麻醉科常用操作技术

liuyedao

第一节 术前访视病人注意事项
1. 麻醉医师见手术通知单后均应于术前一日访视病人,接到会诊单的特殊病人及时会诊,以
便做好术前准备.
2. 术前访视内容包括:
(1) 全面了解病人健康状况,心肺功能,X光检查(MRI,CT)和各种实验室检结果.
(2) 特殊病人术前准备是否充分.
(3) 手术部位及麻醉方法.
(4) 进行必要的体格检查.
(5) 根据麻醉方法进行特殊检查.如椎管内阻滞麻醉检查脊柱,全身麻醉注意有无假牙,气
管内插管门齿是否完整,颈部长度和活动度.其它尚有动静脉穿刺的难易,肿瘤对呼吸循环的影
响等.
3. 了解病人的精神状态和对麻醉的要求,部位麻醉必须耐心解释,消除病人恐惧.
4. 根据病人病史和检查结果,决定麻醉方法.
5. 术前准备麻醉所需用具和麻醉机.
6. 麻醉前准备不完善,应有的检查尚未进行或需要复查,以及麻醉有困难或危险时,应于手
术前一日向病房提出,共同协商解决,必要时向上级部门汇报.
( 任永功 )
第二节 麻醉记录单记录方法
1. 麻醉记录单包括术前检查,术中记录和术后随访三项内容,均应按规定时间完成记录(术
前检查,术中记录每5～10分钟记录一次,术后随访术毕后3天完成).
2. 记录应按表中所列项目逐次填写,如病人姓名,性别,年龄,床号,住院号等,力求精确,
文字简明扼要,记录客观详尽,字体工整洁净.
3. 术中抢救病人时,抢救措施,所用药物应详细记录.
4. 麻醉小结应于术毕完成,最长不超过24小时.其内容包括:麻醉分析,循环与呼吸功能
的变化,存在的问题及经验教训等.
5. 麻醉记录单一式两份(两联复写),一页留在麻醉科存档,一页存放于病人病历保存.
6. 术后随访内容:有无麻醉并发症,治疗经过和疗效,全麻完全苏醒时间,椎管内阻滞,神
经丛阻滞开始出现疼痛时间.术后如有异常表现,记录处理方法.
7. 麻醉记录的具体填写方法可参照《现代麻醉学》有关章节.
( 任永功 )
第三节 麻醉前注意事项
1. 手术当日麻醉前必须检查氧气,笑气(氧化亚氮),吸引器,并正确接通气源.
2. 全身麻醉前应检查麻醉机是否运转正常,麻醉用具齐备.
3. 基础麻醉,静脉全身麻醉必备气管内插管抢救器具.
4. 椎管内阻滞麻醉所用麻醉包,使用前检查消毒日期.
5. 病人进入手术室后首先开放静脉,保证输液通路(小儿不合作者可在基础麻醉下行静脉穿
刺).
6. 监测血压,脉搏(有条件者应监测心电图,血氧饱和度)后再行麻醉操作.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1153
7. 严格无菌操作,麻醉前施麻醉者应洗净双手,防止交叉感染.
8. 气管内插管或各种穿刺两次以上均未成功者,应由上级医师接手操作,若仍遇困难者应请
示主任协助和指导解决.
9. 凡经术前讨论的疑难重危病人,应按集体讨论意见方案实施麻醉.
10. 凡估计麻醉后可能出现严重呼吸循环障碍(心跳骤停)者,应等主要手术医师,手术室巡
回护士到齐后方可开始实施麻醉,以便一旦出现意外能即时抢救病人.
( 任永功 )
第四节 基础麻醉
基础麻醉的目的主要是消除病人的精神紧张,为其他麻醉方法创造条件.基础麻醉本身无镇
痛功效,必须配合其他麻醉方法才能施行手术.
【 适应证 】
1. 小儿各种短小手术,体表手术,如切开引流,骨折复位,拆线,外伤缝合,包皮环切手术
等.
2. 帮助小儿实施各种诊断性检查:如CT检查及X线造影等.
3. 小儿各种部位麻醉及全身麻醉前的辅助麻醉.
【 常用基础麻醉方法 】
1. 氯胺酮基础麻醉.一般按4～6mg/kg体重肌肉注射,注射后3～5分钟入睡,维持30分钟左
右,这是目前临床上应用最多的方法.遇已开放静脉者,则改用静脉注射,氯胺酮剂量为1～2mg/kg
体重,维持15分钟左右.对于手术时间长者,可加用安定或γ-OH辅助麻醉.
2. 硫喷妥钠肌肉注射基础麻醉.主要用于3个月至6岁以内的小儿.一般用2.5%硫喷妥钠
溶液按15～20mg/kg体重肌肉注射,体弱或3至12个月婴儿,剂量宜减至10～15mg/kg体重,一
次总量不能超过0.5g.用药后一般于5分钟左右入睡,维持45～60分钟.如果注药20分钟后仍
不入睡,可再追加半量.此法由于效果不及氯胺酮,故目前临床上已很少采用.
【 注意事项 】
1. 术前常规禁食,禁饮6小时以上.
2. 术前30分钟肌肉注射阿托品或东莨菪碱以减少呼吸道分泌物.
3. 准备好急救用品:包括吸引器,氧气,面罩以及气管插管用具等.
4. 密切观察呼吸,血压及心率变化,有条件时用脉搏血氧饱和度仪连续监测.
5. 遇颅内压增高,眼内压增高以及癫痫病人禁用氯胺酮.
6. 凡术前已有呼吸道部分梗阻,哮喘发作史以及3个月以下婴儿禁用硫喷妥钠.
7. 硫喷妥钠肌肉注射的部位应选择臀部外上方的肌肉深层,禁忌注入皮下,更不能注于坐骨
神经部位.
( 李少君 )
第五节 静脉全身麻醉
【 分 类 】
将全麻药注入静脉,经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻
醉.根据用药种类不同,可分为单一药物麻醉,方法简易,但总用药量有限制;复合麻醉系采用
2种以上的静脉麻醉药(包括催眠药,镇痛药和肌松药),充分发挥每一种药物的优点,互补缺点,
用较小剂量达到镇痛记忆消失和肌肉松弛的目的,亦称"平衡麻醉"或"全凭静脉麻醉".如同时
辅以吸入麻醉,则称为"静吸复合全麻".
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1154
【 基本原则 】
1. 严格掌握适应证和禁忌证,根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法.
2. 多种麻醉药复合使用时,注意药物之间的互相作用,有机配伍,使正作用相加,副作用互
相减弱或抵消.
3. 应以满足镇痛,睡眠和肌松为目的合理选配药物.
4. 恰当掌握用药量,避免多次或连续用药致积蓄中毒.
5. 静脉全麻期间应保持呼吸道通畅,除短小手术外,应在气管内插管下进行.掌握麻醉深度,
严密观察呼吸和循环情况.
6. 必须常规备好麻醉机,氧气,负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉.
7. 麻醉前常规使用颠茄类药物及镇静剂.
【 硫喷妥钠静脉麻醉 】
1. 适应证:
(1) 四肢及躯干无需肌松的短小手术;
(2) 全身麻醉的诱导或行小儿基础麻醉;
(3) 辅助麻醉剂;
(4) 抗惊厥及治疗局麻药中毒.
2. 禁忌证:
(1) 急,慢性呼吸道梗阻;
(2) 难以保持呼吸道通畅(包括潜在呼吸道梗阻因素);
(3) 支气管哮喘和对硫喷妥钠过敏患者;
(4) 严重低血压休克;
(5) 严重心功能不全或肝肾功能不全;
(6) 上消化道梗阻,大出血或饱胃属相对禁忌.
3. 注意事项:
(1) 用注射用水或生理盐水将硫喷妥钠稀释成2.5%溶液(小儿可用1%～2%溶液);
(2) 小儿基础麻醉:一般多适用于半岁～6岁小儿,稀释2%或2.5%溶液,按15～20mg/kg
体重计算,作深部肌肉注射,注射后3～5min内入睡,约可维持30～45min.第二次追加量为首
次量的1/3～1/2.
(3) 静注硫喷妥钠速度不可过快(开始5ml可稍快),诱导时应注意呼吸和循环的变化.全麻
诱导一般不超过0.5g,最多不宜超过0.75g,总量不超过1.0g.
(4) 麻醉中应保持呼吸道通畅,并警惕呼吸抑制和可能发生的返流误吸,喉痉挛.
(5) 静脉注射时不可漏出血管外,必要时立即用0.5%～1.0%普鲁卡因局部封闭注射,以达到
稀释止痛,防止坏死的目的.
【 氯胺酮麻醉 】
1. 适应证:
(1) 短小手术,体表手术,某些造影,诊断性检查,心血管造影等;
(2) 某些小儿手术;
(3) 用于烧伤清创换药;
(4) 用作复合麻醉;
(5) 单独应用分离麻醉,亦可作为局麻或各种阻滞麻醉的辅助用药;
(6) 配用琥珀胆碱可行诱导插管,适用于休克或低血压病人.
2. 禁忌证:
(1) 严重高血压(160/100mmHg以上)或有脑血管意外病史者;
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1155
(2) 心功能不全及主动脉瘤;
(3) 颅内高压;
(4) 对眼内压增高或内眼手术均不宜采用;
(5) 精神分裂症及癫痫病人;
(6) 甲状腺机能亢进及肾上腺嗜铬细胞瘤患者不宜使用.
3. 用法:
(1) 用药标准:
1) 氯胺酮肌注为4～5mg/kg,1～5分钟起作用,维持15～30分钟.
2) 氯胺酮1～2mg/kg静注,15秒起作用,30秒神志消失,维持5～15分钟,追加量为
首次量1/2～全量,可重复2～3次,总量最好不超过6mg/kg.
3) 0.1%氯胺酮静滴可维持麻醉,时间较长的手术宜复合用药,如安定,γ-羟基丁酸钠
等. (2) 可抑制呼吸,与注药速度亦可有关,尤以复合用药时.使用时必须有人工呼吸,吸氧和
吸引的准备.
(3) 氯胺酮用药后肌张力增加,下颌关节不松,咽喉反射存在,分泌物较多时可引起上呼吸
道梗阻.
(4) 氯胺酮不抑制内脏牵拉反应.
(5) 少数失血过多的患者,使用氯胺酮后不但血压不升,反有可能使心收缩力降低,血压下
降. (6) 对术后谵妄的病人,可给安定,氟哌啶等镇静剂对症处理.
(7) 个别嗜酒患者耐量可增大,用量过多可引起惊厥,可用毒扁豆碱类药逆转.
(8) 首次注药后,心血管反应较明显;多次静脉推注用药后可出现耐药性.
4. 注意事项:术前给予颠茄类药物与镇静剂.
【 γ-羟丁酸钠静脉麻醉 】
1. 适应证:
(1) 麻醉诱导和麻醉维持,对呼吸,循环,肝肾功能受损,全身情况差和心动过速者尤为可
取; (2) 辅助麻醉:作为辅助药,用于静脉普鲁卡因复合全麻,神经安定镇痛麻醉,氯胺酮复合
麻醉等;
(3) 基础麻醉:与冬眠合剂或氯胺酮复合,用作小儿基础麻醉和复合麻醉.
2. 禁忌证:
(1) 严重高血压;
(2) 严重房室传导阻滞或左束支传导阻滞;
(3) 心动过缓;
(4) 癫痫和惊厥史;
(5) 低血钾者慎用.
3. 剂量和用法:
(1) 成人用量50～80mg/kg,小儿80～100mg/kg静注,手术时间长者每隔1～1.5小时追加
首次用量的1/3～1/2.
(2) 静注速度以每分钟1.0g为宜,注射速度过快或剂量过大,可出现椎体外系症状.
(3) 用药后下颌松驰,舌根后坠,可致上呼吸道梗阻,有时可发生呼吸抑制.呼吸变慢,潮
气增大,心跳变慢,应注意呼吸循环监测.
4. 注意事项:使用前用足量阿托品,可减少唾液分泌和减轻心动过缓等副作用.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1156
【 神经安定镇痛麻醉 】
1. 适应证:
(1) 腹腔内手术需要全麻者;
(2) 胸内和心血管手术;
(3) 老年人手术需要全麻者;
(4) 颅脑内,五官科手术病人需术中回答问话者;
(5) 严重烧伤的清创,切痂,植皮手术;
(6) 心脏电转复及内窥镜检查;
(7) 局麻,神经阻滞和硬膜外阻滞时辅助用药.
2. 禁忌证:
(1) 婴幼儿,新生儿对芬太尼异常敏感,不宜采用;
(2) 震颤麻痹(帕金森氏症)患者,氟哌啶易引起锥体外系兴奋使病情加重;
(3) 有癫痫史者慎用;
(4) 严重呼吸功能不全和支气管哮喘病人.
3. 注意事项:
(1) 芬太尼呼吸抑制明显,较大手术需气管插管,行辅助或控制呼吸,术毕呼吸抑制常需用
拮抗药,术后需警惕"二次呼吸抑制"的发生;
(2) 防止发生体位性低血压;
(3) 芬太尼肌僵直发生率较高,需用肌松药才能改善;
(4) 神经安定镇痛合剂配方:氟哌啶与芬太尼按50:1混合,称氟-芬合剂(Innovar),一单
元内含氟哌啶5mg,芬太尼0.1mg.
【 乙咪酯静脉麻醉 】
乙咪酯属强效催眠药,起效快,时效短,苏醒迅速,完全.
1. 适应证:
(1) 全麻诱导:对心血管影响很小,心肌耗氧减少,能保持冠状循环稳定,常用于心,血管
手术诱导,药效比硫喷妥钠约强12倍.
(2) 门诊小手术:如人工流产,扁桃体摘除,切开引流等.
(3) 特殊检查和治疗:如内窥镜;
(4) 全麻维持:静滴乙咪酯复合镇痛剂.
2. 用法与剂量:
(1) 单次静注0.1～0.4mg/kg(常用0.3mg/kg),速度30～60秒注完,维持8～13分钟,可重
复用药2～3次,几乎无积累作用.
(2) 静脉滴注:用0.1%乙咪酯(先用纯酒精溶解,再用5%葡萄糖稀释),起始速度100μg/
分钟,减至10μg/分钟维持,酌情增减,常辅用芬太尼镇痛.
3. 并发症:
(1) 出现肌肉震颤,可用安定,氟哌啶,芬太尼或东莨菪碱预防;
(2) 不宜选用手背等小静脉注射,否则局部疼痛发生率较高;
(3) 剂量大时可发生呼吸抑制.
【 异丙酚静脉麻醉 】
是一种快速,短效,苏醒迅速,完全的新型静脉全麻药.
1. 适应证:
(1) 门诊小手术;
(2) 麻醉诱导和维持,麻醉作用与硫喷妥钠相似,效果略强;
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1157
(3) 椎管内麻醉辅助用药;
(4) 特殊检查和治疗;
(5) ICU病人镇静;
(6) 哮喘病人麻醉.
2. 用法与剂量:
(1) 单次静注:1.5～2mg/kg缓慢静注(30～45秒),1分钟后眼睑反射消失,4～5分钟恢复,
苏醒迅速,完全,无兴奋作用;
(2) 静脉滴注:可按50μg/kg/分钟速度静滴维持麻醉,酌情增减.
3. 注意事项:
(1) 本药无明显镇痛作用,常与笑气,芬太尼等复合用药;
(2) 对呼吸,循环有一定的抑制作用;
(3) 可出现过敏反应;
(4) 注射部位疼痛.
( 黄小朋 )
第六节 静脉普鲁卡因复合麻醉
利用1%普鲁卡因,通过与神经安定药,非巴比妥类静脉全麻药,镇痛药和(或)肌肉松弛
药复合,采用静脉点滴方式用药,即为静脉普鲁卡因复合麻醉.
【 适应证 】
本法适用范围广,头颈,脊柱,四肢等全身表浅性手术均可采用;与肌松药复合亦适用于胸,
腹腔等需要肌肉松弛和行控制呼吸的大手术.
【 禁忌证 】
1. 普鲁卡因过敏;
2. 严重心功能不全和严重动脉硬化;
3. 休克;
4. 恶液质;
5. 婴幼儿;
6. 颅内压过高或肾衰需限制输液量者;
7. 重症肌无力病人慎用.
【 麻醉体征 】
静脉普鲁卡因复合麻醉的分期
呼吸 血压 脉搏 末稍
循环
眼睑
张力
眼压
眼球
位置
瞳孔
大小
肌张力 肢体
活动
浅麻醉
期
浅快 升高 快速 疼痛时皮
肤苍白,
湿凉
增加 正常
不固
定
正常痛
时散大
手指屈曲
有张力
明显
中麻醉
期(外科
麻醉
期)
平稳 稳定 心率正
常脉强
有力
良好皮肤
红润
稍减弱 稍降低
固定 不大 手指稍屈
曲但无力 手指
微动
深麻醉
期
抑制 血压
下降,
脉压
缩小
细弱先
快后慢
迟滞紫绀 松驰中
毒时抽
搐
明显 降低
固定 散大 肌松驰,
手平伸,
中毒时肌
张力亢进
对刺
激无
反应
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1158
【 剂量和用法 】
1. 术前药:常规应用抗胆碱药和镇静药;
2. 诱导:麻醉诱导应常规用硫苯妥钠或其它非巴比妥类静脉麻醉药,再辅以肌松药施行气管
插管;
3. 维持:在麻醉诱导后可开始静脉滴注1%普鲁卡因复合液;其复合液的成分可根据病人状
况和手术情况有不同复合,如:可与0.1%司可林或0.1%氯胺酮复合,也可分次静注冬眠合剂,
氟芬合剂,氯胺酮,羟丁酸钠,安定,度冷丁,芬太尼,异丙酚,非去极化肌松药或与吸入麻醉
复合.静脉滴注普鲁卡因的初速为60～100滴/min,进入外科麻醉期后需及时逐步减慢滴速至20～
40滴/min维持之.
【 注意事项 】
1. 必须在足够的基础麻醉下静滴普鲁卡因,严禁在清醒状态下用药;
2. 维持麻醉中应经常保持病人有浅麻醉征象存在而又不妨碍手术进行为原则,如果病人对手
术刺激已无反应时,应认为麻醉过深,需进一步减慢滴速;
3. 维持麻醉中普鲁卡因的滴速,一般只能逐步减慢而不能随意增快,更忌骤快骤慢的频繁调
整.若遇麻醉减浅,应给予其它静脉麻醉药,肌松药或吸入麻醉药,禁忌企图以单纯增快滴速来
加深麻醉;
4. 必须始终保持满意的呼吸交换量及氧供,避免缺氧和二氧化碳蓄积;
5. 麻药过量时血压下降,脉搏细弱,脉压缩小,心动过缓,应立即停药,严重时可用麻黄素
和阿托品加以纠正.若出现惊厥,应立即吸氧并静注硫喷妥钠等其它抗惊厥药或肌松药进行控制,
待血压,脉搏恢复至正常范围后可继续麻醉至术终,但滴速需减慢,亦可改换成其它全麻方法完
成手术.
( 张中军 )
第七节 吸入全身麻醉
【 吸入麻醉药 】
常用吸入麻醉药的理化性质
分子量 沸点 C 蒸气压20 C KPa 燃爆性
血气 MAC
氟 烷 197.4 50.2 241mmHg —— 2.3 0.77
安氟醚 184.5 56.5 175mmHg —— 1.91 1.68
异氟醚 184.5 48.5 240mmHg —— 1.4 1.15
笑 气 44 -88 39000mmHg 0.46 105
七氟醚 200 58.5 157mmHg —— 0.63 1.71
地氟醚 168 23.5 670mmHg —— 0.42 7.25
1. 氟烷(Fluothane,Halothane)
(1) 药理作用:
1)循环系统:血压随麻醉加深而下降,其程度与吸入氟烷浓度相关.氟烷有明显扩血管
作用,且能直接抑制心肌和阻滞交感神经节.麻醉稍深,血压便下降和心动过缓.
2)呼吸系统:对呼吸道无刺激;氟烷对呼吸中枢的抑制作用较强,随麻醉加深,通气量
逐渐减少.
3)中枢神经系统:扩张脑血管,使颅内压升高.
4)肌松作用:氟烷无明显的肌松作用,但可增强非去极化类肌松药效果.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1159
5)肝肾功能:氟烷的代谢产物对肝脏有损害,对肾脏影响轻微.
(2) 适应证:
1)小儿全麻诱导;
2)哮喘,慢性支气管炎及湿肺病
3)控制性降压;
4)全麻支持.
(3) 禁忌证:
1)心功能不全,休克及中毒性心肌损害病人;
2)急慢性肝脏疾病;
3)剖腹产;
4)与肾上腺素同时使用.
(4) 优缺点:
1)优点:
① 无燃爆性;
② 麻醉效能强,诱导,苏醒迅速;
③ 对气道无刺激,术后肺部并发症少;
④ 有扩张支气管作用;
⑤ 血压不升高;
⑥ 术后恶心,呕吐少.
2)缺点:
① 对呼吸,循环抑制强;
② 使心肌对肾上腺素的敏感性增高;
③ 安全范围小;
④ 镇痛作用弱;
⑤ 肌松作用不充分;
⑥ 对橡胶,金属有腐蚀作用.
(5) 使用方法:
1)用于小儿:因有果香味和不刺激气道适用于小儿麻醉.可用Bain回路或F回路来完
成.可并用50%～65%笑气.
2)用氟烷蒸发器半紧闭法施行高流量或低流量麻醉,也可作全紧闭法麻醉.
2. 安氟醚(Enflurane,Ethrane)
(1) 药理作用:
1)循环系统:对循环系统有抑制作用,抑制程度随剂量增加而加重;麻醉维持期,若麻
醉不深,血压较平稳,心率,心律亦保持平稳.
2)呼吸系统:对呼吸道无刺激,不增加气道分泌物;对呼吸有较强的抑制作用.

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3)中枢神经系统:对中枢神经下行性抑制随吸入麻药剂量的增加而加深,深麻醉时,可
出现癫痫样脑电波,2%病人可出现抽搐;长时间麻醉时,因使脑脊液生成速度增加而使颅内压增
高.
4)肌松作用:有明显的肌肉松驰作用,并可加强非去极化类肌松药的作用.
5)肝肾功能:对肝脏无显著损害,对肾功能有潜在危害.
(2) 适应证:
1)各部位,各种年龄的手术;
2)重症肌无力;
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1160
3)嗜铬细胞瘤.
(3) 禁忌证:
1)严重心,肝,肾疾病;
2)癫痫病人;
3)颅内压过高病人.
(4) 使用方法:
1)低流量紧闭法;
2)半紧闭法:可并用氧化亚氮;
3)Bain回路:用于小儿.
(5) 注意事项:
1)因安氟醚呼吸抑制强,故麻醉时应注意作好必要的辅助呼吸;
2)安氟醚有强化非去极化肌松药的作用,故两者并用时,肌松药应减量;
3)血压和呼吸的变化可作为麻醉深度的指标,如无低血容量等其它因素,低血压即应视
为麻醉过深的表现;
4)麻醉诱导期,挥发器可开到3.5%～4.5%,一般7～10分钟即可;应监测麻药浓度和
临床指征;
5)麻醉维持期吸入浓度一般为1.5%～3%;
6)应使用专用挥发器以控制麻药浓度和剂量;
7)与心得安同用时血流动力学改变大于氟烷麻醉;
8)麻醉过程中避免快速充气,以免麻醉药浓度过高致麻醉过深;
9)进口麻醉机,挥发器在呼吸回路圈外,常需用高流量麻醉.
3. 异氟醚(Isoflurane,Forane)
(1) 药理作用:
1)循环系统:较同类吸入麻醉药相比,异氟醚的心血管安全范围要宽,异氟醚对心肌有
直接的轻微抑制作用;由于它使外周血管阻力下降而使血压下降;但麻醉不深时,血压常较稳定;
异氟醚使心率稍增快,但心律稳定.
2)呼吸系统:异氟醚抑制呼吸与剂量相关,能严重抑制通气量和对PaCO2升高的通气反
应.
3)中枢神经系统:异氟醚对中枢的抑制作用与用量相关.不产生象安氟醚样的癫痫样脑
电波,对颅内压影响较轻.
4)肌松作用:异氟醚可产生足够的肌松作用,可增强非去极化肌松药的作用,与安氟醚
不同的是,还可增强琥珀胆碱的作用.
5)肝肾功能:对肝,肾无损害.
(2) 适应证:与安氟醚相似,但优于安氟醚;
1)老年人及冠心病病人;
2)癫痫病人;
3)颅内压增高病人;
4)肝肾有疾患的病人;
5)重症肌无力.
(3) 禁忌证:
1)因增加子宫出血,不适于产科手术.
2)有恶性高热家族史病人不应使用.
(4) 使用方法:
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1161
1)麻醉诱导:单纯异氟醚诱导时,可用3.5%的异氟醚5～10分钟;合用70%笑气时则
可用2.2%异氟醚5～10分钟.
2)麻醉维持期:异氟醚浓度相应降低,一般保持在1.3MAC的条件下来调节异氟醚的吸
入浓度,常用浓度为0.5%～1.5%.
4. 氧化亚氮(Nitrous oxide,N2O)
(1) 药理作用:
1)循环系统:对心肌无直接抑制作用,对心率,心排血量,血压,静脉压,周围血管阻
力和全身血量均无影响;
2)呼吸系统:对呼吸道无刺激,也不引起呼吸抑制,但可增强硫喷妥钠诱导时导致的呼
吸抑制;
3)中枢神经系统:麻醉作用弱,吸入30%～50%有镇痛作用,80%以上才有麻醉作用;
4)肌松作用:无肌松作用;
5)肝肾功能:对肝肾无明显副作用.
(2) 适应证:
1)主要应用于复合麻醉;
2)低浓度(30%)吸入可用于镇痛(如短小手术)或某些疾病(如冠心病)的治疗应用.
(3)禁忌证:
1)急慢性缺氧,肠梗阻,空气栓塞与气胸的病人;
2)麻醉装置的N2O,O2流量计不准确时禁用;
3)危重病人若与吗啡合用,易发生循环抑制;
4)贫血患者使用时间不宜过久.
(4) 优缺点:
1)优点:
① 只要不缺氧,N2O并无毒性;
② 麻醉诱导及苏醒均迅速;
③ 镇痛效果强;
④ 对气道粘膜无刺激;
⑤ 无燃爆性.
2)缺点:
① 麻醉作用弱,使用高浓度时易产生缺氧;
② 体内有大的闭合腔时,引起其容积增大;
③ 长时间高浓度吸入N2O,对红细胞生成系统有一定损害.
(5) 使用方法:
1)麻醉诱导前先用麻醉机面罩使病人吸纯氧5min.然后把贮气囊内贮气排尽,以达尽
可能地排除体内氮气.
2)如用半开放法则可将氧气和氧化亚氮二者的流量按所需比例配合使用(50%～
70%N2O).
3)若病人一般情况良好,麻醉诱导期可采用N2O与O2为80%与20%的比例吸入,但时
间不应超过10～15min.麻醉维持期N2O的浓度介于50%～65%之间(氧浓度不宜低于40%).在
麻醉结束前应吸入纯氧15min,以防"弥散性缺氧"发生.
4)产科镇痛,可用35%～50%的N2O与相应50%～65%的O2比例吸入.
5)N2O的密闭式吸入法,应根据病人的体重查出每分钟的基础氧耗量,并根据麻醉期间
所需的每分钟流量而算出不同的N2O与O2浓度的比例配合使用;采用本法应密切观察病人末梢循
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1162
环的颜色及术野渗血的氧合情况,监测吸入N2O与O2浓度,一旦怀疑缺氧应立即停止吸入N2O,
同时检查N2O与O2流量表是否准确.
6)较长时间的N2O麻醉,术后应吸氧1～2h,以防苏醒期缺氧.
5.七氟醚(Sevoflurane)
(1) 药理作用:
1)循环系统:七氟醚可降低心肌灌流量和冠状窦血流,加深麻醉后,冠状窦血流有所恢
复,心肌耗氧量和乳酸摄取量均呈剂量方式下降;七氟醚对心肌收缩功能有一定程度抑制.深麻
醉下,心肌摄氧和左室每搏功能降低.七氟醚在1.5MAC以上浓度时冠状血管扩张明显,有可能
发生窃血现象.七氟醚对心肌传导系统无影响,也不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性.七氟
醚可使外周血管阻力降低.总之,七氟醚对循环系统呈剂量依赖性抑制作用,血管扩张作用略强
于心肌抑制.
2)呼吸系统:对呼吸道无刺激,随麻醉加深致呼吸抑制加重.
3)中枢神经系统:中枢抑制随麻醉加深而加重,麻醉过深可造成全身痉挛,但弱于安氟
醚;七氟醚可增加颅内压,降低脑灌注压.
4)肌松作用:增强非去极化肌松药的作用并延长作用时间,尤其对维库溴铵作用最强.
5)肝肾功能:未发现有肝肾损害.
(2) 适应证:凡需全身麻醉病人皆可应用.
(3) 禁忌证:
1) 1个月内施用吸入全麻,有肝损害病人;
2) 本人或家属对卤化麻醉药有过敏或有恶性高热因素者;
3) 肾功差慎用.
(4)使用方法:可用静脉诱导插管或用七氟醚-氧,七氟醚-氧-笑气面罩诱导插管后用高
流量10～20分钟后改用低流量吸入麻醉维持.因其有诱导,清醒迅速的特点,可用于小儿或成人
的门诊小手术或检查时手术,此时可用面罩吸入法.七氟醚与钠石灰作用后产生有毒分解产物,
故不宜使用钠石灰的全紧闭麻醉,必要时可用钡石灰.
6.地氟醚(Desflurane)
(1)药理作用:
1)循环系统:与异氟醚相似,可降低血管阻力及平均动脉压,升高静脉压,此作用与剂
量相关;但与异氟醚不同的是,浅麻醉下(0.83MAC)心率不改变,深麻醉时(1.24及1.66MAC)
与剂量相关的心率增加.一定MAC下并用笑气能减轻地氟醚的循环抑制及心率加快作用.
2)呼吸系统:地氟醚抑制呼吸,减少每分通气量,增加PaCO2,并降低机体对PaCO2
增高的通气反应,抑制作用与剂量有关.
3)中枢神经系统:等效剂量的地氟醚和异氟醚引起脑电图(EEG)的改变相似,笑气可
减轻地氟醚对EEG的抑制程度,地氟醚可抑制皮质电活动和脑氧代谢率,高浓度吸入时可引起脑
血管扩张,并减弱脑血管的自身调节功能.
4)肌松作用:可明显增强非去极化肌松药的作用.
5)肝肾功能:对肝肾无显著影响.
(2)适应证:
1)各种全麻的诱导和麻醉维持;
2)控制性降压;
3)心脏手术麻醉;
4)小儿麻醉;
5)老年病人的麻醉;
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1163
6)门诊病人的麻醉.
(3)禁忌证:无专用挥发器时禁用.
(4)使用方法:地氟醚可单独加氧气用于麻醉诱导,或加用60%笑气以及和静脉麻醉药同
用.用12%～15%地氟醚可引起下颌松驰,完成气管插管.地氟醚麻醉诱导比异氟醚更有效地抑
制喉镜引起的心动过速和血压增高.麻醉维持用2.3%～3.0%地氟醚加60%笑气,氧气.
【 吸入麻醉方法 】
1.开放式吸入麻醉
(1)开放点滴法:常用安全范围广的乙醚.用带边槽的金属丝网面罩,覆以4～8层纱布,
持续向面罩滴乙醚,为防缺氧,在面罩下输入氧气.本法的优点是设备及操作简单,机械无效腔
及呼吸阻力小,适于小儿;但室内污染重,乙醚易燃爆,不能辅助呼吸和充分给氧,目前弃之不
用. (2)冲气法:是将氧和麻醉蒸气的混合气体吹送入口腔,咽部或气管内的麻醉方法.本法的
优点和开放滴醚法一样,设备简单,机械无效腔及呼吸阻力小.缺点是吹入流量大,易使气道干
燥,污染手术室内空气,不易辅助呼吸,目前几乎不用.
(3)无重复吸入法:是利用无重复吸入活瓣,吸入新鲜气体,而呼出气全部排至大气中.本
法的优点是无效腔及呼吸阻力小,故适用于婴幼儿;可提供一定的麻醉浓度气体;能进行辅助和
控制呼吸,可用于麻醉前去氮和麻醉结束时加速麻醉气体排出.缺点在于长时间使用时可使气道
干燥及丧失热量,并且由于呼气中的湿气,分泌物等可使活瓣失灵,而致呼吸阻力增加.
2 半开放式吸入麻醉:常用Bain或Jackson Rees回路,半开放装置中不用二氧化碳吸收器,
氧气和笑气或挥发性麻醉气体经吸入全麻装置或蒸发器混合气流输入回路,大部分二氧化碳依靠
高流量气流而排入大气中,重复吸入的二氧化碳小于1%.本法的二氧化碳吸入浓度与新鲜气流量
大小密切相关,气流量越小,重吸二氧化碳越多;本法主要用于小儿麻醉.
3.紧闭式吸入麻醉:应用循环式麻醉机,一定程度地开放逸气活瓣,加大氧流量(3～4L/分
钟),呼气时,一部分呼出气体经活瓣排出,一部分呼气经二氧化碳吸收器吸收二氧化碳后,再与
新鲜气体混合被重复吸入,故不产生二氧化碳蓄积.本法的优点是麻醉易加深;而缺点是浪费药
及污染室内空气,在低流量时或吸入氧浓度不够高时可引起缺氧.
4.低流量吸入麻醉:新鲜气流量小于2L/分钟为低流量吸入麻醉.
(1) 将含有二氧化碳吸收装置的重复吸入系统作为低流量半紧闭系统使用时,新鲜气流量
应小于每分通气量,而大于病人的总吸取量,在此范围内任选.
(2) 用紧闭式重复吸入系统进行麻醉时,新鲜气流量可减小到病人的吸取量加上少量漏气
量即足.
(3) 低流量麻醉方法:低流量麻醉时,新鲜气流量多是1L/分钟,新鲜气体组成是50%氧
气,50%笑气,有部分地重复吸入,因新鲜气流量大于摄取量自然有剩余气体排出,在麻醉过程
中麻醉气体组成成分是有变化的.较常用的方案是:2L/分钟氧气,4L/分钟笑气5分钟后新鲜气
流量降至1L/分钟(0.5L/分钟氧气,0.5L/分钟笑气),在1～2小时后改为0.6L/分钟氧气,0.4L/
分钟笑气.
(4) 最低流量麻醉方法:新鲜气流量为0.5L/分钟,新鲜气体组成是60%氧气,40%笑气,
剩余气体极少,麻醉气体组成成分在麻醉中有变化.最低流量法是气管插管后用1.5L/分钟氧气,
3.5L/分钟笑气10～20分钟诱导同时去氮后新鲜气流量降至0.5L/分钟(0.3L/分钟氧气,0.2L/分钟
笑气).本法的优点在于最大限度地利用了重复吸入的优点,用高流量诱导同时也起到了去氮作用.
5.注意事项:
(1)注意监测BP,HR,避免麻醉过深.
(2)氟烷不能与肾上腺素同用.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1164
(3)笑气麻醉时保持吸入氧浓度大于30%,术毕要提高吸入氧气浓度以防止弥散性缺氧.
(4)有条件时监测呼出气体麻药浓度.
( 郭长春 )
第八节 气管,支气管内插管术
【 适应证 】
1.全麻下头颅,胸腔及上腹部手术.
2.需要特殊体位(如俯卧位,坐位)的全麻手术.
3.需要肌松药的全麻手术.
4.低温及控制性降压.
5.预防和处理误吸和呼吸道梗阻.(如腹内压增高频发呕吐,颈部肿瘤压迫气管,极度肥胖
等).
6. 呼吸功能不全,呼吸衰竭.
7. 心跳呼吸停止,需行急救人工呼吸.
【 禁忌证 】
呼吸道急性感染,喉水肿,急性喉炎等(升主动脉瘤相对禁忌证).
【 插管前准备和注意事项 】

liuyedao

1. 检查麻醉机及吸引装置,呼吸回路是否完好.
2. 检查气管插管用具是否齐全完好,并选择合适的气管导管型号.
3. 血压,心电,SPO2连续监测.
4. 选择适当的麻醉诱导药物和方法.
5. 准备复苏器械和药物.
6. 诱导前注意病人有无气管插管困难征象,如下颌骨发育欠佳,颈短胖,颈椎活动度,张口
度等,并做相应准备措施.
7. 插管前听诊双肺呼吸音,以便与插管后对比.
8. 气管插管时,停止呼吸时间不宜过长,无呼吸者,一般要求在30～60s以内完成,最长不
可超过60～120s.如插管有困难时,可重新用纯氧面罩通气2～3分钟后再行操作,二次插管未入
即当请上级医师协助.
【 明视经口气管内插管 】
1. 病人头部置标准或修正位.
2. 麻醉诱导:一般在面罩通气下给予全身麻醉药和肌松药,用纯氧过度通气后插管.
3. 用右手拇指和食指将口张开,左手持弯型喉镜,自右口角插入,将舌推向左侧,暴露悬壅
垂后即转向正中线,到会厌后,以镜片伸至会厌上,将喉镜上提暴露声门.
4. 右手以握笔式持气管导管(为便于插管可用管芯),将导管轻轻插入声门后拔去管芯,操
作务必轻柔,切勿使用暴力.
5. 导管插入气管后,立即塞入牙垫,将喉镜取出,以衔接管连接麻醉机施行人工呼吸.检查
导管是否误入食道或插入过深,过浅,听诊两肺呼吸音是否相同.同时给气管导管气囊充气,并
用胶布沿门齿上线将导管与牙垫一起妥善固定.
【 清醒经口明视插管 】
1. 适应证:
(1)插管可能困难,有误吸危险者;
(2)对全麻诱导后插管和通气无把握(如颌面外伤或手术后);
(3)插管和安置体位后需评定神经系统功能者(如颈椎脊髓不稳定者).
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1165
(4)病员情况差,不能耐受深麻醉者.
2. 对病人做好解释工作,求得病人配合.
3. 静脉用镇静药应当十分谨慎,不应引起反射迟钝或气道梗阻,使病人维持自主呼吸.
充分表麻:用1%丁卡因或2%利多卡因喷雾舌根,软腭,咽,喉,会厌逐次进行,显露声门
并表麻之;经声门注药或经环甲膜穿刺注药表麻气管粘膜.
4. 作口腔明视插管(方法见前).
【 明视经鼻气管内插管 】
1. 适应证:口腔,颌面手术要求,张口无困难者可经全麻诱导下明视插管,也可清醒明视插
管.
2. 麻醉前鼻腔喷涂麻黄素使血管收缩(清醒插管者,还需表麻鼻粘膜),滴入或涂润滑剂于
鼻腔内.
3. 建立全麻或局部麻醉状态.
4. 导管外壁涂润滑剂,将导管与面部垂直的方向插入鼻孔,通过后鼻孔至咽部.
5. 左手持喉镜暴露声门,右手继续推进导管入声门,如有困难,可用插管钳夹持导管尖端送
入声门.
【 盲探经鼻气管内插管 】
1. 适用于开口困难,无法置入喉镜的病人.基本方法与明视经鼻插管相同.
2. 较浅全麻下或采用清醒插管,必须保留自主呼吸.
3. 导管从鼻孔插入,经鼻后孔到达咽喉部.一边用耳倾听呼吸音,一边将导管徐徐推进,越
近声门,则管性呼吸音越响,如导管插入气管内即可见屏气或咳嗽,且导管内有气体呼出.
4. 若气管导管通过后鼻孔困难时,可带管芯适度弯曲即可通过.一般成人导管用ID7～7.5mm,
深度26～27cm.
【 纤维喉镜引导插管 】
1. 借助纤维喉镜可经鼻或口腔插入气管导管.常用于颈椎,颌面部,上呼吸道创伤或畸形所
致的气管插管困难病人.
2. 导管经口或鼻孔插入,达咽喉部,纤维喉镜的可弯的尖端插入导管内,继续向前推进,寻
找会厌和声门,将喉镜尖端先插入声门抵达气管中段,沿喉镜将导管推入气管,然后退出纤维喉
镜.
3. 纤维喉镜引导插管应在自主呼吸存在下进行(清醒或浅麻醉下).喉镜尖端进入气管后,
可见到光彩鲜艳的气管环,在颈部可见到光亮点.
【 双腔支气管内插管 】
1. 适应证:
(1)适用于肺脓疡,支气管扩张,痰量较多时(24h量15 ml以上),肺结核痰阳性及支气管
胸膜瘘病人;
(2)应用胸腔镜行胸腔手术者;
(3)相对适用于食道手术及肺癌根治等手术.
2. 检查双腔导管纵隔,气囊完好无损,接头,吸痰管匹配合适,备用管芯,钳夹.Carlens管
用于左侧支气管插管,White管用于右侧支气管插管.均为红橡胶制成,有F35,37,39,41四
种型号.导管的小钩使导管位置易于固定,但插入难度增加.Robershow塑料管没有小钩,插入
较容易,但位置不易固定,有左右两种导管,分别用于左侧或右侧支气管内插管.
3. 喉镜暴露声门后,导管尖端向上沿着会厌下面滑入声门,然后将导管旋转使小钩向上,进
入声门,再将导管远端弯度向上继续推进到有阻力感,使导管叉位于隆突上,接上双腔导管接头,
与麻醉机相连进行控制呼吸,左右气囊分别充气.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1166
4. 确定导管位置:开放时,应该两侧呼吸音相同,且关闭一侧管腔后,同侧呼吸音消失.如
关闭一侧管腔后,两肺呼吸音无改变说明导管太浅;如关闭一侧管腔后两侧均不能闻及呼吸音,
说明太深;如关闭一侧管腔后,对侧呼吸音消失,说明导管有扭转;均须将双腔导管放置正确,
方能进行手术.如双腔导管位置难于调整,一侧呼吸音欠佳,则应放弃双腔插管改用单腔插管.
5. 吸除导管内分泌物时,必须关闭吸引侧气流,保持对侧肺膨胀.吸引管要事先测量好深度,
以免损伤支气管.
6. 单侧通气时,要加强氧合和通气监测,常规用脉率-血氧饱合度及呼气末CO2监测,必要
时进行血气分析,吸入氧浓度>90%,单侧通气时间不宜超过1h.注意气道内压力变化,随时进
行调整.
【 气管内导管拔管指征及注意事项 】
1. 手术结束停止麻醉后,肌松残余作用消失.
2. 呼吸恢复良好,咳嗽和吞咽反射存在.
3. 呼吸频率:成人14～20次/分;通气量恢复到术前水平;双肺呼吸音正常;脱离麻醉机无
缺氧现象.
4. 必要时测定VT,VE,SpO2,PetCO2及血气.要求达到:SpO2 >95%(吸空气时),PetCO2
>5.3kPa(40mmHg),PaO2>9.3kPa(70mmHg)(吸空气时)及PaCO24.6～6kPa(35～45mmHg).
5. 呼唤病人有反应:睁眼,皱眉,张口,举手等.
6. 饱食,肥胖,小儿,头颈,口腔颌面外科,胸科手术,危重病人以及呼吸道分泌物较多者,
须完全清醒才能拔管.
7. 拔管前必须吸净口腔,鼻咽腔内分泌物,更换吸痰管,吸净气管导管内及气管内分泌物,
在气管内操作每次不超过10秒.
8. 拔管时应将吸引管放入气管导管内,并超出导管远端,边吸边拔,一同拔出.
9. 拔管后立即面罩给氧,观察呼吸,循环稳定后才能送回病房.
( 王定一 )
第九节 硬膜外阻滞麻醉,骶管阻滞麻醉
连续硬膜外腔阻滞麻醉
硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔使部分脊神经阻滞的麻醉方法.麻醉范围呈节段性,
安全性大,肌松良好.采用硬膜外置管连续麻醉,可根据需要随意调节麻醉时间.
【 适应证 】
主要适用于腹部以下的手术,也适用于除开胸以外的胸廓,颈,上肢手术.近年来,硬膜外
阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉;硬膜外腔注药应用于疼痛
治疗. 【 禁忌证 】
基本上与脊麻相同.
【 操作方法 】
1. 穿刺间隙选择(见下表)
手 术 名 称 穿 刺 间 隙
颈部及
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1167
上肢手术 C7~T1↑
胸部手术(乳房手术等) T2~3↑,T3~4↑,T4~5↑
胃,胆道,肝,脾,胰等上腹部手术 T9~10↑
肾,输尿管及肠手术 T10~11↑
阑尾手术 T11~12↑,T12~L1↑
盆腔手术(包括膀胱,直肠,子宫) L2~3↓或L2~3↑
阴道,下肢,肛门会阴手术 L2~3↓,L3~4↓
2. 体位:同脊麻.
3. 定位:
(1)平髂嵴最高点为腰4棘突或腰4~5间隙.
(2)平两肩胛角为胸7棘突或胸7~8间隙.
(3)颈7棘突较长,可作为骨性标志.
4. 消毒:术野消毒按外科常规消毒进行,范围以穿刺点为中心上,下4椎体,侧达双侧腋中
线,铺手术巾.
5. 穿刺前检查硬膜外导管是否完整,通畅,刻度是否准确,并将导管内外用生理盐水冲洗.
6. 穿刺方法:
(1)直入法:取一6.5号针穿刺中点作皮丘及浸润麻醉,换9号针开皮并探明方向,左手拇
指固定皮肤,右手持18G穿刺针,经皮肤及皮下组织后改双手持针,左手持针身,右手持针柄,
缓慢前行,经棘上韧带后进黄韧带,有坚韧感,取出针芯,接2ml针筒(内有生理盐水1ml及小
气泡)试探,阻力大,气泡压缩变形,证实针尖位于黄韧带,按需要将穿刺针斜面转向头部或尾
部,然后边试阻力边进针,每次进针2mm左右,至针尖阻力消失,或有明显突破感,注入盐水无
阻力,证明针尖已达硬膜外腔.
(2)侧入法:穿刺点离中线0.5cm,穿刺针倾斜15度,向中线方向刺入,经皮肤,皮下组织,
骶棘肌达黄韧带,其余操作见直入法.
(3)穿刺针进入硬膜外腔后,用导管测量进针深度并插入导管,然后右手顶住导管,左手退
针,硬膜外腔留置导管3cm,妥善固定导管后用手掌按住背部导管嘱病人翻身仰卧.导管插入困
难者,先在导管内注入少量生理盐水,如再不能插入,应将导管和针一起退出,不能单独退管,
以免导管切断!
7. 注药方法:先开放静脉,在血压,心电监测下给予试验剂量5ml(小儿,老年及全身情况
较差者减量),密切观察病人,排除误入血管或蛛网膜下腔的可能,5～10min后测试平面,如出
现明显的呈节段性感觉减退或消失区域,可证实导管位于硬膜外腔,根据试验量后出现平面,病
人情况及手术需要给予追加剂量,直至达到手术要求.
【 剂量与浓度 】
1. 高位硬膜外阻滞:用于颈部,上肢,胸壁手术,穿刺部位位于T6以上,操作者应具有一定
经验,常规应用动脉血氧饱合度监测.2%利多卡因20ml,1%地卡因4ml,生理盐水16ml加0.1
%肾上腺素3～4滴,即为1%利多卡因和0.1%地卡因混合液,(一般利多卡因浓度超过1.5%)
先给试验量4～5ml,以后按需追加,维持时间为1～1.5h,或给0.25%布吡卡因,给药方法同上,
维持时间为1.5～2h.
2. 中位硬膜外阻滞:用于上,中腹部手术,穿刺部位位于胸6～12之间,2%利多卡因20ml,
1%地卡因4ml,加0.1%肾上腺素3～4滴,即为1.6%利多卡因及0.16%地卡因混合液,先给试
验剂量4～5ml,以后按需追加,维持时间为1～1.5h,或给0.5%布吡卡因,给药方法同上,维持
时间约为1～1.5h.
3. 低位硬膜外阻滞:用于下腹,会阴,下肢手术,穿刺部位位于胸12以下,剂量与浓度及
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1168
给药方法同中位硬膜外阻滞.
【 并发症 】
1. 全脊麻:麻醉药误入蛛网膜下腔,即刻发生呼吸抑制,血压骤降,往往发生呼吸心跳停止.
(1)预防:严格执行操作常规,注药前回抽无液体,试验量不超过4～5ml,(一次脊麻最大
量),穿刺前准备急救用具.
(2)处理:立即面罩供氧,行气管插管,人工呼吸,并维持循环,详见心肺复苏.
2. 局麻药误入血管:出现不同程度的局麻药毒性反应,应注意病人的主诉及注药后反应,预
防及处理方法见局麻药毒性反应.
3. 低血压,呼吸影响和恶心呕吐:同脊麻并发症.年老,体弱或有脱水病人,注药前先行颈
内静脉穿刺插管测定CVP,如CVP低于正常,应补充容量,然后注药,可预防或减少低血压的发
生率.
4. 硬膜外腔血肿:穿刺损伤引起,临床表现为术后截瘫,预后决定于早期手术减压,穿刺或
连硬外导管插入后出现全血,应谨慎施行或放弃硬膜外腔阻滞.
5. 神经损伤:穿刺不当引起.病人当即诉放射性疼痛.术后有相应神经分布区域麻木或运动
障碍,需经数周或数月方能恢复.以预防为主,一旦发生,需加强随访.应用营养神经药物,针
炙和理疗等综合疗法.
骶管阻滞麻醉
【 适应证 】
肛门会阴手术,膀胱镜检查.
【 禁忌证 】
穿刺部位感染,骶骨畸形.
【 操作方法 】
1. 体位:患者俯卧,髋下垫一枕以抬高臀部,两腿略分开,脚跟外旋,也可取侧卧位.
2. 定位:两骶角之间,尾椎尖上约4cm处的凹陷为骶裂孔,上有骶尾韧带覆盖.
3. 穿刺方法:沿骶骨中线向下按摸触及骶裂孔,取7号针,骶裂孔中点作皮丘,左手拇指固
定皮肤,右手持针,方向与皮肤呈45度,经皮肤,皮下组织,穿破骶尾韧带后有明显突破感,即
进入骶管,将针压平,方向改为15度,继续前行1～2cm,注入盐水无阻力,回抽无血及脑脊液
即可注入试验剂量(不超过5ml),5分钟后无脊麻现象,骶骨尾部皮肤感觉明显减退,示针尖位
置恰当,将剩余麻醉药一次注入.
【 剂量浓度 】
2%利多卡因20ml,1%地卡因4ml,0.1%肾上腺素3滴混合,即为1.6%利多卡因,0.16%
地卡因混合液共24ml,除试验量5ml外,其余剂量5～10分钟后一次缓慢注入.
【 注意事项 】
1. 穿刺针不超过骶2水平(平髂后上棘),以免穿破硬脊膜.
2. 注药时左手掌按骶部,右手注药,注意有无皮肤隆起.
【 并发症 】
同低位硬膜外麻醉.
( 陶明哲 )
第十节 蛛网膜下腔阻滞麻醉
【 定 义 】
局麻药注入蛛网膜下腔,产生相应神经根阻滞,并有良好肌肉松弛,又称脊椎麻醉,简称腰
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1169
麻. 【 种 类 】
1. 高位腰麻:麻醉平面在T6以上,呼吸循环抑制明显.超过T2有呼吸心跳骤停可能,现已不
用.
2. 中位腰麻:麻醉平面在T6～T10之间,对呼吸循环有影响,很少用.
3. 低位腰麻:麻醉平面在T10以下,对呼吸循环影响相对较少,适用于下腹和下肢手术.
4. 鞍麻:麻醉范围在肛门会阴区.
【 操作方法 】
1. 体位:侧卧位(下肢手术患侧向下),脊部近手术台边缘,并与地面垂直,头前屈并垫高
枕,背屈,抱膝.
2. 定位:髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或4~5腰椎间隙,穿刺点可选择腰
3~4或腰2~3间隙.儿童选择腰3~4或腰4~5椎间.
【 穿刺方法 】
1. 直入法:穿刺间隙中点作皮丘及局部浸润麻醉后,左手拇指固定皮肤,右手持9号蛛网膜
下穿刺针刺入,经皮肤,皮下组织,棘上,棘间韧带后换双手进针,继续前行遇黄韧带感阻力增
加,一旦阻力消失表示进入硬膜外腔,穿过硬脊膜及蛛网膜有第二次减压,抽出针芯有脑脊液流
出即可证实进入蛛网膜下腔.
2. 侧入法:穿刺点离中线0.5cm.穿刺针倾斜15度向中线方向刺入,其余操作同直入法.
【 局麻药剂量与浓度 】
1. 取普鲁卡因(结晶)150mg溶于5%葡萄糖或脑脊液2.7ml中再加0.1%肾上腺素0.3ml,
即为5%普鲁卡因.
2. 以1%普鲁卡因1ml加10%葡萄糖及3%麻黄碱各1ml配成所谓1-1-1溶液.
3. 目前最常用药物为布吡卡因:剂量8~12mg,最大量<20mg,一般可0.5%~0.75%布吡卡因
加10%葡萄糖2~3ml.
【 调节平面 】
注射后嘱病人轻缓翻身仰卧,单侧下肢手术可让病人向患侧卧3～5分钟后翻身仰卧,用细针
从下肢向胸,腹轻刺,检查感觉改变与消失区,并根据情况适当调整体位,在5～10分钟内按手
术要求调整平面,鞍麻者可取坐位穿刺注药,或穿刺注药后让病人慢慢坐起,使麻醉平面局部限
于会阴部.
【 适应证和禁忌证 】
1. 适应证:脐以下手术,尤其是下腹部及下肢手术.
2. 禁忌证:
(1)绝对禁忌证:休克,颅高压,严重水电解质及酸碱紊乱,恶液质,脑膜炎,穿刺部位感
染及脊柱畸形.
(2)相对禁忌证:老年,孕妇,儿童,心脏病,高血压.
【 并发症及处理 】
1. 低血压:
(1)原因:
1)交感神经阻滞,血管扩张及血溶量相对不足.
2)牵拉内脏引起迷走神经反射,致使心率减慢,血压下降.
(2)处理:
1)吸氧,加速补液.
2)麻黄素10mg静脉注射或20～30mg肌肉注射.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1170
3)内脏牵拉反应者给阿托品0.5～1mg静脉或肌肉注射,及应用其它镇静药等.
2. 呼吸抑制:
(1)原因:麻醉平面超过胸4则引起肋间麻痹,超过颈4则引起膈肌麻痹,全脊麻时肋间肌
与膈肌同时麻痹,呼吸停止.
(2)处理:鼻氧吸入,必要时面罩供氧,全脊麻应立即气管内插管,人工呼吸,同时维持循
环.
3. 恶心呕吐:
(1)原因:低血压,内脏牵拉.
(2)处理:给氧气,纠正低血压,内脏牵拉者给镇静剂及阿托品0.5～1mg静脉或肌肉注射.
4. 腰麻后头痛:手术后1至3日发生,以前额,顶,枕部为甚,抬头,坐,直立位时加剧.
(1)原因:脑脊液从硬膜穿刺孔漏出致颅压降低,脑组织下沉,脑膜及血管受牵拉所致.
(2)预防:用25～26G细针及穿刺时尽量减少硬膜损伤,手术后去枕平卧6h以上,手术前
后纠正水电解质紊乱.
(3)处理:继续平卧休息,补液,饮水,给镇静,镇痛药,静脉滴注维生素C,必要时硬膜
外腔注射生理盐水20～30ml,中药或针灸治疗等.
( 陈贻铨 )
第十一节 颈丛,臂丛阻滞麻醉
颈丛神经阻滞
【 解 剖 】
颈丛由C1-4脊神经前支组成,C1主要为运动神经,其余均为感觉神经,分深丛和浅丛,从
椎间孔穿出后,经颈椎横突分叉处,浅丛于胸锁乳突肌后缘中点穿出筋膜,分为耳大神经,枕小
神经,颈前神经和锁骨上神经(内侧支,中间支和外侧支),支配区域为枕,颈及胸肩上部,呈披
肩状. 【 适应证 】
颈部手术,如甲状腺次全切除术等.但病变侵及气管,颈部巨大肿瘤,不合作者或穿刺部位
感染者不宜采用.
【 操作方法 】
1. 体位:仰卧,头偏对侧;
2. 定位:病人抬头,显露胸锁乳突肌,穿刺点位于胸锁乳突肌后缘中点,与颈外静脉交叉处
(相当C4水平,平甲状软骨上缘);
3. 穿刺方法:取6.5号针,穿刺点处作皮丘,与皮肤垂直进针,在颈前筋膜前方寻找横突,
此时病人有酸胀感,回抽无血也无脑脊液后缓慢注入局麻药.
【 局麻药浓度及剂量 】
1. 2%利多卡因20ml及1%地卡因4ml,加生理盐水16ml,即为1%利多卡因和0.1%地卡因
混合液,每侧8～12ml.在40ml混合液中加入1:1000肾上腺素2滴(7号针),如遇甲亢,高血
压,心动过速,心脏病患者则不加肾上腺素;
2. 1%利多卡因和0.25%布比卡因混合液或单纯用0.25%布比卡因,不加肾上腺素,剂量同上.
【 并发症 】
1. 药液误入硬膜外腔可引起高位硬膜外阻滞,如误入蛛网膜下腔即刻呼吸心跳停止,意识消
失,处理见全脊麻;
2. 局麻药毒性反应:由于颈部血管丰富吸收过快或误入血管引起,症状及处理见局麻药毒性
反应;
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1171
3. 膈神经阻滞:双侧膈神经阻滞可致呼吸困难,应给予面罩供氧;
4. 喉返神经阻滞:可致声嘶或轻度呼吸困难,短时间内可恢复;
5. Horher's综合征:星状神经节阻滞,出现同侧瞳孔缩小,眼睑下垂,面部血管扩张,鼻塞,
皮肤干燥,短期内无需处理;
6. 椎动脉损伤引起出血;
7. 心动过速和血压升高:
(1)镇静和镇痛药:根据病情用安定,氟哌啶或哌替啶等;
(2)吸氧,对高血压患者局麻药中毒避免加肾上腺素;
(3)必要时用心律平,慢心律,美托洛尔或西地兰等.
臂丛神经阻滞
【 斜角肌间沟法 】
1. 解剖:
臂丛神经由C5~T1脊神经前支组成,是支配上肢运动和感觉的混合神经.从椎间孔穿出后,
在前,中斜角肌之间合并成上,中,下三干,其中上干由C5~6组成,中干由C7组成,下干由
C8-T1组成,至锁骨平面上每干又分成前后两股共6股,至腋窝顶部上,中干前股组成外侧束,
下干前股延伸为内侧束,三个后股组成后束,在腋窝中部分出正中,桡,尺神经.臂丛神经在肌
间沟内较集中且部位浅表,易于穿刺,阻滞较完全.
2. 适应证:肩部,上臂,前臂桡侧手术和骨,关节复位,桡侧阻滞较完全.
3. 操作方法:
(1)体位:仰卧,肩垫薄枕,头转向对侧,显露患侧颈部;
(2)定位:病人抬头,穿刺点位于前中斜角肌间隙(简肌间沟)内锁骨上三横指处(相当于
C6水平);
(3)穿刺方法:取6.5号针.穿刺点处作皮丘,刺入肌间沟,方向向内,后,下向骶尾部或
是寻找异感,找到异感后固定针头,回抽无血及脑脊液即缓慢注药.
4. 局麻药浓度及剂量:
(1)成人:2%利多卡因20ml,1%地卡因4ml,生理盐水6ml,0.1%肾上腺素3～4滴,即
为1.3%利多卡因及0.13%地卡因混合液共30ml,或用0.25%～0.375%布吡卡因与1%利多卡因混
合液24ml,一次缓慢注入;
(2)小儿:0.8%～1%利多卡因8～10mg/kg.地卡因浓度较利多卡因小10倍.
5. 并发症:
(1)Horher's综合征:星状神经节阻滞,症状详见颈丛阻滞并发症;
(2)膈神经阻滞:患者诉胸闷,气急,听诊同侧呼吸音减低.处理:鼻氧吸入.
(3)局麻药误入椎动脉:可引起惊厥,意识丧失,处理:详见局麻药毒性反应;
(4)气胸:胸闷,气急.同侧呼吸音减弱或消失,处理:立即面罩吸氧和摄胸片明确诊断,
并请胸外科协助诊治;
(5)误入硬膜外腔或蛛网膜下腔,即刻出现高位脊麻现象,呼吸心跳停止.处理:立即心肺
复苏,参见全脊麻醉处理.
【 腋路穿刺法 】
1. 解剖:臂丛神经各分支在腋鞘内与腋动静脉同行,其中正中神经位于腋动脉前方,桡神经
位于腋动脉外侧,腋神经位于腋动脉后方,因此,可把动脉搏动作为标记.肌皮神经在进入腋窝
前已经分出.
2. 适应证:上臂中1/3以下,肘,前臂手部手术及骨关节复位.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1172
3. 操作方法:
(1)体位:仰卧,患臂外展90,前臂屈曲外旋并举至枕部,暴露腋窝;
(2)定位:沿胸大肌下缘触摸腋动脉搏动,穿刺点尽可能近腋窝顶部;
(3)穿刺方法:取6.5号针,穿刺点处作皮丘,自动脉侧方刺入,刺入腋鞘有明显突破感,
持针手离开针头可见针柄明显摆动.固定针头,回抽无血可缓慢注入局麻药.
4. 局麻药浓度及剂量
(1)成人:2%利多卡因20ml,1%地卡因4ml,生理盐水16ml,加0.1%肾上腺素3～4滴,
即为1%利多卡因及0.1%地卡因混合液共40ml,或0.25%～0.375%布吡卡因30ml或1%利多卡因
及0.25%～0.375%布吡卡因混合液,一次缓慢注入.
(2)小儿:同肌间沟法.
5. 并发症:
(1)局部血肿或神经损伤.
(2)局麻药误入血管,立即出现严重的局麻药毒性反应,惊厥,意识丧失,处理:见局麻药
毒性反应.
( 曾创照 )
第十二节 中心静脉穿剌置管术
【 适应证 】
1. 严重创伤,休克,以及急性循环衰竭等危重病人.
2. 体外循环下各种心血管手术.
3. 估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术.
4. 大量输血和换血疗法.
5. 需长期输液,静脉高营养治疗或静脉抗生素治疗.
【 禁忌证 】
1. 血小板或其它凝血机制严重障碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌,以免误伤动脉,引起局
部巨大血肿.
2. 局部皮肤感染者应另选穿剌部位.
3. 血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿剌.
【 穿剌途径 】
可根据操作者熟练程度分别选用颈内静脉,锁骨下静脉或股静脉.
【 颈内静脉穿剌置管术 】
1. 穿剌置管工具:包括穿剌针,导引钢丝,扩张器,中心静脉导管等,成人选用16G或18G
穿剌针,婴幼儿可选用20G或22G穿剌针.根据需要可选用成套单腔,双腔或三腔导管.
2. 进路及定位:
(1)中间进路:在胸锁乳突肌三角顶点穿剌进针,必要时使患者抬头,则三角显露清楚.肥
胖和颈部粗短病人较难定位,可先摸及锁骨上切迹,然后沿锁骨外移确定锁骨头.在三角顶点定
位时,左手指触及内侧的颈动脉,进针时可以避开.
(2)后侧入路:在胸锁乳突肌外侧缘中下1/3交界处,经锁骨上5cm(2～3横指)或颈外静
脉跨过胸锁乳突肌交点上缘进针,针头指向骶尾,向前对准胸骨上切迹,针轴与矢状面及水平面
呈45度角,与额平面呈15度角,在5cm左右应能进入颈内静脉.针尖不宜过分向内侧深入过深,
以免损伤颈总动脉.
(3)前入路:在胸锁乳突肌前缘中点进针,针干与皮肤呈30～40度角,针尖指向同侧乳头
或锁骨中,内1/3交界处前进.常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1173
3. 步骤:
(1)平卧,去枕及头后仰,头转向穿剌对侧40度左右,头低位15～20度,必要时肩后垫高.
常规消毒铺巾,穿剌点局麻.
(2)常选右侧中间入路,可先用6.5号普通针试穿.
(3)边进针边抽回血,抽到静脉血即表示针尖位于颈内静脉.如穿入较深,针已对穿颈内静
脉,则可慢慢退出,边退边回抽,抽到回血后,减小穿剌针与额平面的角度(约30度),当血液
回抽和注入十分通畅时,固定好穿剌针位置.
(4)旋转取下注射器,插入导引钢丝,插入时不能遇到阻力,有阻力应调整穿剌针角度,斜
面方向和深浅等,或再接上注射器回抽血直至通畅为止,再插入导引钢丝后退出穿剌针,压迫穿
剌点,擦净钢丝上的血迹.
(5)将相应型号的导管沿钢丝送入静脉,若导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静
脉,撤出扩张器后再将导管沿钢丝送入,边插导管,边退钢丝,一般以15cm为限.接CVP测压
装置或输液.
(6)固定导管,覆盖敷料.
【 锁骨下静脉穿剌置管术 】
1. 穿剌工具与颈内静脉相同.
2. 进路与定位:静脉在锁骨下内1/3及第一肋骨上行走,在前斜角肌缘及胸锁关节后方,与
颈内静脉汇合.
(1)锁骨下进路:在锁骨中,内1/3交界处下方1cm处定点.右手持针,尽量保持注射器和
穿剌针额面平行,左手食指放在胸骨上凹处定向,穿剌针指向内侧,深度约3～5cm.
(2)锁骨上进路:在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘,锁骨上约1cm处为进针点,针干与锁骨或
矢状面(中线)呈45度角,在冠状面针干保持水平或略向前偏15度指向胸锁关节前进,通常进
针1～2cm即可进入静脉.
3. 穿剌步骤与颈内静脉穿剌基本相同,置管深度以12～15cm为宜.
【 股静脉穿剌置管术 】
穿剌点在腹股沟韧带下方2横指,股动脉内侧进针,针头与皮肤或额面成45度角,以注射器
持续吸引并慢慢抽针,直至见到回血.
【 护理和拔管 】
1. 更换敷料每天1次,最好用75%乙醇湿敷.
2. 肝素生理盐水冲洗导管每天1次,抽血后也应立即冲洗.
3. 更换输液器每天1次.
4. 严格无菌操作,确保连接牢固可靠,严防空气栓塞.
5. 拔管:穿剌部位有炎症,主诉疼痛和原因不明发热者及临床已不需测CVP和继续输液时应
予拔管,拔管后局部宜稍加压迫,并消毒和盖敷料.
【 并发症 】
1. 经皮穿剌插入中心静脉是盲目性操作,创伤性损害难于完全避免,要引起高度重视.常见
并发症有:
2. 气胸:多见于行颈内或锁骨下静脉穿剌时,因进针过深,或患肺气肿,消瘦病人,由于病
人的胸膜顶高于第一肋水平,易于发生气胸.
3. 心包填塞:多数由于心脏穿孔引起,一旦发生后果十分严重.一般均为导管插入过深,导
管质地过硬,尖端顶住心房或心室壁,随心脏收缩,损伤心壁,从而引起穿孔.
4. 血胸,纵隔血肿:穿剌过程中若将颈总,锁骨下动脉或相应的静脉损伤或撕裂,可引起纵
隔血肿,如同时剌伤胸膜,则可形成血胸.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1174
5 空气栓塞:空气经穿剌针或导管进入血管,多发生在取下注射器准备插管时,空气经针孔
进入血管.
6. 其它:导管留置过久或无菌操作不严均可导致局部或全身感染.
( 黄绍农 )
第十三节 动脉穿刺置管术
【 适应证 】
1. 重大手术:体外循环下心内直视手术,大血管手术,脑膜瘤,嗜铬细胞瘤切除术以及术中
拟行控制性降压者.
2. 危重病人:如严重休克,心功能不全,严重高血压,心肌梗塞等血流动力学不稳定者.
3. 需反复动脉采血者.
【 禁忌证 】
1. Allen's试验阳性者.
2. 局部皮肤感染者应改用其它部位.
【 穿刺途径 】
首选桡动脉,其次为足背动脉,股动脉.
1. 桡动脉:常用左侧.在腕部桡侧屈肌腱的外侧可清楚摸到搏动.施行桡动脉穿刺前应做
Allen's试验,判断尺动脉是否通畅,如尺动脉供血不良,则不宜作桡动脉穿刺测压.
Allen's试验:
(1)患者举手握拳以驱血,同时压迫尺桡动脉;
(2)将手放下,自然伸开手掌;
(3)松开尺动脉,6秒内手掌色泽回复,指示尺动脉通畅,掌浅弓完好,8秒至15秒可疑,
15秒钟以上说明尺动脉血供有障碍.
2. 足背动脉:是胫前动脉的延续,在伸拇长肌腱外侧向下至足背部皮下.穿刺前需了解胫后
动脉供血情况.即压迫足背动脉后,压迫拇趾甲数秒钟,使大拇趾变苍白,解除对趾甲的压迫,
若颜色迅速变红,表示侧支循环良好.如侧支循环不佳,不宜行足背动脉穿刺置管.
3. 股动脉:位于腹股沟韧带中点下,外侧是股神经,内侧是股静脉.
【 操作方法 】
1. 穿刺用具:多采用聚四氯乙烯套管针,成人用20号,儿童用22号,新生儿用24号.股
动脉等深部动脉可用18号长穿刺针或带引导钢丝的导管针.
2. 插管技术:
(1)经皮穿刺置管:
1)病人仰卧,左上肢外展于托手驾上,腕部垫一纱布卷.
2)消毒铺巾,清醒病人可在腕横线桡动脉搏动表面用少量局部麻醉药浸润麻醉.
3)术者用左手,中指摸清桡动脉搏动,右手持套管针,针干与皮肤呈30度角,针尖刺
入动脉后有鲜红血液喷出,压低针干与皮肤呈10度角,将外套管置入血管腔内约2.5～3.5cm.
4)拨除内针,有明显搏动性血流自导管喷出,即可接测压延长管.
5)若针已穿透动脉后壁,可拨除内针,缓慢将外套管针退至血液喷出处,保持与血管行
向一致,捻转推进导管,血流通畅则接测压延长管.
(2)直视穿刺插管:遇有桡动脉搏动微弱,休克,低心排和经皮穿刺失败者.
1)腕横线桡动脉搏动明显处作约1cm长纵切口.

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2)显露动脉后在动脉下安置一根丝线.仅作远端血流阻断和牵引用.
3)直接用外套管穿刺针穿刺.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1175
4)移除牵引线,缝合皮肤.
3. 测压装置:
(1)弹簧血压表测压:穿刺针与充满肝素盐水的动脉延长管,三通及血压表相连,可直接读
取平均动脉压值.
(2)换能器测压:将导管与换能器相连,换能器可将压力转换成电信号,经放大显示在监护
仪上使压力波形,收缩压,舒张压和平均动脉压以数字形式显示.
【 常见并发症及预防 】
主要并发症为血栓形成和动脉栓塞,其预防措施包括:
1. Allen`s试验阳性者应避免桡动脉穿刺置管;
2. 注意无菌操作;
3. 尽量减轻动脉损伤;
4. 排尽空气;
5. 发现血块应抽出,不可注入;
6. 经常用肝素盐水冲洗;
7. 发现血栓形成和远端肢体有缺血时,须立即拨除测压导管,必要时可手术探查,取出血块.
( 赵 迅 )
第十四节 控制性降压
【 适应证 】
1. 减少术中出血和渗血,便于病灶的显露和手术操作.如脑膜瘤,血管瘤,脑血管畸形,胸
膜剥离术,脊柱前外侧减压术.
2. 降低血管张力,以利手术进行.如主动脉狭窄,主动脉瘤,动脉导管未闭等.
3. 控制麻醉手术期间血压过度升高.如冠状动脉搭桥术,嗜铬细胞瘤摘除术,肾性高血压等.
4. 提供清晰的手术野.如精细的中耳手术或显微外科手术.
5. 大量输血有困难,病人不愿或须限制输血量如体内存在P抗体.
【 禁忌证 】
1. 重要脏器严重器质性疾病.如严重心脏病,高血压,动脉硬化,脑血管病变,严重肝肾功
能损害及中枢神经系统退行性改变,严重呼吸功能不全.
2. 全身情况差,如显著贫血,休克,低血容量等.
3. 技术方面,麻醉医生不熟悉控制性降压的基础理论和技术.
【 实施办法 】
1. 麻醉前准备,除一般准备外,还需准备有创测压设备,输液泵,降压药,心血管用药.
2. 监测项目:包括直接动脉测压,ECG,CVP,SPO2,全麻病人PetCO2.
3. 保证静脉输液通畅,最少准备三条静脉通路.
4. 调整病人体位,使手术区位于最高水平,以达到体位降压作用.一般身体部位较心脏水平
每抬高1～3cm,则升高部位的血压下降1mmHg.体位降压法在头部,四肢手术较易达到,但头
部手术如取坐位时,降压必须谨慎,提防因体位导致脑血管意外.
5. 维持足够的麻醉深度,根据病人血压和手术要求开始降压,从静脉滴入扩血管药,用输液
泵控制滴入速度,根据病人血压变化和情况调节滴入速度和用量.
6. 降压程度和时间:一般血压降低不超过原有水平的40%,维持平均动脉压6.7～8.0kPa(50～
60mmHg),收缩压不低于8.0kPa.降压可持续30～60分钟,如需继续降压,也要先暂停降压使
血压回升至12kPa(90mmHg)以上,然后再继续实施降压.主要手术步骤完成后,使血压上升至
12kPa(90mmHg)以上至正常水平,同时提醒术者仔细止血,防止术后发生出血.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1176
7. 常用降压药:
(1)扩血管药:
1)硝普钠:
① 静脉滴注:浓度为0.01%(25mg加入5%葡萄糖溶液250ml内,即1ml=100μg),
开始用量为0.5～2μg/kg/ min,最大量为5～8μg/kg/min,静滴2～3min后血压缓慢下降,4～6min
可达预期水平,维持量等于初量的1/4～1/10,停止滴注后1～10min,血压即回升,总用量可达
0.5～1mg/kg.硝普钠溶液应避光,瓶外需用黑纸包裹,配制后立即使用,不可长久搁置.
② 单次静注:用量10～20μg/kg,用于动脉导管钳闭手术,血压迅速下降,2～3min
后下降至最低,以后血压渐回升,数分钟内升至原来水平,可重复多次静注.应用硝普钠降压应
注意停药后血压反跳,如降压前应用卡托普利,不仅使降压容易,还可消除或缓和反跳性高血压.
2)硝酸甘油:
① 静脉滴注:常用0.004%溶液(10mg加入5%葡萄糖液250ml内,40μg/ml),开始
量0.5～1μg/kg/min,观察反应,调节滴速,一般达3～6μg/kg/min,血压就能降至预期水平.硝
酸甘油降低舒张压较硝普钠少,降压期间心肌仍可保持较多的血液灌注,适用于冠状搭桥手术,
停药后血压回升较慢,平均9分钟(4～22分钟).
② 单次静注:60～100μg(最大量500μg),1～3分钟作用出现,持续5～10分钟,
需要时可重复注射.
(2)吸入麻醉药:异氟醚可扩张外周血管,降低心脏后负荷,1.9MAC时可使周围血管阻力
下降50%,对心脏收缩抑制较少,心排血量可保持不变,吸入浓度在1.4～2.3MAC时,对脑有保
护作用.
【 注意事项 】
1. 严密监测血压和中心静脉压,及时等量补足术中失血,避免低血容量;
2. 降压期间,死腔通气量增加,应注意通气和氧含量,监测血气变化.
3. 严格掌握适应证和禁忌证,遵循规定的降压幅度和时间.
( 石碧明 )
第十五节 低温麻醉
【 适应证 】
1. 心脏外科:心内直视手术,如肺动脉瓣切开术,房或室间隔缺损修补术,法乐四联症根治
术,瓣膜置换术及冠状动脉旁路手术等.
2. 血管外科:如主动脉瘤,主动脉缩窄部切除术.
3. 颅脑外科:巨大的颅内动脉瘤,颈内动脉海绵窦瘘及脑血管瘤等,在控制性低血压不能完
成手术者,可考虑用低温麻醉.
【 麻醉前准备 】
1. 见麻醉前准备,按全麻准备和给予术前用药.
2. 准备降温橡皮袋,碎冰块,浴巾,水槽,游泳帽,凡士林棉花球,测温仪,除颤器和生理
监测仪进行ECG,IBP,CVP,SaO2,PetCO2监测,以及急救药品等.
【 操作步骤 】
1. 常规开放两根静脉(大血管手术应作颈内静脉置管监测CVP,颅脑手术用股静脉穿刺置
管),动脉穿刺置管监测动脉压.
2. 麻醉诱导和气管插管后,安置鼻咽与肛门测温探头进行体温监测.开始降温之前需加深麻
醉,保持足够的麻醉深度,肌松作用良好,无咳嗽反应,血压和心率平稳.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1177
3. 降温方法:
(1)体表降温法:
1)冰水浴或冰屑降温法:鼻咽温下降至34℃左右(降温时间一般15～30分钟)即停止
降温,去除冰屑后,用浴巾将体表冰水吸干,切勿用力擦皮肤.
2)冰袋,冰帽降温法:常用于小儿降温.
(2)体腔降温法.
(3)血流降温法:即在体外循环中进行降温和复温.一般血温和水温之差不宜超过10℃,
降温速度0.5～1.0℃/min.复温时最高水温不宜超过42℃,以免红细胞破坏.一般体温升至36℃
即停止复温.
(4)深低温降温法:先用体表降温至30℃,再开胸插管用血流降温法继续降温至22℃以下.
4. 停止降温后一般可继续下降2～4℃,如鼻咽温度低达30℃仍有继续下降趋势,应升高室
温,或胸腔内用盐水升温,使之不低于30℃.如停止降温后体温下降不够或已有上升趋势,可加
用冰袋和冰帽.
5. 术毕,如体温在31℃以下,应用电热毯和提高室温,复温至32～33℃.待循环功能稳定,
呼吸恢复正常,鼻咽温在 32℃以上,方能拔除气管导管.
【 注意事项 】
1. 降温过程密切观察血压,心率和心律变化以及体温下降幅度,如有竖毛反射,寒战及呼吸
运动等应加深麻醉及追加肌松药.
2. 充分供氧,进行辅助或控制呼吸,保持呼吸道通畅.防治低氧血症导致的心功能不稳和酸
中毒.
3. 采用冰水浴,冰屑体表降温法时,注意保护耳廓,会阴,指趾等末梢部位,避免冻伤.如
出现手足青紫或皮肤花斑等周围循环障碍时,可静滴硝酸甘油或硝普钠等血管扩张药,或静注酚
苄明10～20mg或氯丙嗪5～12.5mg以扩张血管.
4. 正确估计和及时补充血容量,尤其大血管手术,再通后及复温时血管扩张,在复温和钳闭
血管开放后,常因容量不足而引起低血压.注意在开放循环前补足血容量,维持CVP在正常较高
水平.
5. 预防心室纤颤.注意降温平稳,有效通气,防止酸碱失衡电解质紊乱,维持循环稳定等,
以减少心室纤颤发生率.
6. 注意防治低温麻醉术后发生的脑血管痉挛和脑损害.
7. 复温时注意灼伤,寒战及高热.
( 王哲银 )
第十六节 心肺脑复苏
心跳骤停的原因和诊断
【 原 因 】
1. 急性心肌梗塞,冠状动脉缺血;
2. 突发意外事件:如触电,溺水,窒息,创伤,中毒,大出血等;
3. 药物过敏,过量的有害反应,手术及麻醉意外,心导管刺激,急性高血钾症等.
【 诊 断 】
当病人突发意识丧失,无自主呼吸,无颈动脉搏动,即可诊断心跳骤停.切勿反复测血压及
描记心电图,丧失抢救时间.
初期复苏
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1178
急救的步骤可按ABC顺序进行.
【 A(Airway)开放气道(保持呼吸道通畅) 】
呼吸道通畅是人工呼吸的先决条件.
应迅速将病人摆成合适体位(仰卧,去枕,背后应有硬板支持或移至地面),使病人抬头,后
仰,提起下颌呈半张口状清除口腔内异物,发现仍无呼吸或慢而浅,即立即作口对口(鼻)呼吸,
开始连续吹二口气,以后16～20次/分,800～1200ml/次 (成人),胸廓抬起为有效,亦可用简易
呼吸囊面罩法人工呼吸,均须保持气道开放和防止漏气.
【 B(Breathing)人工呼吸 】
1. 口对口人工呼吸:为现场有效的人工呼吸方法.
2. 空气人工呼吸法:应用简易呼吸器和面罩加压人工呼吸.
3. 纯氧人工通气法:面罩或插管后使用T型管装置,Jackson Ress回路,麻醉,呼吸机进行
人工呼吸.
【 C(Circulation)建立人工循环 】
人工呼吸必须与人工循环同时进行,才能达到复苏的目的.
1. 心前区叩击法:此法应在心跳骤停1分钟内进行,对心脏尚有潜在反应能力的反射性心跳
骤停效果最佳.若叩击无效(1～2次),则应立即进行心脏按压.
2. 人工胸外心脏按压:
抢救者立于或跪于病人胸侧,以一手食指,中指由肋弓向中间滑移止于胸骨下切迹,以另一
手食指,中指并拢横放于该切迹上方,二指上方即为标准心脏按压位置(成人胸骨中下1/3交界
处).先以一手掌根置于按压部位,再将另一手掌根重叠其上,双手指上翘,使手指脱离胸壁,双
臂绷直与胸壁呈90角,双肩在病人胸骨上方正中,然后以自己的髋关节为支点,以肩,臂部力
量垂直向下有节奏按压与放松(任胸廓回弹,掌根不离开胸壁).按压幅度成人4～5cm,儿童2.5～
4cm,按压频率成人80～100次/分,儿童100～120次/分,有效按压标志是可能触及颈动脉搏动.
胸外心脏按压如有肋骨骨折,张力性气胸,心包填塞,人工瓣膜术后等应列为禁忌证.
单人徒手心肺复苏:先吹两口气,按压15次,循环不中断,即人工呼吸:心脏按压=2:15;
双人徒手心肺复苏:人工呼吸:心脏按压=1:5,注意吹气者须在每第五次按压放松时完成吹入,
互换操作时中断不可超过5秒钟.
3. 开胸心脏按压术(Open chest cardiac compression,OCC)和胸内电除颤:胸外心脏按压无
效,禁忌证或条件许可,应考虑行胸内心脏按压.
(1)指征:
1)凡心跳骤停时间较长或胸外按压效果不佳持续10分钟以上者;
2)胸部穿通伤,开放性气胸,张力性气胸,心包填塞和心脏外伤者;
3)胸廓或脊柱畸形,伴有心脏移位者;
4) 多次胸外除颤无效的顽固VF或VT,需针对原因处理者,例如肺动脉大块栓塞便于
碎栓或取出,意外低温便于直接心脏复温和除颤;
5) 手术中发生的心跳停止,腹部大出血一时不易控制,在膈肌上临时阻断主动脉行开胸
心脏按压是救急的有效措施.
(2)操作方法:
在气管插管人工呼吸和胸外心脏按压的支持下,取左第四肋间切口,快速皮肤消毒,内起胸
骨左缘旁开二指,外止于腋中线,开胸后右手伸入,拇指及大鱼际在前,余四指并拢在后,在心
包外按压左,右心室;也可双手伸入,一手在前,一手在后按压,按压频率80次/ 分.必要时在
膈神经前纵行切开心包作心脏按压,以便直接观察心 脏光泽和选取左心尖无血管区穿刺至心脏内
给药(如肾上腺素,阿托品等及胸内电除颤,除颤前须作心脏按压和人工呼吸至少2分钟,并注
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1179
射肾上腺素1～2mg,使细纤颤转为粗纤颤,两电极板以湿盐水纱布包裹后置于心脏前后并夹紧,
用量:成人开始2～3J/次,视情况可加大至20J,儿童开始1J/次,最大不超过10J.心跳恢复后不
必严密缝合心包,待心律,血压稳定后关胸作闭式引流.
二期复苏
【 心脏按压时复苏药物的应用 】
1. 首选肾上腺素,首次1～3mg,选近心静脉或气管内(插管时)注入,无效则3～5min重
复1～3mg,若效果不佳时应立即采用大剂量肾上腺素0.1～0.2mg/kg,总量不超过0.2mg/kg;
2. 碳酸氢钠,首量1mmol/kg,(相当于5%碳酸氢钠溶液1.66ml/kg),用药以宁酸勿碱的原则
(PH值升至7.25以上即可),并根据血气分析纠正.
3. 抗心律失常药,利多卡因是治疗各种室性心律失常的首选药物,剂量1mg/kg,10min后可
重复使用,儿童则减半.
【 心电图监测与除颤 】
在EKG监测下,如有突发的心室纤颤(VF)或室性心动过速(VT),应在30秒内行胸外直
流电除颤,否则宜先行CPR的A,B,C至少2分钟,同时静注肾上腺素使细纤颤转变为粗纤颤,
并静注5%碳酸氢钠1mmol/kg以调整PH后再行除颤.直流电除颤用量:成人开始用200J(3J/kg)
连击三次,以后可用200～300J/次,最多可360J/次(5J/kg);小儿2J/kg,无效时可加至4J/kg.
并可协同应用药物交替除颤:利多卡因1.5mg/kg静注,3～5min重复一次,总量3mg/kg,或溴苄
胺5mg/kg静注,5分钟重复一次,总量10mg/kg.注意电除颤时,电极板应涂满导电胶,两极分
别置于右胸上部锁骨下胸壁和左乳头下侧胸壁,病人四周应不与其它人或金属接触,并在呼气末
暂停CPR,放电除颤.
心跳恢复后的处理(后期复苏)
1. 查明原发病因,并作出针对性治疗:
通过追询病史,物理检查,必要的辅助检查及实验室检查明确诊断.如大出血者应及时手术
止血和补充血容量;张力性血气胸,心脏外伤者应及时开胸手术治疗;高血钾或低钙者及时补钙
纠正,以10%氯化钙2～5ml或10%葡萄糖酸钙5～10ml稀释后静注;中毒者针对性应用解毒或
拮抗药等.
2. 稳定循环功能,防治低血压:
从血容量,心肌收缩力,心律和血管张力三方面综合治疗.如后续补液宜首选平衡液,忌用
葡萄糖溶液,并适当补充人体白蛋白或血浆,贫血宜补充全血,血容量的精确控制宜在CVP监测
下进行,同时常规留置导尿;根据心电图选用纠正心律失常的药物;如周围血管舒缩不良者可选
用血管活性药物,大剂量的多巴胺和苯福林,甲氧胺静滴有较强的α-受体兴奋作用,可提升血
压,并可加用肾上腺皮质激素.
3. 调整酸碱平衡:
应早作血气分析,以准确纠正酸碱平衡,计算方法:
NaHCO3补充量(mmol)=碱缺(BD)0.25体重kg
但补碳酸氢钠时应注意"宁可稍酸,不可过碱"的原则,以防医源性碱血症导致氧离曲线左
移等恶果.
4. 呼吸功能维护:
如自主呼吸在恢复心跳后不久也恢复,且通气正常,呛咳及吞咽反射恢复,不吸氧时SpO2
保持正常,则可考虑拔除气管导管;否则,应继续机械通气呼吸支持,并选用适当的呼吸模式,
呼吸延迟恢复多系脑缺氧,脑水肿影响延髓呼吸中枢功能,须及早进行脑保护(见后脑复苏段).
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1180
5. 稳定肝,肾,胃肠道,血液功能,防治多脏器功能衰竭.
脑 复 苏
1. 一般治疗:充分供氧,加强呼吸管理,维持有效循环,纠正酸中毒,控制感染和高热.
2. 低温疗法:优先和重点降低脑温,以冰帽或冰水槽作头部降温,于心跳一旦恢复并稳定之
后即可开始,并争取3～6小时内使鼻咽温降至28℃～30℃,必要时在腋部及腹股沟区加用冰袋,
维持此温度12～24 小时后,视情况任体温回升维持在32℃上下,但要严格防止体温反跳性升高.
病人恢复听觉为中止降温疗法的指征.
3. 脱水疗法:与低温同时进行,在留置导尿管和循环稳定后静注20%甘露醇或25%山梨醇
0.5～1.0g/kg,24小时内可用2～3次,并可间断加用速尿0.5mg/kg,一次静注20～40mg和乙酰
丙嗪20mg稀释为0.1～0.2mg/kg静滴,或辅以静滴低分子右旋糖酐疏通循环.预期脱水效果的指
征:首24小时尿量超过同期静脉输液总量的800～1000ml,以后2～3日内维持出入量平衡,病
人皮肤干瘪,眼球稍凹陷,脑脊液压明显降低,CVP≤5cm H2O,MAP60mmHg,HCT一过性略
高于正常值.
4. 控制抽搐和寒颤:可选用巴比妥类,丙嗪类,苯妥英钠,安定静注或肌注,交替或协同应
用.如安定5～10mg静注,苯巴比妥钠0.1～0.2g肌注,喷妥钠50～100mg静注.必要时可在机
械通气呼吸支持下应用长效肌松药,如阿曲库胺0.25～0.5mg/kg/h静滴.
5. 调控血管张力和血压:对低温时出现的小血管痉挛,舒张压升高,脉压差减小,可在循环
稳定的前提下,选用乙酰丙嗪解痉,用法:20mg加生理盐水至10ml,每次静注2mg,可逐渐加
量,直至末稍皮肤由苍白转为红润,脉压差变大,且收缩压仍维持在12～13.3kPa上下,CVP处
于正常低值及尿量充足.
6. 调控呼吸和酸碱状态:对未清醒的病人,即使自主呼吸恢复,仍应保留气管插管进行机械
辅助或控制通气,在FiO2=0.4条件下,保持PaO2在20kPa上下,PaCO24.0～4.66kPa,pH7.35左
右.在血气监测下,可通过间隙过度通气的方法调节pH,尽量不用或少用NaHCO3.
7. 高压氧治疗:有条件的医院,早期可加用高压氧治疗,1～2次/日,2～4小时/次,但须加
强仓内监护和防止进出仓时血压的波动.
8. 激素和脑保护药物:大剂量皮质类固醇只可早期应用,过大剂量并无意义,且应防治可能
出现的并发症.如地塞米松首次1mg/kg静注,以后0.2mg/kg,每6小时1次,一般不超过4天.
ATP,辅酶A,细胞色素C,尼莫地平(Nimodipine),胞二磷胆碱及脑活素等可在早期适当选用.
9. 加强监护治疗:对于心跳恢复而其它生命脏器功能尚未恢复的病人,宜适时转入加强治疗
单位(Intensive care unit,ICU),发挥ICU的优势,对病人各系统器官状况进行尽可能全面与准
确的监测,治疗和重点护理,防治可能发生的并发症,提高心,肺,脑复苏的成功率.
附:新生儿复苏
【 适应证 】
1. 出生时无心跳或心率低于80bpm;
2. 出生时无呼吸或呼吸不规则;
3. 出生时严重窒息;
4. 出生时Apgar评分低于6分者.
【 抢救用品 】
吸引装置,吸痰管,吸氧装置,小儿呼吸囊及面罩,小儿气管插管箱(小儿咽喉镜一套,内
径2.5,3.0,3.5气管导管),T管呼吸囊,脐血管插管包(包括脐动,静脉导管,虹膜剪),脉膊
血氧饱和度仪,超声血流仪(测血压用),急救药箱,保温床等.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1181
【 抢救方法和步骤 】
1. 吸引和判断:
胎头一经娩出即可用吸引器清洁口咽,鼻咽局部,全身娩出后应迅速(1分钟内)吸净口咽
部羊水,胎粪和血液,拭干身体,侧卧,头稍后仰置于保温床,同时根据皮肤颜色,哭声与呼吸
状况,肢动与肌张力,对刺激的反应和肱动脉有无搏动这五个项目迅速对新生儿作出第一分钟的
Apgar评分,注意:评分应不耽误新生儿的处理或抢救.
Apgar记分系统新生儿评分表
项 目
临 床 特 征 记分 出生后第1分钟评 出生后第5分钟评
A.皮肤颜色 青紫或苍白
躯干粉红,肢端青紫
全身均粉红
0
1
2
A.脉膊
(心率)
无 100bpm
0
1
2
A. 神经反射
(刺激足底及
口咽吸引)
无反应
皱眉,怪相
哭,喷嚏
0
1
2
A. 肢体活动
(肌张力)
松驰无活动
肢体轻度屈曲
四肢自动运动
0
1
2
R.呼吸 无 浅,不规则,哭声弱
强,规则,哭声响
0
1
2
新生儿Apgar评分合计数 10
※ 记分为10分为最佳状态;
记分为6分或更少表示需采取复苏措施;
0～2分须在1分钟内插管人工呼吸.
2. 呼吸复苏:
(1) 开放气道:新生儿出生后如无啼哭可首先弹击其足底数次,以刺激促醒,如无反应,
则将其仰卧,一手扶住前额,另一手拇指和中指提起下颌并使口张开,若仍无呼吸或呼吸不规则
立即行人工呼吸.
(2) 口对口鼻吹气法人工呼吸:按上述体位,操作者以口唇包住小儿的口鼻,以颊部吹气
使新生儿胸廓抬起,开始二次缓慢吹气以张肺,以后按每分钟24～30次吹气.
(3) 呼吸囊面罩法人工呼吸:此法可携氧人工呼吸,面罩扣住口鼻,新生儿亦应中度仰头
抬颌位,吹气法同上,但气囊应有限压放气阀,吸气末压不宜高出20cm H2O.
(4) 气管插管法人工呼吸:经上述人工呼吸法5分钟内无改善或一出生即严重窒息,Apgar
评分120次/分,血压达10.7/2.67kPa(80/20mmHg)时,表示心脏复苏满意.
4. 药物治疗:
(1) 肾上腺素:CPR时用:0.1mg/kg(1:10,000)静注,如静注不能可考虑气管内滴入或
骨髓内注射,使用剂量相同.必要时3～5分钟重复使用.

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(2) 阿托品:心动过缓时用,0.03mg/kg,静注或气管内,可重复使用3次,总量不得超过
1mg. (3) 5%碳酸氢钠:CPR时用:1mmol/kg,须同时插管过度通气,稀释成0.5mmol/ml静注,
或根据动脉血气分析补充:0.3mmol/kgBDkg,先输入半量.(5%NaHCO3 1ml=0.60mmol).
(4) 10%氯化钙:20mg/kg(0.2ml/kg)静注,仅用于低钙血症,高钾血症,高镁血症及使
用钙拮抗剂产生的低血压.
(5) 多巴胺:2～20μg/kg/min静滴,用于低血压.
(6) 异丙肾上腺素:0.1～1.0μg/kg/min静滴,用于心动过缓和低血压.
(7) 多巴酚丁胺:5～15μg/kg/min静滴,用于低血压.
(8) 纳洛酮:0.01mg/kg静注,用于镇痛药引起的呼吸抑制,必要时可反复使用.
(9) 25%葡萄糖:2ml/kg静注,用于低血糖的早期;10%葡萄糖:4ml/kg/hr静滴,用于
低血糖.
(10) 平衡液:10～15ml/kg静滴,用于低血容量.
脐动脉插管是输液,动脉测压及血气分析抽血的合适途径,脐静脉插管可监测CVP.
5. 预后评估和新生儿重症监测病房(ICU):
心跳,呼吸恢复后要充分供氧及全身支持疗法和进行SpO2,EKG等无创监测,必要时进行
CVP,动脉压,血气分析监测,有条件应转入新生儿ICU,否则应注意充分保暖,维持室温在34
℃的环境下为宜.
CPR超过20分钟以上仍不出现呼吸,则表明已严重脑损害.
( 郭继龙 )
第十七节 疼痛诊疗
疼痛诊断
【 病 史 】
1. 性别,年龄及职业.
2. 疼痛的诱发因素及起病情况.
3. 疼痛的特点: 部位,性质,时间及伴随症状.
4. 疼痛的治疗史.
5. 过去史(感染史,肿瘤及手术史,用药史等),婚育史及家族史 .
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1183
【 体格检查 】
1. 一般检查:视诊,触诊,叩诊,听诊及功能检查.
2. 特殊试验检查:如直腿抬高试验,臂丛神经牵拉试验等.
【 实验室检查 】
可酌情进行以下检查: 血,尿,粪三大常规,红细胞沉降率,抗溶血性链球菌 "O"试验,
类风湿因子凝集试验,血浆尿酸及尿素氮测定,血清酸性磷酸酶及碱性磷酸酶测定,C反应蛋白
测定,脑脊液检查等.
【 影像学检查 】
X线平片,造影,电子计算机断层 (CT),核磁共振及超声学检查等.
【 其 它 】
必要时,还可进行神经肌电图,脑电图及诱发电位等检查.
疼痛治疗
【 药物治疗 】
1. 镇痛药物:
(1) 麻醉性镇痛药:常用药物包括吗啡等阿片生物碱类镇痛药,哌替啶,芬太尼等人工合
成镇痛药,纳洛酮等吗啡对抗药,曲马多,强痛定等类麻醉性镇痛药等.用于治疗各种中度至重
度急慢性痛,易成瘾,副反应较多,宜控制使用.
(2) 非麻醉性镇痛药:包括解热镇痛,抗炎镇痛及抗痛风等药物,用于治疗头痛,牙痛,
神经肌肉痛,骨关节痛,痛经等轻中度疼痛.副反应有胃肠道反应,出凝血障碍及肝肾损害等.
2. 中草药物:包括内服中草(成)药物及外用止痛膏(剂)等,用于治疗各种急,慢性劳损,
骨关节痛等,或用于中西药合用以减少副反应.
3. 抗抑郁,抗焦虑及镇静催眠药物:包括丙咪嗪等三环类抗抑郁药物,安定等苯二氮卓类抗
焦虑药物及巴比妥类镇静催眠药物等,用于治疗各种疼痛所伴随的神经精神症状.
4. 糖皮质激素类药物:临床常用强的松,强的松龙,倍他米松及氟羟强的松龙等,用于癌性
镇痛及各种慢性疼痛如腰腿痛,骨关节痛等.长期使用副反应甚多,宜慎重,合理使用.
5. 其它:包括维生素类药物,解痉药和血管扩张药,神经破坏剂等.
【 神经阻滞治疗 】
1. 神经根阻滞
(1)蛛网膜下腔阻滞:将少量的酒精等神经破坏药注入蛛网膜下腔,半永久性,选择性地阻
断感觉神经为主的后根.主要用于治疗带状疱疹及疱疹后神经痛,伴恶性肿瘤的顽痛等.
(2)硬膜外阻滞及骶管阻滞:将局麻药等药物注入硬膜外腔或骶管内,药物与神经结合后产
生末梢神经阻滞.主要用于治疗椎间盘突出症,各种神经性疼痛,伴下肢血液循环障碍的疼痛,
癌性疼痛,术后疼痛等.
2. 神经丛阻滞:
(1) 腰大肌肌沟阻滞:用"后入"接近法将穿刺针刺入腰大肌肌沟内,使注入的局麻药沿
该肌沟扩散,阻滞腰骶丛神经,股外侧皮神经,股神经及闭孔神经等.主要用于治疗坐骨神经痛,
下肢肌筋膜痛,下肢血管闭塞性脉管炎等.
(2) 臂丛神经阻滞:主要用于肩周炎等上肢疼痛治疗.
(3) 颈丛神经阻滞:用于治疗各种头颈部疼痛,如颈肩综合征,落枕等.
3. 神经节阻滞:
(1) 腰交感神经节阻滞:主要用于治疗下肢血管异常及其伴发的疼痛如血管闭塞性脉管炎,
雷诺病等.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1184
(2) 星状神经节阻滞:星状神经节主要由下颈交感神经节及第一胸交感神经节组成,阻滞
成功的标志是注药侧出现Horner's综合征.适应证较广,可用于治疗头面部疾病,眼科,耳鼻喉
科,口腔科疾病,颈,肩,上肢疾病,某些呼吸系统,循环系统,消化系统疾病以及许多全身性
疾病.该治疗方法无明显禁忌证,但对有出血倾向,不合作者最好避免使用.
(3) 半月神经节阻滞:最好在x线监视下进行,主要用于治疗三叉神经痛.
4. 神经干和神经末梢阻滞:如股外侧皮神经阻滞,股神经阻滞,肋间神经阻滞等,用于治疗
各种局限性或区段性疼痛.
5. 神经节或神经干破坏性药物阻滞.
【 小针刀疗法 】
运用针刀刺入及运行,用于治疗各种因软组织损伤,炎症引起的顽固性痛点,滑囊炎,各种
腱鞘炎或韧带炎引起的疼痛,慢性肌肉韧带劳损及骨关节退行性变,骨刺等疾病.禁忌证包括发
热,局部或全身感染,施术部位有难以避开的重要血管神经,或内脏,出凝血功能障碍,全身状
况差等.
【 胶原酶溶解术 】
利用胶原酶对胶原纤维特异而专一的降解作用,将之注射至椎间盘内或突出物的边缘,治疗
椎间盘突出症.
1. 适应证:单侧腰腿痛,经造影或CT检查证实为椎间盘突出症,并有明显的神经根压迫症
状;经三个月的保守治疗无效者.
2. 禁忌证:诊断不明确或突出物已钙化或骨化者;突出物游离于椎管内; 合并椎管狭窄或脊
椎滑脱者;严重过敏者,孕妇,14岁以下儿童及精神异常者; 合并慢性器质性疾患或局部有感染
者; 马尾神经综合征.
3. 不良反应:疼痛(治疗后可能出现腰臀部疼痛,有些比治疗前更重,盘内注射较盘外注射
多见),神经损伤,过敏反应,尿潴留和肠麻痹,脊柱失稳性腰背痛,椎间盘感染等.
【 物理及康复疗法 】
1. 电,光,声,磁,激光,机械,冷热等物理因子疗法:利用物理因子缓解肌肉痉挛,促进
血液循环,改善组织代谢,调节神经功能等作用,用于治疗各种急慢性炎症,神经肌肉痛等.
2. 运动疗法:主要包括医疗体操,牵引治疗,手法治疗等,用于治疗颈椎病,腰椎病等.
3. 中国传统康复疗法:包括按摩,针灸,拔罐及气功疗法等,主要用于辅助治疗.
【 病人自控镇痛 】
病人自控镇痛(Patient-Controlled Analgesia,PCA)应用微电脑泵,由病人根据需求自行给药,
具有安全有效的特点.临床主要用于术后急性疼痛,癌性疼痛,分娩期间及分娩后疼痛等.
【 心理疗法 】
主要包括认知疗法,放松疗法,催眠及暗示疗法,生物反馈疗法及行为疗法等,用于疼痛的
综合性治疗.
疼痛科常见疾病诊疗常规
【 偏头痛 】
1. 诊断依据:
(1) 常于青春期起病,女性居多.
(2) 发作性搏动性头痛为主,也可呈胀痛; 以一侧头痛为主,也可全头痛; 间歇性反复发作,
起止较突然,间歇期如常人,病程较长.
(3) 多伴有恶心,呕吐等明显的植物神经症状.
(4) 脑电图检查偶有轻度或中度异常,脑成像及其它辅助检查均无异常.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1185
2. 治疗常规:
(1) 药物治疗:阿司匹林,双氯灭痛,奥湿克,优妥,麦角胺,尼莫地平,卡马西平等药
物. (2) 物理治疗:氦氖激光血管内(鼻腔内)照射,超激光星状神经节照射,每日1次,7
日为1个疗程; 或辅以电运动,全息针灸,经皮电刺激镇痛.
3. 星状神经节阻滞(Stellate ganglion Block,SGB)
(1) 解剖:下颈交感神经节在第七颈椎的横突前,与第1胸交感神经节融合,构成星状神
经节.呈上下伸展形,大小约1cm2cm,与上,中颈交感神经节相联接.如阻滞星状神经节,则
可以阻断通往头,颈,上肢,心脏,肺的交感神经,由此扩张该部的血管,出现Horner's综合征
(眼球凹陷,瞳孔收缩,眼睑下垂三症状),并且出现阻滞侧出汗停止,皮肤温度上升,面部潮红,
结膜充血等现象.
(2) 操作:采用前侧入路穿刺法(气管旁接近法),患者取仰卧或肩下垫薄枕伸展颈部,术
者用左手食指和中指将颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧,在食管旁和胸锁乳突肌前缘胸锁关节上
方约两横指(环状软骨平面相当于第六颈椎横突)处进针,针尖触及第七颈椎横突的骨质,回吸
无血,脑脊液,注入1%利多卡因或0.25%布比卡因7～10ml.
( 3 )并发症:
1) 药物误入血管.
2) 气胸:在右侧星状神经节与胸膜很接近,阻滞后若有胸痛,呼吸困难症状,应考虑是
否发生气胸,可行X线摄片.较罕见.
3) 声嘶,无声:喉返神经被阻滞所致,一般自然恢复,无需特殊处理.
4) 上肢麻痹:臂丛神经被阻滞所致.
5) 硬膜外阻滞,蛛网膜下腔阻滞:一旦发生应立即按常规行气管插管,人工呼吸,补液,
升压.
4. 三叉神经阻滞,枕神经阻滞,枝川疗法等.
5 中医中药:立愈汤,头痛汤等辨证汤药,正天丸等成药,川芎嗪等静脉用药,针灸等.
【 带状疱疹 】
1. 诊断依据:
(1) 发病初期常伴有全身不适,微热,倦怠,食欲减退等,3~5日后在神经痛的部位出现
疱疹. (2) 沿神经走行分布的单侧性疼痛,呈束带状,多为烧灼样,割裂样剧痛.
(3) 疼痛区域皮肤先有潮红,继而出现成簇的粟粒至黄豆大小疱疹,逐渐增多,沿受累神
经支配皮肤区域排列成带状,该处皮肤痛觉过敏.
(4) 带状疱疹消失后仍留有剧烈疼痛,持续6月以上者,为慢性疱疹后神经痛.
2. 治疗常规:
(1)药物治疗:
1) 止痛:可用复方阿司匹林,芬必得,奥湿克,优妥等.
2) 抗病毒:可用阿昔洛韦,板兰根,阿糖胞苷等.
3) 抗感染:可用抗生素.
4) 其它药物:如干扰素,强的松(短期小剂量),维生素等.
(2)疱疹出现后,注意避免抓破,感染,局部可外搽龙胆紫药水,或口服抗生素.
(3)物理治疗:激光,频谱,针刺,音频电等.
(4)神经阻滞:视病变部位行相应的椎间孔神经阻滞,椎旁交感神经阻滞,星状神经节阻滞,
肋间神经阻滞,硬膜外阻滞(单次或留管连续用药),皮下置管接PCA(病人自控镇痛).
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1186
【 肩关节周围炎 】
1. 诊断依据:
(1) 多发于50～60岁,40岁以下者少见,女性多于男性(3:1),左侧多于右侧或双侧同时
罹患. (2) 肩关节疼痛,僵硬,以钝痛为主,偶可呈剧烈锐痛,疼痛部位深邃,按压时反而减轻,
夜间疼痛加重.
(3) 肩关节周围压痛,压痛点多集中在肩峰下,喙突下方胸大肌止点,大园肌,小园肌,
冈上肌,三角肌腱止点等处.
(4) 肩关节X线检查多无阳性发现.
2. 治疗常规:
(1) 药物治疗:一般口服止痛药,镇静剂,如芬必得,消炎痛,双氯灭痛,奥湿克,安定
及疏筋通络,活血止痛类中成药,配合关节康复散,优迈霜,司蕾兰等外用药.
(2) 物理治疗:红外线,电运动,局部热敷,超短波,针灸,拔罐,中药脉冲离子导入等.
(3) 神经阻滞:肩胛上神经阻滞,腋神经阻滞,肩关节周围痛点阻滞,星状神经节阻滞,
枝川疗法等.
(4) 小针刀疗法:只限于病灶局限的病例.
(5) 手法松解:冻结期病例可在全麻下或臂丛神经阻滞下采取,将肩关节周围软组织粘连
松解,再配合镇痛合剂的使用.
(6) 功能锻炼.
【 颈椎病 】
1. 诊断依据:
(1) 颈肩部疼痛,呈刀割样或持续性隐痛,酸痛,可向肩,臂,前臂乃至手指部放射,或
伴肢体麻木,上肢乏力.
(2) 颈部强直,活动受限,严重者头部处于强迫体位.
(3) 相应颈椎棘突及椎旁有明显的局限性压痛,深压时出现放射痛.
(4) 受压神经支配区域出现皮肤感觉减退,肌力减弱,腱反射异常.
(5) 臂丛神经牵拉试验,椎间孔挤压试验,引颈试验阳性.
(6) X线示颈椎生理曲度减小或消失,椎间隙变窄.
(7) CT可见椎管狭窄,椎间孔缩小或椎间盘退变,纤维环膨出等改变.
2. 治疗常规:
(1)药物治疗:
1) 止痛:氯唑沙宗,双氯灭痛,奥湿克等,必要时加用麻醉性镇痛药.
2) 扩血管药:地巴唑,丹参片等.
3) 神经营养药:能量合剂,复合微生素,谷维素等.
(2)物理治疗:颈牵引(脊髓型颈椎病不宜采用),电运动,激光,汽化药疗,电针,拔罐,
超短波等.
(3)神经阻滞:
1) 星状神经节阻滞,枝川疗法.
2) 局部神经阻滞:阻滞椎间隙,椎间关节,痛点,每周1次,2～3次为1个疗程.
3) 颈部硬膜外阻滞(单次):穿刺成功后缓慢注入镇痛合剂6～10ml,严密监测生命体
征变化,7～10天1次,2～3次为1个疗程.
4) 颈部硬膜外连续用药:硬膜外穿刺置管,接100ml PCA药盒,缓慢用药约48小时.
(4)小针刀疗法:最适合颈型,神经根型及脊髓型早期.根据不同的病变,采用不同的刀法
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1187
和刀法组合,配合其它治疗方法,才能获得较为满意的治疗效果.
【 腰椎间盘突出症 】
1. 诊断依据:
(1) 反复腰,腿痛病史,或急性腰部损伤史.
(2) 可有急性或慢性腰痛发作,尔后渐向臀部,大腿及小腿后外侧,踝,足,趾放射,以
酸胀痛为主,腹压增加或久坐后均可使疼痛加重,休息后可缓解.可伴下肢麻木,乏力,间歇性
跛行等症状.
(3) 腰椎棘突,棘间或椎旁压痛,或坐骨神经出口压痛; 屈颈试验,仰卧挺腹试验,脊柱
背伸试验,直腿抬高试验,加强试验均可阳性; 双下肢肌力减弱或皮肤感觉减退,可伴肌萎缩.
(4) 腰椎X线片大体正常或有腰椎曲度变直,病变椎间隙变窄或前窄后宽,腰椎退行性变.
腰椎CT可见病变椎间盘后突,硬膜囊受压变形,侧隐窝饱满,神经根变粗或被湮没.腰椎MRI
矢状位可见椎间盘突出及硬膜囊受压的图像.
2. 治疗常规:
(1) 药物治疗:消炎痛,芬必得,双氯灭痛,氯唑沙宗,奥湿克等镇痛药.疼痛严重者可
用曲马多,镇痛新及麻醉性镇痛药,配合维生素,能量合剂改善神经功能,还可配合中药口服及
中药外敷.
(2) 物理治疗:腰牵引,汽化药疗,电运动,波谱,频谱,电针,超短波,静电火罐,针
灸,推拿等.
(3) 神经阻滞:可行腰大肌肌沟阻滞及局部神经阻滞.
腰部硬膜外阻滞:可行单次硬膜外阻滞,注入镇痛合剂,7～10日1次,2～3次为一疗程.
也可行连续硬膜外腔用药,100ml镇痛合剂48小时内注入,多用于疼痛剧烈,椎管内压力较高,
体质较差的病人.
(4)胶原酶髓核溶解术:目前主要分为盘内,盘外注射两种.
1) 盘内注射:在x光或CT监测下穿刺,每个椎间盘注入溶于2ml生理盐水的胶原酶
600U.
2) 盘外注射:分为椎板外切迹入路( 主要用于L3/4,L4/5椎间盘突出症),小关节内侧
缘入路(主要用于L5/s1椎间盘突出症)及硬膜外侧间隙入路.穿刺成功后,先注入2%利多卡因
3～5ml试验量,观察有无脊髓麻醉现象,缓慢一次性注入溶于5ml生理盐水的胶原酶1200U.术
后俯卧位6小时,卧床休息3日后配合物理治疗,同时应用抗生素预防感染.
【 第三腰椎横突综合征 】
第三腰椎横突综合征是由于第三腰椎横突过长,活动范围较少,负重较多等紧张性损伤引起
的,以腰痛为主要症状的临床症候群.
1. 诊断依据:
(1) 有腰部急性损伤史或长时间累积劳损史.
(2) 患者开始感腰部中段酸胀,乏力,疼痛,不能弯腰或久坐,久立,休息可缓解,劳累,
受寒,潮湿及天气变化均可加重疼痛.严重者可扩散至臀部,大腿内侧至小腿.
(3) 腰椎活动受限,前屈和侧弯时疼痛加重,第三腰椎横突尖部压痛明显.主动及被动髋
外展受限,屈身试验阳性,直腿抬高试验可有放射痛.
2. 治疗常规:
(1) 药物治疗:氯唑沙宗,奥湿克,优妥,中药口服及外敷.
(2) 物理治疗:电运动,红外线,汽化药疗,按摩椅,激光等.
(3) 神经阻滞:急性期单纯神经阻滞(双侧第三腰椎横突用药)效果好.
(4) 小针刀术:在神经阻滞的基础上加用小针刀术或针刀刺激后加用神经阻滞疗法.操作
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1188
常规:患者取俯卧位,腹下垫枕,充分伸展腰部.术者左手拇指由骶棘肌外侧压向第三腰椎横突
尖部,针刀平行骶棘肌刺入,直达横突骨面,在横突尖部的上,下及外侧行松解剥离,至手下有
松动感拔出针刀.
(5) 功能锻炼.
( 张德仁 )
第十八节 小儿麻醉
麻醉前访视
1. 查阅病史:各种化验报告,X线报告及其他检查报告,注意特殊用药史,药物过敏史,麻
醉手术史.需增做某些术前准备或有关的化验检查,应与手术者商讨.
2. 掌握病儿最近的一般情况
(1) 体温,脉率,血压,呼吸等.
(2) 全身情况:佳,欠佳,劣,重危.
(3) 营养情况:饮食,皮下脂肪,体重等.
(4) 活动情况:随意活动,减少活动,卧床不能活动.
3. 进行必要的体格检查
(1) 呼吸循环系统的体格检查:有无端坐呼吸,呼吸困难,紫绀,湿性罗音,浮肿,杵状
指趾,心律失常等,注意痰量及性质.
(2) 拟实施椎管内麻醉者,应检查穿刺部位皮肤有无破损,发炎,脊柱有无畸形;拟行气
管插管者应检查牙齿生长状况,有无松动的牙齿等.
麻醉前准备
1.核查患儿姓名,年龄,血型,手术部位等是否准确无误.
2.全麻前应严禁饮食:术前8小时禁固体食物,术前四小时禁清流汁.
3.测定体重,以便按体重精确用药.
4.检查麻醉机,生命体征监护仪,氧气,气管插管用具,吸引器等是否准备妥当.
5.各种所需用药品准备齐全.
小儿麻醉用药
【 常用全麻药和肌松药 】
1.氯胺酮:1～2mg/kg iv;4～10mg/kg im;
2.安定:0.1～0.2mg/kg iv;
3.氟哌啶:0.1mg/kg iv;
4.γ-OH:50～100mg/kg iv;
5.2.5%Sp:4～5mg/kg iv;
6.芬太尼:3～5μg/kg iv;
7.琥珀胆碱:1mg/kg iv;
8.潘库溴铵:0.06～0.1mg/kg iv;
9.阿屈库铵:0.5mg/kg iv.
【 局部麻醉药 】
1. 局部浸润麻醉:
(1) 普鲁卡因:常用浓度0.5%,一次最大剂量20mg/kg,必要时30分钟后追加药量的1/3～
1/2.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1189
(2) 利多卡因:常用浓度0.25%～1.0%,一次最大量8～10mg/kg,必要时追加首量的1/3.
2. 蛛网膜下腔阻滞麻醉(仅用于6岁以上儿童)
(1) 普鲁卡因:2～2.5mg/kg;
(2) 利多卡因:0.5%～2.0%,1～2.5mg/kg;
(3) 布吡卡因:0.25%～0.5%,0.2mg/kg,总量不大于7mg;
以上三种药物均可按脊柱长度(自第七颈椎至骶裂孔)用药.
3. 硬膜外腔阻滞麻醉:
(1) 利多卡因:常用浓度1%～1.5%,剂量8～10mg/kg;
(2) 丁卡因:新生儿,婴儿常用浓度0.1%～0.15%,小儿0.1%～0.2%,剂量1.5mg/kg;
(3) 布吡卡因:常用浓度0.25%,剂量1.5～2mg/kg;
上述药物含肾上腺素5μg/ml,先将总量的1/4注入,观察5分钟无脊麻现象和血管内注药现
象,再将余量注入.
4. 臂丛阻滞麻醉:
(1) 利多卡因:常用浓度1%,最大剂量8～10mg/kg;
(2) 利多卡因与丁卡因混合液:1%利多卡因4～5mg/kg及0.1%丁卡因0.8～1mg/kg;
(3) 布吡卡因:常用浓度0.125%～0.25%,2mg/kg;
上述药物均加入肾上腺素5μg/ml.
基础麻醉
【 适应证 】
1.1~8岁以下小儿短小手术麻醉;
2.诊断性检查;
3.小儿不合作,常在施行其它麻醉前,先作基础麻醉.
【 药物剂量 】
如前所述.
全麻诱导和管理
【 注意事项 】
1.术前30min肌注阿托品或东莨菪碱以减少呼吸道分泌物.
2.准备全套抢救用具.
3.备好吸引器.
4.保持呼吸道通畅,如垫肩,头后仰.
5.常规吸氧.
6.应用芬太尼或哌替啶易发生呼吸抑制.
7.密切观察呼吸,血压,心率和血氧饱和度变化,注意面部颜色等.
【 诱导方法 】
1.肌肉注射诱导:常用于不合作患者,见基础麻醉.
2.静脉注射诱导:8～10岁以上病儿可静脉诱导.常用药物有氯胺酮,γ-OH,依托咪酯,
异丙酚及硫喷妥钠等,及非去极化或去极化肌松药.
3.吸入麻醉诱导:常用于1～5岁病儿.先用O2:N2O(40%～45%:50～60%)吸入,流量
1～3L,安氟醚或异氟醚从0.5%开始,逐渐增高至适当浓度(2%～4%),一般30～60s后可入睡.
4.饱胃病人诱导:
(1)快速诱导方法;
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1190
(2)诱导前先插好胃管,吸除胃内容物;
(3)西咪地丁7.5mg/kg iv减少胃容量和提高胃液PH值;
(4)气管插管见第六章.
【 麻醉期间监测和管理 】
1. 呼吸管理:
(1) 手法呼吸:新生儿常用T型管装置,婴儿用Jackson-Ree's改良T型管系统;
(2) 机械通气时用小儿专用螺纹管.
2. 循环管理:
(1) 较大手术应施以中心静脉穿刺置管,以便补液输血和用药;
(2) 输血及补液见第十七章;
(3) 正确估计失血量.

liuyedao

3. 监测项目:
(1) 脉率-血氧饱和度常规监测;
(2) 无创血压监测;
(3) 危重病人应用心电图及创伤性血压监测;
(4) 大手术及出血多者可放置中心静脉导管;
(5) 尿量监测;
(6) 新生儿和婴儿大手术监测体温.
( 袁从顺 )
第十九节 输液与输血
输 液
【 输液目的 】
1.纠正各种病理生理改变所致的机体内环境紊乱.
2.防止全麻,硬膜外阻滞及蛛网膜下腔阻滞所致的低血压.
3.防止术中发生休克.
4.补充术中失血,麻醉,手术等因素所造成的体液丧失及第三间隙积液,维持有效循环血容
量,确保循环功能稳定.
5.术中经输液通道给予各种药物,如麻醉药,抢救药等.
【 术前输液 】
1.有脱水,电解质紊乱的病人,术前应输液及补充相应的电解质.[补充电解质公式:需补
充电解质量mEq=体重kg/5(正常量mEq/L-测定量mEq/L)]
2.急诊病人,术前至少应输入欠缺量的1/4～1/2.[欠缺量计算方法:生理性丧失(0.7ml/kg/h)
+额外丧失量]
3.下午手术病人,上午应补液,尤其是老年和小儿患者,以防禁食,禁水引起水,电解质紊
乱.
4.某些出血多的大手术为节省术中输过多库血,可于术前输液稀释血液,并抽取600～1200ml
血液供术中回输.
【 术中输液 】
1.补充术中生理性体液丧失,可输入乳酸林格液2.0～4.0ml/kg/h的维持量.
2.补充各种手术引起的"第三间隙"液体丧失,如上腹部手术10～15ml/kg/h,胸腔手术
10ml/kg/h,四肢手术及其它手术5～10ml/kg/h.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1191
3.失血量的补充:对出血量小于10ml/kg以下者,可输一般电解质液体,其量为出血量的2～
3倍.出血量在10~20ml/kg者,用晶体液及代血浆.出血量超过20ml/kg者,则须输全血,对大
量出血者应输新鲜血或加输凝血因子.
4.婴儿和儿童补液:体重小于10kg者,按4ml/kg/h或100ml/kg/d;10～20kg者按2ml/kg/h;
大于20kg者,则按1ml/kg/h或25ml/kg/d计算.另外还须补充术中液体丧失量.
【 术后数小时内输液 】
术后患者病情平稳,无出血及体温显著升高,则仅补充此期间的水,电解质生理性丧失,按
2ml/kg/h的量输林格液.
【 常用晶体液 】
1.葡萄糖液:主要用于供应水分,热量,纠正饥饿性酮血症,减少酮体产生与蛋白质分解.
5%葡萄糖扩容效果差,大量输注反使电解质稀释,形成稀释性低钠血症.另外,过多糖的摄入,
产生利尿,不利于细胞外液的动态平衡.10%葡萄糖主要用于补充热量.20%～25%葡萄糖具有
高渗作用,若单纯为供应热量,注速要慢,50%葡萄糖(60～100ml)具有升高血压,利尿,提供
能量的作用.麻醉手术期间对葡萄糖应限制使用.
2.生理盐水:主要用于低钠性脱水,使体液保持一定的渗透压,尤其适用于脱水引起的休克.
另外也可配制低浓度肝素液及输血时冲洗输血管道.
3.复方氯化钠溶液:为等渗溶液,内含氯化钠,氯化钾,氯化钙,主要用于补充电解质.
4.平衡盐液:分乳酸林格液与碳酸氢钠生理盐水两种,乳酸林格液的电解质浓度,酸碱度及
渗透压均与细胞外液接近,它们主要用于补充血容量,稀释血液,降低血液粘稠度,改善组织的
血液灌注,预防休克,补充电解质及纠正酸中毒.为术中最常用的液体之一.
【 常用胶体液 】
1.右旋糖酐葡萄糖注射液:该溶液具有很少侧链的高分子葡萄糖聚合体和葡萄糖溶液,6%
中分子右旋糖酐分子量为7.5万,500ml可增加血浆容量450ml,扩容作用约4h.24h用量不宜大
于1000～1500ml,否则有出血倾向,偶见过敏反应,大量使用可干扰血型鉴定和损害肾功能.低
分子右旋糖酐分子量为40万 ,主要用于扩容,降低血液粘度,改善微循环和组织灌注.
2.706代血浆:又称羟乙基淀粉,为支链淀粉的一种衍生物,性质稳定.有报告可使血小板
减少,凝血酶原时间延长.但临床未发现有出血现象.主要用于扩充血容量,防治休克.用量500～
1000ml.
3.改良明胶多肽注射液:常用的有两种:海脉素(Haemaccel)和血定安(Gelofusine).海
脉素每1L含35g明胶多肽,血定安则含40g明胶,平均分子量均为3.5万,PH为7.3～7.1,渗透
压浓度为290mmol/L,血管内半衰期为4～6h.其优点为不影响凝血机制,不干扰交叉配血,使用
量不受限制,海脉素所含的电解质与细胞外液近似,输注时提高了血浆胶体渗透压,增加了循环
血容量,改善组织灌注,也增加了功能性细胞外液量.主要用于术中扩容,自体输血,血液稀释.
【 注意事项 】
1.严格无菌操作.
2.静脉穿剌部位:应保证液体通道畅通,上肢静脉优于下肢,最好选用肘静脉.大手术,危
重病人的手术及需特殊体位的手术宜行中心静脉穿剌置管.
3.输液速度:提倡使用输液泵,使输液速度按需调节.
4.加强观察及监测.
输 血
【 适应证 】
1.出血:创伤和手术都可出血,出血是输血的主要适应证.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1192
2.贫血或低蛋白血症:贫血应输全血或红细胞悬液,低蛋白血症应输入血浆或白 蛋白液.
3.严重感染或烧伤:输血有助于纠正营养缺乏,输入抗体可增加抗感染能力,通常采用少量
多次方法.
4.凝血功能障碍:一般库血凝血因子减少不能满足需要,必须输新鲜全血,或有关的血液成
分. 【 输血途径 】
1.静脉输血:最为常用,一般选用肘部或前臂浅表静脉,大出血或严重休克病人应经颈内,
锁骨下静脉或股静脉等中心静脉快速输血,必要时采用加压输血.
2.动脉输血:是抢救大出血病人的有效措施之一,可直接迅速补充失血,此外通过压力感受
器使血管张力迅速恢复,产生较为明显的升压较果.动脉输血最严重的并发症是远端肢体坏死,
故目前已较少使用.
【 输血量及速度 】
1.根据出血量,血红蛋白,中心静脉压,红细胞压积等指标决定输血量,要求血红蛋白≥80g/L,
红细胞压积≥30%.
2.速度:成人一般每分钟4～6ml,老年或心脏病人每分钟1ml,且术中应连续监测CVP.
大量出血时,应在短时间内输入所需量.
【 注意事项 】
1.严格掌握输血适应证,提倡成份输血及自体输血.
2.输血前必须仔细核对病人姓名,性别,年龄以及血型,病房,床号,住院号,用时核对输
血单上病人姓名,交叉配血,采血时间(一般不超过3周),经2人以上核对后,准确无误方可输
血.
3.多次输血病人,在配血抽血前应核对第一次血型.
4.检查血袋有无破损,注意观察血液外观,有无沉淀物或溶血.
5.输血必须过滤,以防止血液中的微聚物输入体内造成栓塞.
6.大量输入库血时宜加温后再输入,一般将血袋放入40度以下温水中加温10～15分钟即可.
7.输血后,血袋应带回病房,保留24h.
8.严格无菌操作,血中不应加用药物.
9.密切观察病人反应,若有异常情况,应先停止输血再查原因并进行适当处理.
【 输血反应及并发症的防治 】
1.发热反应:是最常见的输血反应,发生率2%,多发生在输血后1～2h,临床特征是输血
过程中出现寒战和不同程度的发热.治疗多属对症性,应立即停止输血,体温较高者常用解热镇
静药,给氧,镇静及地塞米松5～10mg静注.
2.过敏反应:常见症状为皮肤搔痒,红斑,荨麻疹,重者支气管痉挛,呼吸困难,喉水肿,
胸痛及休克.症状出现越早,反应越重.可暂停输血,并用抗组织胺药,反应严重者应给予肾上
腺素及类固醇药物.注意抗休克治疗.
3.溶血反应:常因ABO血型不合所致.典型症状为寒战,发热,腰背痛,头胀痛,心前区
压迫感,手术中这些症状常被麻醉所掩盖.全麻下,重要的体征为血红蛋白尿,严重渗血或低血
压.处理原则为立即停止输血,严密观察病情,及早扩容利尿,碱化尿液,保护肾脏,早期应用
氢化可的松或地塞米松,防止休克及DIC,对休克严重及有出血倾向的病人应输新鲜血或补充血
小板,纤维蛋白原或其它凝血因子.必要时进行换血疗法.
4.细菌污染反应:较少见,但后果严重,死亡率可达75%,临床表现与输入细菌的种类,毒
力,数目有关,常见症状为烦燥不安,剧烈寒战,高热,呼吸困难,休克和急性肾功能衰竭.简
单快速诊断方法是对血瓶内剩余血直接涂片检查,同时对病人血和血瓶血做细菌培养.预防在于
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1193
严格各个环节的无菌操作.治疗包括立即停止输血,充分给氧,维持呼吸道通畅,改善微循环,
及早联合大剂量广谱抗生素,同时抗休克,防止DIC和急性肾功能衰竭.
5.出血倾向.
6.循环超负荷.
7.电解质和酸碱平衡失调.
8.传染疾病.
( 刘友坦 黄绍农 )
第二十节 麻醉复苏室工作常规
【 建筑设计 】
1.复苏室的位置应紧靠手术室,既便于麻醉及外科医师即刻到达抢救现场,还可在必要时迅
速将病人返回手术室.
2.其床位数根据各单位手术病例的数量与难易程度决定.在大的复苏室内至少应设一个隔离
床位.
3.复苏室要求宽敞,光线充足,有空气调节,床旁有多个电源插座,门要高大宽敞.
4.复苏室病床应特别设计,要求安装车轮,有升降护栏,还要求能调节体位,并便于消毒.
【 监测设备 】
每个床应配有无创血压,脉搏,氧饱和度和心电监测仪.必要时还应配备直接动脉测压及中
心静脉测压装置,呼气末二氧化碳浓度测定,肌松药监测仪.
【 治疗用具及药品 】
1.床旁必备氧气及吸氧装置(麻醉机等),吸引器,吸痰管,口咽通气道,开口器,气管插管
用具,气管切开器械,心脏除颤器等.
2.复苏室应配备常用的急救复苏药品并有明显标志,禁止混放.
【 工作人员 】
1.体制:复苏室由麻醉科统一领导,由分管的主治医师和护士共同管理.复苏室多为日间开
放,也可24小时开放.
2.医师:由麻醉医师继续负责其所麻醉的病人直到完全恢复,并由其决定转回病室或外科ICU
的时间.
3.护士:完成复苏室日常的监测及治疗工作.工作量大约一名护士可护理2～3名病人.还
需配备护理员或护工负责清洁卫生工作.
【 入室治疗 】
1.需要恢复的麻醉病人,由麻醉医师和经治的手术医师护送到复苏室,向值班护士介绍病人
的基本情况,护士作好入室记录.
2.入室后常规医嘱:由麻醉医师开具医嘱,内容包括:
(1) 吸氧:吸氧量;方式(气管导管内T型管,面罩或鼻咽管);
(2) 生命体征监测并记录(视情况5～15分钟1次);
(3) 气管导管护理;
(4) 输血,补液的种类和量及速度;
(5) 心电监测与否;
(6) 用药;
(7) 特殊监测.
3.入室后由麻醉护士负责具体监测,治疗及记录,包括:
(1) 体温,血压,脉搏,呼吸及SpO2;
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1194
(2) 清醒情况:有无反应,昏睡,清醒;
(3) 通气情况:人工呼吸包括气管插管,气管切开;自主呼吸包括气管插管,气管切开,
口咽通气或鼻咽通气.
(4) 出现下列情况应通知麻醉医师:收缩压150 mmHg(参照术前值或波
动>30mmHg);呼吸>30次/分或120次/分或<60次/分及其它特殊情况.
【 离 室 】
1.手术病人经恢复治疗后,麻醉已完全恢复,达到离室标准,由护士提出离室要求,麻醉医
师核准后方可离室.
2.门诊中,小手术病人,由家属陪伴返家,离室前由手术医师开具离室后医嘱和治疗用药处
方,护士向家属交待回家后注意事项.
3.病人回原病室,由麻醉护士,医师护送,交原病室护士继续完成术后治疗和护理工作.
4.部分病人经复苏室观察和处理,病情仍不稳定甚至恶化或出现较严重并发症,由复苏室护
士提出,麻醉医师和手术医师讨论后,转外科ICU加强监测和治疗.
附:离室标准
1.呼吸方面:咳嗽反射已恢复,病人能自行保持呼吸道通畅,能自行旋转头位,消除呕吐物,
呼吸平稳无困难,能咳出痰液者回原病房.病情重不能自行保持呼吸道通畅,需继续依赖气管插
管或气管切开的病人转ICU.
2.循环系统:血流动力学指标稳定者可转回原病房;门诊病人能起立而行走,无体位性低血
压者可回家;若病人需升压药方能维持血压,此类病人在不中断监测和治疗的条件下转入ICU.
3.神志状态:病人已清醒,能正确定向,在需要帮助时能呼唤护士,达到此状态可转回原病
室;病人虽清醒仍感晕眩,尚需密切观察;病人仍需扶助或控制呼吸,继续应用镇静药者,转入
ICU.在复苏室用过麻醉镇痛药的病人,应待药物作用高峰期过后再转回原病室.
4.区域阻滞麻醉:椎管内麻醉病人,应待运动功能和本体感觉恢复后才能转回原病室.但仍
应注意搬动病人时发生体位性低血压.
( 王 锐 )
第二十一节 麻醉机安全操作常规
【 使用前检查 】
1.电源,电压匹配,插头,插座,导线完好无损.
2.气源标志明确,清楚区分氧气,笑气,二氧化碳,空气等气体.
3.麻醉机软管连接正确无误;呼吸囊大小合适,无破损;限压阀灵活,一般设在25～30cmH2O;
配备适当大小的紧闭面罩.
4.二氧化碳吸收罐安置稳妥,碱石灰有效.
5.吸入麻药挥发罐处于关闭位置,并且麻药足够.
6.麻醉机总开关在关闭状态.
【 开 机 】
1.接通电源和气源(若配备空气压缩机的应予打开).
2.打开麻醉机总开关,指示灯显示,氧流量表起动,一般设在2～4L/min,(有自检功能的麻
醉机,应按设置要求逐步自检,自检完成后显示"Standby"方能使用).
3.手动检查麻醉机是否漏气,发现漏气立即找出原因,及时排除.
4.安置模拟肺进行机械通气,根据病人情况,正确设置潮气量 ,呼吸频率,吸呼比.
5.检查吸入道和呼出道活瓣是否灵活,气道压是否在正常范围.
【 人-机连接 】
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1195
1.气管插管后充足气囊,连接麻醉机,调整氧流量,一般设在0.5～2.0L/min.
2.连接气体监测仪,打开麻药挥发罐,依据病人情况调整麻药浓度.
3.根据呼出气二氧化碳浓度(或分压)调整通气量;按不同手术要求调整潮气量,呼吸频率
和吸呼比,必要时加PEEP,保证SpO2和二氧化碳分压在正常水平.
4.手术中随时注意气道压的变化,如发生异常及时找出原因并予调整.
【 脱 机 】
1.手术结束,关闭麻药,开大氧流量,让麻药尽快排出.
2.呼吸模式:由控制呼吸→辅助呼吸→自主呼吸,逐渐过渡.
3.自主呼吸情况下,通气量,SpO2,二氧化碳浓度(或分压)皆在正常范围.
4.病人基本清醒,听觉恢复,能睁眼,张口,举手等和(或)咳嗽,吞咽反应明显.
5.试脱机,吸空气情况下观察3～5分钟以上,若无缺氧,无二氧化碳储留,SpO2在95%以
上,即可依据气管拔管指征,拔除气管导管.
6.拔除气管导管后,再观察3～5分钟,无异常情况方可关机.
【 关 机 】
1.关闭氧流量表(有自检装置的麻醉机应恢复到"Standby");
2.关闭麻醉机总开关;
3.断开气源和电源.
【 清洗与消毒 】
麻醉机使用后,应将呼吸回路软管和呼吸囊取下,进行清洗,消毒备用.
( 王定一 )
附 录
麻醉用具的消毒
【 一般病员麻醉用具消毒 】
1.通气道,牙垫(橡胶类),导管芯,喷雾头,插管钳,呼吸囊煮沸消毒10 min.
2.咽喉镜片,通气道,气管导管,呼吸活瓣(塑料类)清洗后浸泡2%戍二醛60min,取出
后清水冲洗干净.
3.螺纹管,呼吸囊用清水冲洗后挂在麻醉机上晾干,(每日紫外线消毒房间时一起消毒),每
个月浸入1%新洁尔灭或2%戍二醛溶液内60min,取出后清水冲洗干净.
4.借出呼吸机收回用1:1000新洁尔灭擦洗,紫外线照射30min后方可进入手术室,螺纹管
用1:1000新洁尔灭溶液或2%戍二醛溶液浸泡60min,取出后清水冲洗.
【 结核,肝炎病员麻醉用具消毒 】
1.痰:20%漂白粉浸泡2h.
2.咽喉镜片,气管导管,牙垫,插管通芯用后先浸泡2%戍二醛30min,用清水冲洗干净,
放入熏箱.
3.麻醉机活瓣打开,螺纹管,呼吸囊,塑料钠石灰罐放在手术室内,用福尔马林熏1小时后
洗净晾干.
4.工作人员穿隔离衣.
麻醉药品的管理
1.取药前,必须核对药名,剂量和用法,用药前再核对一次,用药后开处方.
2.由专人负责,每周补充,手术室内,急救车药物,特殊及抢救药随用随加.
3.麻醉性镇痛药:如哌替啶,芬太尼,吗啡上锁专人保管.麻醉药物开麻醉专用处方.哌替
啶和吗啡用安瓿换领.
4.药库专人管理,领用,记帐和清点.
第七十六章 麻醉科常用操作技术 1196
生理,生化正常值
【 血 液 】
红细胞 男)4.0～5.51012/L,(女)3.5～5.01012/L
血红蛋白 男)135～175g/L,(女)120～160g/L
白细胞总数:4.0～10109/L
白细胞分类:淋巴:23～33%
单核:3～7%
嗜酸性:1～3%
嗜碱性:0～1%
中性带状核:3～5%
分叶核:54～62%
血小板数:100～300109/L
出血时间(Duke氏法):1～3min
凝血时间:5～8min
血清氯化物:95～105mmol/L
血清钾:3.5～5.1mmol/L
血清钠:135～147mmol/L
蛋白总量:64～83g/L
白蛋白:35～50g/L
球蛋白:20～30g/L
白蛋白/球蛋白:1.5～2.5
纤维蛋白原:2.4～4.0g/L
【 血气分析 】
PH:7.35～7.45
血浆碳酸氢根:18～23mmol/L
二氧化碳分压:4.4～5.9kPa
剩余碱:-2～3mmol/L
氧分压:10.6～13.3kPa
氧饱合度:动脉血:94～100%,静脉血:60～85%
【 肝功能 】
黄疸指数4～6单位
胆红质(血清):1mg%以下
胆红质(尿):无
尿胆原:24小时70%,80%
70～80%轻度限制性
60～70%中度限制性
50～60%严重限制性
时间肺活量:预计值>80%
70～80%轻度阻塞性
60～70%中度阻塞性
50～60%严重阻塞性
第一秒:70%
60～70%轻度阻塞性
50～60%中度阻塞性
40～50%严重阻塞性
最大通气量:占预计值>80%
【 基础代谢率 】
-10%～+15%
【 其 他 】
红血球沉降率(男)0～15mm/h,(女)0～20mm/h
血清总胆固醇:2.80～5.85mmol/L
血糖成人:3.9～5.8mmol/L,>60岁4.4～64mmol/L
总胆红素:2～18μmol/L
结合胆红素:1～4μmol/L
胆固醇酯:70%～75%总胆固醇量
血浆渗透浓度:280mosm/kg
气体压力单位换算表
千帕
(kPa)
毫巴
(mbar)
毫米汞柱
(mmHg)
托 (torr)
厘米水柱
(cmH2O)
磅/英寸2
(1b/inch2Psi)
大气压
(Atm)*
1.0 10 7.5 10.2 14.5 10-2 9.87 10-2
0.1 1.0 0.75 1.02 1.45 10-2 0.987 10-2
0.133 1.33 1.0 1.36 1.93 10-2 1.32 10-2
6.895 68.95 51.7 70.3 1.0 6.8 10-2
101.33 1013.3 760 1033.6 14.7 1.0
1Atm=1kg/cm2

mxj580

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无忧

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panwang2009

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