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本帖最后由 爱@康康 于 2017-9-28 00:03 编辑
痛风最新诊治进展
北京大学人民医院风湿免疫科
任立敏
越来越受到关注的话题
- 发病率高
- 发病机制
- 误诊
- 治疗不规范
- 依从性差
- 代谢综合征--高尿酸血症
高尿酸血症的定义
- 高尿酸血症(Hyperuricimia, HUA)
指370C时血清中尿酸盐浓度
超过血清单尿酸盐溶解极限6.8mg/dl。
男性:超过416μmol/L (7.0mg/dl);
女性:超过357μmol/L (6.0mg/dl)。
痛风与高尿酸血症关系
- 痛风发病的先决条件是:高尿酸血症。
- 无症状高尿酸血症≠痛风病
- 约有5%-12%的高尿酸血症
痛风 - 尿酸水平与痛风。
- 痛风急性发作时血尿酸不一定高于平时水平。
尿酸的来源与排泄
痛风范畴与概念
关节炎、痛风石、尿路结石、痛风性肾病
病因:嘌呤代谢紊乱及(或)血尿酸升高引 起的。
单尿酸钠(MSU)、焦磷酸钙双水化物(CPPD)、羧基钙磷灰石(HA)和草酸钙盐(CaOx)结晶
急性痛风性关节炎
- 是痛风最常见的、最初的临床表现
- 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织
痛风急性发作诱因
第一跖趾关节多见 多关节、积液
国内外指南
高尿酸血症及痛风治疗指南 | 制定年份 | 修订年份 | 日本指南 | 2002 | 2010 | BSR&BHPR治疗指南 | 2006 |
| 中华风湿病学会痛风指南 | 2004 | 2010 | EULAR共识 | 2006 | 2011 | ACR共识 | 2012 |
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饮食指导、健康的生活方式 长期遵循治疗 药物治疗,告之治疗目标
高嘌呤饮食:海鲜、内脏、红肉、酒 高果糖:含气饮料、冰激凌、蛋 糕、饼干等。
升高血尿酸的药物
合并疾病及尿酸继发升高疾病
- 慢性肾脏病
- 遗传性和获得性尿酸产生过多:先天代谢异常、银屑病、MPD、淋巴增殖性疾病
- 铅中毒
急性关节炎发作期治疗
- 降尿酸药?:血尿酸下降过快,促使关节内痛风石表面溶解,形成不溶性结晶而加重炎症反应。
消炎镇痛药物治疗
- 非甾体抗炎药(足量使用)
- 秋水仙碱(<36h;1mg, 1h后 0.5mg , 12h 后,0.5mg qd or bid )不再推荐大量用
- 糖皮质激素
(秋水仙碱+NASID or 激素、关节腔激素+ 其它)
- 无效的---- IL-1 抑制剂(off-lable)
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降尿酸治疗 ------ACR指南药物降尿酸的指征 - 有痛风石,体格检查或影像学发现
- 急性痛风发作>=2次/年
血尿酸的目标值
日本指南 | 小于6mg/dl | BSR&BHPR治疗指南 | 300mmol/L以下 | 中华风湿病学会痛风指南 | ≤ 360μmol /L | EULAR共识 | 小于6mg/dl | ACR共识 | [td]小于6mg/dl(所有) | |
为什么定此目标值?
- 控制血尿酸< 357μmol/L(< 6mg/dl),能有效防止痛风的发生及复发。
- 血尿酸维持在< 297.5μmol/L (< 5mg/dl) ,痛风石能逐渐被吸收,可预防关节破坏及肾损害 。
降尿酸药物开始治疗时机
- 可以在急性发作期使用,前提:抗炎治疗。(C级证据)
种类 | 适用于 | 安全性 | 促尿酸排出
苯溴马隆
丙磺舒
抑制尿酸合成
别嘌呤醇
非布司他
Pegloticase聚乙二醇重组猪尿酸酶 | 肾功正常或轻度受损
尿尿酸<600mg/24h
无肾石
尿尿酸≥1000mg/24h
肾功受损、泌尿系结石史
排尿酸药无效 | 较好
有严重事件报告 |
2012ACR指南推荐 降尿酸药物
A级证据,首选
1. 黄嘌呤氧化酶抑制剂 XOI
(别嘌醇or非布司他(CKD4以上无安全性数据))
不耐受 or 有禁忌
2. 丙磺舒
不达标
联合排尿酸药物 :
丙磺舒 (尿路结石、水化、枸橼酸钾碱化)
氯沙坦、非诺贝特(off-lable)
不达标
Pegloticase 聚乙二醇重组猪尿酸酶(不联合其他降尿酸药物)
别嘌醇起始剂量< 100mg/d, 与EULAR相同。 - 最大适合达标剂量:可以>300mg/d <800mg/d
- 监测副作用:别嘌醇高敏反应综合征(尤其同时用噻嗪类和肾损害)、瘙痒、皮疹、肝酶、嗜酸细胞多
日本指南 | 初始剂量12.5mg/d | BSR&BHPR治疗指南 | 丙磺舒(200~800mg/天)可用于肾功能正常的患者。
苯嗅马隆(50~200 mg/天)用于轻到中度肾功能不全的患者。 | 中华风湿病学会痛风指南 | 用初始剂量25mg/d,渐增至50-100mg,每日1次。根据血尿酸水平调节至维持剂量,并长期用药。 | EULAR共识 | 无 | ACR共识 | 无 |
- 正确掌握治疗指征。
- 小剂量开始,缓慢递增。
- 定期查血尿酸。
- 观察疗效,监测药物毒性。
- 预防使用抗炎药物。
首选药物 LOW-DOSE秋水仙碱 0.5,0.6mg qd or bid肾功能差,减量 低剂量NSAIDs 次选药物 小剂量激素(< 10mg/d)有效性?长期预防? 预防疗程 有症状,持续用 无症状,至少6m或尿酸达标后3月,6月(有痛风石)。 EULAR 6-12个月,先预防治疗2周,再加降尿酸药物。
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