内科职称晋升考试模拟试题及答案A卷（一）

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  冠心病常见证候的辨治
关键词：冠心病；胸闷；心痛；心悸；腹胀；中医辨证施治
冠心病在临床上以胸闷、心痛、心悸、腹胀4个主要症状最为常见。笔者就此略谈辨治体会如下。
1 胸闷
胸闷一症，治当舒心解郁，宽胸理气，以生脉散为主加入升降气机、调理气血之品。方用自拟舒心解郁汤：太子参、麦冬、五味子、枳壳、桔梗、郁金、佛手各20g，川芎、香附各15g，丹参30g.胸闷乃浊阴之气上扰清阳，若见苔白腻脉滑者，则合瓜蒌薤白汤以通阳化痰；若苔黄腻者，则合温胆汤以泄热涤痰，效果颇佳。
2 心痛
心痛为冠心病常见的主要症状。《金匮》指出“阳微阴盛”。阳微乃阴盛的前驱，阴盛（寒凝）为血瘀之先导。治疗冠心病心痛，当温扶心阳、活血通络，并以温通为法。自拟通阳解痛汤：桂枝10g，甘草、党参、生地、当归各20g，北细辛3～10g，丹参30g，檀香、玄胡各15g.心绞痛者加白芍、磁石、葛根各20g解痉镇痛；心肌梗死者加桃仁、红花、火麻仁、五灵脂、石菖蒲各15g，郁金20g辛温通络。发病较重时必须先行止痛，使症状得以缓解，以稳定患者情绪。笔者为此自拟止痛粉以备急用，药有三七、五灵脂各15g，桂心、血竭、琥珀、黄连、沉香各10g等。共研细末，每服2g，4次/d.心痛缓解后每日服2次。
3 心悸
心悸多见于气血两虚，阴阳失调。辨证上应注重观察阴阳气血失调的病理变化，治疗上主张平衡阴阳，调理气血，注意方药的双向调节而各有侧重。方药以桂枝、甘草、龙骨、牡蛎为主药。取桂枝、甘草助阳补虚、养血复脉以强心力；配以龙骨、牡蛎镇静安神，使心律得复 ，而又不致于亢奋，是为有制之师。偏于阳气虚者，用党参、黄芪、白术、当归、生地、黄精、生姜、大枣等；偏于气阴两虚者，用生脉散加黄连、生地、白芍、枣仁、百合等组方。伴有痰瘀见症者，分别佐以丹参饮、温胆汤、瓜蒌薤白汤等活血化瘀豁痰清心之品。处方遣药，扶阳必兼滋阴，滋阴不忘助阳，以调节阴阳气血。
4 腹胀
部分冠心病患者，每兼有脘腹胀满，食后猝然心痛，其人多形体肥胖，舌苔粘腻。此乃心阳内虚、火不生土、痰浊内盛之征。当心胃同治，益气健中、理气疏滞，法取温疏。药用：制黄芪、鸡内金、陈皮各20g，桂枝、砂仁各10g，制香附15g，山楂30g等。投之往往有效医`学教育网搜集整理。
5 讨论
冠心病多见于中老年，尤以老年人为多。《内经*阴阳应象大论》说：“……年四十，而阳 气自半也，起居衰矣”；张景岳曰：“五脏之滞，皆为心痛”；费伯雄曰：“七情之伤，虽 分五脏，而必归于心。”以上诸因素，相互影响，有动乎中，必摇其精，日久而心脏为之损 害。仲景所说：“阴微阳弦，胸痹心痛责其极虚”恰中病机。但“极虚”言其本，气滞血凝 为其标，标本虚实，不容倒置。治疗当以补虚为主，补中寓通，补不壅滞、通不伤正。在症 情稳定之时，宜重视体质辨证，注重调理气机。药用桂枝、甘草入心以助心阳，人参、黄芪 、白术补气强心力，辛甘合用阳气乃生，以增强血流动力；麦冬、生地、当归、白芍、黄精 、首乌、泽泻、鸡内金滑利泄浊，以改善血流；龙骨、牡蛎镇摄虚阳，茯神交通心肾，法取 温阳补虚。再按脏腑相乘，七情内伤，辨析肝郁痰扰、胃气壅滞、肝阳偏亢、心肾失交、气 滞血瘀在临床上出现的不同兼证，及其在病机上的前因后果，相应取用温胆汤、涤痰汤、越 鞠丸、丹参饮、交泰丸、珍珠母丸等方酌情加减。其整体治疗法则，仍为振奋心阳。如心痛 急性发作，则采取急则治标，在扶阳养血（滋阴）的基础上，温通散瘀，以消除瘀阻，通则不 痛，从而缓解心痛之症。
冠心病心痛血瘀证，其病理属性为本虚标实，因虚致实。但也要看到“留而不去，其病为实”的一面，故临床要注意攻与补的辨证关系。  

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