痛风最新诊治进展

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痛风最新诊治进展

北京大学人民医院风湿免疫科

任立敏

帖子制作（苗圃笑笑）

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越来越受到关注的话题

• 发病率高
• 发病机制
• 误诊
• 治疗不规范
• 依从性差
• 代谢综合征--高尿酸血症
  

高尿酸血症的定义

• 高尿酸血症（Hyperuricimia, HUA）            
  

      指370C时血清中尿酸盐浓度

      超过血清单尿酸盐溶解极限6.8mg/dl。
男性：超过416μmol/L (7.0mg/dl)；
女性：超过357μmol/L (6.0mg/dl)。

痛风与高尿酸血症关系

• 痛风发病的先决条件是：高尿酸血症。
• 无症状高尿酸血症≠痛风病
• 约有5%-12%的高尿酸血症 痛风
• 尿酸水平与痛风。
• 痛风急性发作时血尿酸不一定高于平时水平。
  

尿酸的来源与排泄

痛风范畴与概念

• 是一组综合征：                                       
  

关节炎、痛风石、尿路结石、痛风性肾病
病因：嘌呤代谢紊乱及（或）血尿酸升高引 起的。

• 晶体性关节炎
  
  
  

单尿酸钠（MSU）、焦磷酸钙双水化物（CPPD）、羧基钙磷灰石（HA）和草酸钙盐（CaOx）结晶

急性痛风性关节炎

• 是痛风最常见的、最初的临床表现
  
  
• 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织
  
  

痛风急性发作诱因

饮酒          出血

高嘌呤饮食          急性痛（感染）

创伤         药物

手术（术后3～5天）          放疗

临  床 特 点

• 急、快、重、单一（戏剧性）、非对称
• 第一跖趾关节多见多关节、积液
• 数日可自行缓解
• 反复发作，间期正常
• 最终造成关节畸形
• 不典型痛风：老年女性、高尿酸血症、药物等
  
  

2011 EULAR痛风诊断推荐

治    疗

国内外指南

高尿酸血症及痛风治疗指南	制定年份	修订年份
日本指南	2002	2010
BSR&BHPR治疗指南	2006
中华风湿病学会痛风指南	2004	2010
EULAR共识	2006	2011
ACR共识	2012

痛风及高尿酸血症

非药物治疗

1.患者宣教：

• 饮食指导、健康的生活方式
• 长期遵循治疗
• 药物治疗，告之治疗目标                        
  
  

2.停用引起尿酸升高的非重要药物。

3.继发因素，共病筛查。

                  

饮食指导

• 高嘌呤饮食：海鲜、内脏、红肉、酒
• 高果糖：含气饮料、冰激凌、蛋    糕、饼干等。
  
  

限制类：天然甜品：蔗糖、果汁

• 低脂饮食、奶制品
• 蔬菜  
  
  

        降低尿酸10-18%

      

升高血尿酸的药物

• 利尿剂  噻嗪类、袢利尿剂  
• 钙调磷酸酶抑制剂   环孢素 他克莫司
• 阿司匹林  < 325mg/天  不推荐中断
  
  

作用微不足道

• 烟酸
  
  

合并疾病及尿酸继发升高疾病

• 肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病
• 尿路结石
  

• 慢性肾脏病
• 遗传性和获得性尿酸产生过多：先天代谢异常、银屑病、MPD、淋巴增殖性疾病
• 铅中毒
  

急性关节炎发作期治疗

• 卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）  
  

• 消炎镇痛
  

• 降尿酸药？：血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。
  

消炎镇痛药物治疗

原则：早；尽快控制关节炎症反应 <24h

• 非甾体抗炎药（足量使用）
• 秋水仙碱（<36h；1mg， 1h后 0.5mg , 12h 后，0.5mg qd or  bid ）不再推荐大量用
• 糖皮质激素
  

严重的可联合                  （秋水仙碱+NASID or 激素、关节腔激素+ 其它） 无效的---- IL-1 抑制剂（off-lable）

降尿酸治疗

------ACR指南药物降尿酸的指征

适用于明确诊断痛风的患者并且

• 有痛风石，体格检查或影像学发现
• 急性痛风发作>=2次/年
  

以上A级证据

• CKD 2期以上
• 既往尿路结石
  

以上C级证据

血尿酸的目标值

日本指南	小于6mg/dl
BSR&BHPR治疗指南	300mmol/L以下
中华风湿病学会痛风指南	≤ 360μmol /L
EULAR共识	小于6mg/dl
ACR共识	[td]小于6mg/dl（所有）	[/td] 小于5mg/dl（痛风石或有症状）

为什么定此目标值？

• 控制血尿酸< 357μmol/L（< 6mg/dl），能有效防止痛风的发生及复发。
  

•   血尿酸维持在< 297.5μmol/L （< 5mg/dl） ，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害 。
  

降尿酸药物开始治疗时机

2012ACR指南

• 可以在急性发作期使用，前提：抗炎治疗。（C级证据）
  

降尿酸药物

种类	适用于	安全性
促尿酸排出   苯溴马隆   丙磺舒     抑制尿酸合成   别嘌呤醇   非布司他 Pegloticase聚乙二醇重组猪尿酸酶	肾功正常或轻度受损 尿尿酸＜600mg/24h 无肾石     尿尿酸≥1000mg/24h 肾功受损、泌尿系结石史 排尿酸药无效	较好     有严重事件报告

2012ACR指南推荐 降尿酸药物

A级证据，首选

        1. 黄嘌呤氧化酶抑制剂 XOI

        （别嘌醇or非布司他(CKD4以上无安全性数据)）

不耐受 or 有禁忌

        2. 丙磺舒

不达标

联合排尿酸药物 ：

丙磺舒 （尿路结石、水化、枸橼酸钾碱化）

氯沙坦、非诺贝特（off-lable）

不达标

Pegloticase  聚乙二醇重组猪尿酸酶（不联合其他降尿酸药物）

2012ACR痛风指南-别嘌醇

• 小剂量起始
  

        别嘌醇起始剂量< 100mg/d, 与EULAR相同。

小剂量可减少因降尿酸治疗导致的急性发作；

减轻严重超敏反应

逐渐慢加量：2-5W

• 最大适合达标剂量：可以>300mg/d <800mg/d
  

        300mg/d一多半人不能达标

• 监测副作用：别嘌醇高敏反应综合征（尤其同时用噻嗪类和肾损害）、瘙痒、皮疹、肝酶、嗜酸细胞多
  

HLA-B5801  汉6-8%，

非布司他 <80-120mg

苯溴马隆的使用

日本指南	初始剂量12.5mg/d
BSR&BHPR治疗指南	丙磺舒（200~800mg/天）可用于肾功能正常的患者。 苯嗅马隆（50~200 mg/天）用于轻到中度肾功能不全的患者。
中华风湿病学会痛风指南	用初始剂量25mg/d，渐增至50-100mg，每日1次。根据血尿酸水平调节至维持剂量，并长期用药。
EULAR共识	无
ACR共识	无

安全合理使用降尿酸药

• 正确掌握治疗指征。
• 小剂量开始，缓慢递增。
• 定期查血尿酸。
• 观察疗效，监测药物毒性。
• 预防使用抗炎药物。
  

抗炎药物预防急性发作

首选药物

LOW-DOSE秋水仙碱   0.5,0.6mg qd or bid肾功能差，减量

低剂量NSAIDs

次选药物

小剂量激素（< 10mg/d）有效性？长期预防？

预防疗程

有症状，持续用

无症状，至少6m或尿酸达标后3月，6月（有痛风石）。

EULAR    6-12个月，先预防治疗2周，再加降尿酸药物。

先预防治疗2周，再加降尿酸药物

兰天云

谢谢分享，学习啦

xiaoping14

谢谢分享

一剑定乾坤

帖子很棒，赞一个

倾尽年华终是梦

感谢你的分享！辛苦了

福尔摩斯168

帖子棒棒哒!

mp4458祝新霞

帖子做的很棒，谢谢分享。

496264591

学习了，谢谢分享！

落在春的泥土里

感谢分享，非常棒

龙文廷

知识点很棒喔，谢谢分享