法:沿骶骨中线向下按摸触及骶裂孔,取7号针,骶裂孔中点作皮丘,左手拇指固
定皮肤,右手持针,方向与皮肤呈45度,经皮肤,皮下组织,穿破骶尾韧带后有明显突破感,即
进入骶管,将针压平,方向改为15度,继续前行1~2cm,注入盐水无阻力,回抽无血及脑脊液
即可注入试验剂量(不超过5ml),5分钟后无脊麻现象,骶骨尾部皮肤感觉明显减退,示针尖位
置恰当,将剩余麻醉药一次注入.
【 剂量浓度 】
2%利多卡因20ml,1%地卡因4ml,0.1%肾上腺素3滴混合,即为1.6%利多卡因,0.16%
地卡因混合液共24ml,除试验量5ml外,其余剂量5~10分钟后一次缓慢注入.
【 注意事项 】
1. 穿刺针不超过骶2水平(平髂后上棘),以免穿破硬脊膜.
2. 注药时左手掌按骶部,右手注药,注意有无皮肤隆起.
【 并发症 】
同低位硬膜外麻醉.
( 陶明哲 )
第十节 蛛网膜下腔阻滞麻醉
【 定 义 】
局麻药注入蛛网膜下腔,产生相应神经根阻滞,并有良好肌肉松弛,又称脊椎麻醉,简称腰
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1169
麻. 【 种 类 】
1. 高位腰麻:麻醉平面在T6以上,呼吸循环抑制明显.超过T2有呼吸心跳骤停可能,现已不
用.
2. 中位腰麻:麻醉平面在T6~T10之间,对呼吸循环有影响,很少用.
3. 低位腰麻:麻醉平面在T10以下,对呼吸循环影响相对较少,适用于下腹和下肢手术.
4. 鞍麻:麻醉范围在肛门会阴区.
【 操作方法 】
1. 体位:侧卧位(下肢手术患侧向下),脊部近手术台边缘,并与地面垂直,头前屈并垫高
枕,背屈,抱膝.
2. 定位:髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或4~5腰椎间隙,穿刺点可选择腰
3~4或腰2~3间隙.儿童选择腰3~4或腰4~5椎间.
【 穿刺方法 】
1. 直入法:穿刺间隙中点作皮丘及局部浸润麻醉后,左手拇指固定皮肤,右手持9号蛛网膜
下穿刺针刺入,经皮肤,皮下组织,棘上,棘间韧带后换双手进针,继续前行遇黄韧带感阻力增
加,一旦阻力消失表示进入硬膜外腔,穿过硬脊膜及蛛网膜有第二次减压,抽出针芯有脑脊液流
出即可证实进入蛛网膜下腔.
2. 侧入法:穿刺点离中线0.5cm.穿刺针倾斜15度向中线方向刺入,其余操作同直入法.
【 局麻药剂量与浓度 】
1. 取普鲁卡因(结晶)150mg溶于5%葡萄糖或脑脊液2.7ml中再加0.1%肾上腺素0.3ml,
即为5%普鲁卡因.
2. 以1%普鲁卡因1ml加10%葡萄糖及3%麻黄碱各1ml配成所谓1-1-1溶液.
3. 目前最常用药物为布吡卡因:剂量8~12mg,最大量<20mg,一般可0.5%~0.75%布吡卡因
加10%葡萄糖2~3ml.
【 调节平面 】
注射后嘱病人轻缓翻身仰卧,单侧下肢手术可让病人向患侧卧3~5分钟后翻身仰卧,用细针
从下肢向胸,腹轻刺,检查感觉改变与消失区,并根据情况适当调整体位,在5~10分钟内按手
术要求调整平面,鞍麻者可取坐位穿刺注药,或穿刺注药后让病人慢慢坐起,使麻醉平面局部限
于会阴部.
【 适应证和禁忌证 】
1. 适应证:脐以下手术,尤其是下腹部及下肢手术.
2. 禁忌证:
(1)绝对禁忌证:休克,颅高压,严重水电解质及酸碱紊乱,恶液质,脑膜炎,穿刺部位感
染及脊柱畸形.
(2)相对禁忌证:老年,孕妇,儿童,心脏病,高血压.
【 并发症及处理 】
1. 低血压:
(1)原因:
1)交感神经阻滞,血管扩张及血溶量相对不足.
2)牵拉内脏引起迷走神经反射,致使心率减慢,血压下降.
(2)处理:
1)吸氧,加速补液.
2)麻黄素10mg静脉注射或20~30mg肌肉注射.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1170
3)内脏牵拉反应者给阿托品0.5~1mg静脉或肌肉注射,及应用其它镇静药等.
2. 呼吸抑制:
(1)原因:麻醉平面超过胸4则引起肋间麻痹,超过颈4则引起膈肌麻痹,全脊麻时肋间肌
与膈肌同时麻痹,呼吸停止.
(2)处理:鼻氧吸入,必要时面罩供氧,全脊麻应立即气管内插管,人工呼吸,同时维持循
环.
3. 恶心呕吐:
(1)原因:低血压,内脏牵拉.
(2)处理:给氧气,纠正低血压,内脏牵拉者给镇静剂及阿托品0.5~1mg静脉或肌肉注射.
4. 腰麻后头痛:手术后1至3日发生,以前额,顶,枕部为甚,抬头,坐,直立位时加剧.
(1)原因:脑脊液从硬膜穿刺孔漏出致颅压降低,脑组织下沉,脑膜及血管受牵拉所致.
(2)预防:用25~26G细针及穿刺时尽量减少硬膜损伤,手术后去枕平卧6h以上,手术前
后纠正水电解质紊乱.
(3)处理:继续平卧休息,补液,饮水,给镇静,镇痛药,静脉滴注维生素C,必要时硬膜
外腔注射生理盐水20~30ml,中药或针灸治疗等.
( 陈贻铨 )
第十一节 颈丛,臂丛阻滞麻醉
颈丛神经阻滞
【 解 剖 】
颈丛由C1-4脊神经前支组成,C1主要为运动神经,其余均为感觉神经,分深丛和浅丛,从
椎间孔穿出后,经颈椎横突分叉处,浅丛于胸锁乳突肌后缘中点穿出筋膜,分为耳大神经,枕小
神经,颈前神经和锁骨上神经(内侧支,中间支和外侧支),支配区域为枕,颈及胸肩上部,呈披
肩状. 【 适应证 】
颈部手术,如甲状腺次全切除术等.但病变侵及气管,颈部巨大肿瘤,不合作者或穿刺部位
感染者不宜采用.
【 操作方法 】
1. 体位:仰卧,头偏对侧;
2. 定位:病人抬头,显露胸锁乳突肌,穿刺点位于胸锁乳突肌后缘中点,与颈外静脉交叉处
(相当C4水平,平甲状软骨上缘);
3. 穿刺方法:取6.5号针,穿刺点处作皮丘,与皮肤垂直进针,在颈前筋膜前方寻找横突,
此时病人有酸胀感,回抽无血也无脑脊液后缓慢注入局麻药.
【 局麻药浓度及剂量 】
1. 2%利多卡因20ml及1%地卡因4ml,加生理盐水16ml,即为1%利多卡因和0.1%地卡因
混合液,每侧8~12ml.在40ml混合液中加入1:1000肾上腺素2滴(7号针),如遇甲亢,高血
压,心动过速,心脏病患者则不加肾上腺素;
2. 1%利多卡因和0.25%布比卡因混合液或单纯用0.25%布比卡因,不加肾上腺素,剂量同上.
【 并发症 】
1. 药液误入硬膜外腔可引起高位硬膜外阻滞,如误入蛛网膜下腔即刻呼吸心跳停止,意识消
失,处理见全脊麻;
2. 局麻药毒性反应:由于颈部血管丰富吸收过快或误入血管引起,症状及处理见局麻药毒性
反应;
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1171
3. 膈神经阻滞:双侧膈神经阻滞可致呼吸困难,应给予面罩供氧;
4. 喉返神经阻滞:可致声嘶或轻度呼吸困难,短时间内可恢复;
5. Horher's综合征:星状神经节阻滞,出现同侧瞳孔缩小,眼睑下垂,面部血管扩张,鼻塞,
皮肤干燥,短期内无需处理;
6. 椎动脉损伤引起出血;
7. 心动过速和血压升高:
(1)镇静和镇痛药:根据病情用安定,氟哌啶或哌替啶等;
(2)吸氧,对高血压患者局麻药中毒避免加肾上腺素;
(3)必要时用心律平,慢心律,美托洛尔或西地兰等.
臂丛神经阻滞
【 斜角肌间沟法 】
1. 解剖:
臂丛神经由C5~T1脊神经前支组成,是支配上肢运动和感觉的混合神经.从椎间孔穿出后,
在前,中斜角肌之间合并成上,中,下三干,其中上干由C5~6组成,中干由C7组成,下干由
C8-T1组成,至锁骨平面上每干又分成前后两股共6股,至腋窝顶部上,中干前股组成外侧束,
下干前股延伸为内侧束,三个后股组成后束,在腋窝中部分出正中,桡,尺神经.臂丛神经在肌
间沟内较集中且部位浅表,易于穿刺,阻滞较完全.
2. 适应证:肩部,上臂,前臂桡侧手术和骨,关节复位,桡侧阻滞较完全.
3. 操作方法:
(1)体位:仰卧,肩垫薄枕,头转向对侧,显露患侧颈部;
(2)定位:病人抬头,穿刺点位于前中斜角肌间隙(简肌间沟)内锁骨上三横指处(相当于
C6水平);
(3)穿刺方法:取6.5号针.穿刺点处作皮丘,刺入肌间沟,方向向内,后,下向骶尾部或
是寻找异感,找到异感后固定针头,回抽无血及脑脊液即缓慢注药.
4. 局麻药浓度及剂量:
(1)成人:2%利多卡因20ml,1%地卡因4ml,生理盐水6ml,0.1%肾上腺素3~4滴,即
为1.3%利多卡因及0.13%地卡因混合液共30ml,或用0.25%~0.375%布吡卡因与1%利多卡因混
合液24ml,一次缓慢注入;
(2)小儿:0.8%~1%利多卡因8~10mg/kg.地卡因浓度较利多卡因小10倍.
5. 并发症:
(1)Horher's综合征:星状神经节阻滞,症状详见颈丛阻滞并发症;
(2)膈神经阻滞:患者诉胸闷,气急,听诊同侧呼吸音减低.处理:鼻氧吸入.
(3)局麻药误入椎动脉:可引起惊厥,意识丧失,处理:详见局麻药毒性反应;
(4)气胸:胸闷,气急.同侧呼吸音减弱或消失,处理:立即面罩吸氧和摄胸片明确诊断,
并请胸外科协助诊治;
(5)误入硬膜外腔或蛛网膜下腔,即刻出现高位脊麻现象,呼吸心跳停止.处理:立即心肺
复苏,参见全脊麻醉处理.
【 腋路穿刺法 】
1. 解剖:臂丛神经各分支在腋鞘内与腋动静脉同行,其中正中神经位于腋动脉前方,桡神经
位于腋动脉外侧,腋神经位于腋动脉后方,因此,可把动脉搏动作为标记.肌皮神经在进入腋窝
前已经分出.
2. 适应证:上臂中1/3以下,肘,前臂手部手术及骨关节复位.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1172
3. 操作方法:
(1)体位:仰卧,患臂外展90,前臂屈曲外旋并举至枕部,暴露腋窝;
(2)定位:沿胸大肌下缘触摸腋动脉搏动,穿刺点尽可能近腋窝顶部;
(3)穿刺方法:取6.5号针,穿刺点处作皮丘,自动脉侧方刺入,刺入腋鞘有明显突破感,
持针手离开针头可见针柄明显摆动.固定针头,回抽无血可缓慢注入局麻药.
4. 局麻药浓度及剂量
(1)成人:2%利多卡因20ml,1%地卡因4ml,生理盐水16ml,加0.1%肾上腺素3~4滴,
即为1%利多卡因及0.1%地卡因混合液共40ml,或0.25%~0.375%布吡卡因30ml或1%利多卡因
及0.25%~0.375%布吡卡因混合液,一次缓慢注入.
(2)小儿:同肌间沟法.
5. 并发症:
(1)局部血肿或神经损伤.
(2)局麻药误入血管,立即出现严重的局麻药毒性反应,惊厥,意识丧失,处理:见局麻药
毒性反应.
( 曾创照 )
第十二节 中心静脉穿剌置管术
【 适应证 】
1. 严重创伤,休克,以及急性循环衰竭等危重病人.
2. 体外循环下各种心血管手术.
3. 估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术.
4. 大量输血和换血疗法.
5. 需长期输液,静脉高营养治疗或静脉抗生素治疗.
【 禁忌证 】
1. 血小板或其它凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌,以免误伤动脉,引起局
部巨大血肿.
2. 局部皮肤感染者应另选穿剌部位.
3. 血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌.
【 穿剌途径 】
可根据操作者熟练程度分别选用颈内静脉,锁骨下静脉或股静脉.
【 颈内静脉穿剌置管术 】
1. 穿剌置管工具:包括穿剌针,导引钢丝,扩张器,中心静脉导管等,成人选用16G或18G
穿剌针,婴幼儿可选用20G或22G穿剌针.根据需要可选用成套单腔,双腔或三腔导管.
2. 进路及定位:
(1)中间进路:在胸锁乳突肌三角顶点穿剌进针,必要时使患者抬头,则三角显露清楚.肥
胖和颈部粗短病人较难定位,可先摸及锁骨上切迹,然后沿锁骨外移确定锁骨头.在三角顶点定
位时,左手指触及内侧的颈动脉,进针时可以避开.
(2)后侧入路:在胸锁乳突肌外侧缘中下1/3交界处,经锁骨上5cm(2~3横指)或颈外静
脉跨过胸锁乳突肌交点上缘进针,针头指向骶尾,向前对准胸骨上切迹,针轴与矢状面及水平面
呈45度角,与额平面呈15度角,在5cm左右应能进入颈内静脉.针尖不宜过分向内侧深入过深,
以免损伤颈总动脉.
(3)前入路:在胸锁乳突肌前缘中点进针,针干与皮肤呈30~40度角,针尖指向同侧乳头
或锁骨中,内1/3交界处前进.常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1173
3. 步骤:
(1)平卧,去枕及头后仰,头转向穿剌对侧40度左右,头低位15~20度,必要时肩后垫高.
常规消毒铺巾,穿剌点局麻.
(2)常选右侧中间入路,可先用6.5号普通针试穿.
(3)边进针边抽回血,抽到静脉血即表示针尖位于颈内静脉.如穿入较深,针已对穿颈内静
脉,则可慢慢退出,边退边回抽,抽到回血后,减小穿剌针与额平面的角度(约30度),当血液
回抽和注入十分通畅时,固定好穿剌针位置.
(4)旋转取下注射器,插入导引钢丝,插入时不能遇到阻力,有阻力应调整穿剌针角度,斜
面方向和深浅等,或再接上注射器回抽血直至通畅为止,再插入导引钢丝后退出穿剌针,压迫穿
剌点,擦净钢丝上的血迹.
(5)将相应型号的导管沿钢丝送入静脉,若导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静
脉,撤出扩张器后再将导管沿钢丝送入,边插导管,边退钢丝,一般以15cm为限.接CVP测压
装置或输液.
(6)固定导管,覆盖敷料.
【 锁骨下静脉穿剌置管术 】
1. 穿剌工具与颈内静脉相同.
2. 进路与定位:静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨上行走,在前斜角肌缘及胸锁关节后方,与
颈内静脉汇合.
(1)锁骨下进路:在锁骨中,内1/3交界处下方1cm处定点.右手持针,尽量保持注射器和
穿剌针额面平行,左手食指放在胸骨上凹处定向,穿剌针指向内侧,深度约3~5cm.
(2)锁骨上进路:在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘,锁骨上约1cm处为进针点,针干与锁骨或
矢状面(中线)呈45度角,在冠状面针干保持水平或略向前偏15度指向胸锁关节前进,通常进
针1~2cm即可进入静脉.
3. 穿剌步骤与颈内静脉穿剌基本相同,置管深度以12~15cm为宜.
【 股静脉穿剌置管术 】
穿剌点在腹股沟韧带下方2横指,股动脉内侧进针,针头与皮肤或额面成45度角,以注射器
持续吸引并慢慢抽针,直至见到回血.
【 护理和拔管 】
1. 更换敷料每天1次,最好用75%乙醇湿敷.
2. 肝素生理盐水冲洗导管每天1次,抽血后也应立即冲洗.
3. 更换输液器每天1次.
4. 严格无菌操作,确保连接牢固可靠,严防空气栓塞.
5. 拔管:穿剌部位有炎症,主诉疼痛和原因不明发热者及临床已不需测CVP和继续输液时应
予拔管,拔管后局部宜稍加压迫,并消毒和盖敷料.
【 并发症 】
1. 经皮穿剌插入中心静脉是盲目性操作,创伤性损害难于完全避免,要引起高度重视.常见
并发症有:
2. 气胸:多见于行颈内或锁骨下静脉穿剌时,因进针过深,或患肺气肿,消瘦病人,由于病
人的胸膜顶高于第一肋水平,易于发生气胸.
3. 心包填塞:多数由于心脏穿孔引起,一旦发生后果十分严重.一般均为导管插入过深,导
管质地过硬,尖端顶住心房或心室壁,随心脏收缩,损伤心壁,从而引起穿孔.
4. 血胸,纵隔血肿:穿剌过程中若将颈总,锁骨下动脉或相应的静脉损伤或撕裂,可引起纵
隔血肿,如同时剌伤胸膜,则可形成血胸.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1174
5 空气栓塞:空气经穿剌针或导管进入血管,多发生在取下注射器准备插管时,空气经针孔
进入血管.
6. 其它:导管留置过久或无菌操作不严均可导致局部或全身感染.
( 黄绍农 )
第十三节 动脉穿刺置管术
【 适应证 】
1. 重大手术:体外循环下心内直视手术,大血管手术,脑膜瘤,嗜铬细胞瘤切除术以及术中
拟行控制性降压者.
2. 危重病人:如严重休克,心功能不全,严重高血压,心肌梗塞等血流动力学不稳定者.
3. 需反复动脉采血者.
【 禁忌证 】
1. Allen's试验阳性者.
2. 局部皮肤感染者应改用其它部位.
【 穿刺途径 】
首选桡动脉,其次为足背动脉,股动脉.
1. 桡动脉:常用左侧.在腕部桡侧屈肌腱的外侧可清楚摸到搏动.施行桡动脉穿刺前应做
Allen's试验,判断尺动脉是否通畅,如尺动脉供血不良,则不宜作桡动脉穿刺测压.
Allen's试验:
(1)患者举手握拳以驱血,同时压迫尺桡动脉;
(2)将手放下,自然伸开手掌;
(3)松开尺动脉,6秒内手掌色泽回复,指示尺动脉通畅,掌浅弓完好,8秒至15秒可疑,
15秒钟以上说明尺动脉血供有障碍.
2. 足背动脉:是胫前动脉的延续,在伸拇长肌腱外侧向下至足背部皮下.穿刺前需了解胫后
动脉供血情况.即压迫足背动脉后,压迫拇趾甲数秒钟,使大拇趾变苍白,解除对趾甲的压迫,
若颜色迅速变红,表示侧支循环良好.如侧支循环不佳,不宜行足背动脉穿刺置管.
3. 股动脉:位于腹股沟韧带中点下,外侧是股神经,内侧是股静脉.
【 操作方法 】
1. 穿刺用具:多采用聚四氯乙烯套管针,成人用20号,儿童用22号,新生儿用24号.股
动脉等深部动脉可用18号长穿刺针或带引导钢丝的导管针.
2. 插管技术:
(1)经皮穿刺置管:
1)病人仰卧,左上肢外展于托手驾上,腕部垫一纱布卷.
2)消毒铺巾,清醒病人可在腕横线桡动脉搏动表面用少量局部麻醉药浸润麻醉.
3)术者用左手,中指摸清桡动脉搏动,右手持套管针,针干与皮肤呈30度角,针尖刺
入动脉后有鲜红血液喷出,压低针干与皮肤呈10度角,将外套管置入血管腔内约2.5~3.5cm.
4)拨除内针,有明显搏动性血流自导管喷出,即可接测压延长管.
5)若针已穿透动脉后壁,可拨除内针,缓慢将外套管针退至血液喷出处,保持与血管行
向一致,捻转推进导管,血流通畅则接测压延长管.
(2)直视穿刺插管:遇有桡动脉搏动微弱,休克,低心排和经皮穿刺失败者.
1)腕横线桡动脉搏动明显处作约1cm长纵切口. |
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