上海市精神卫生2008病例讨论

zhuiyi · 发表于 2009-3-18 19:29

患者，竺某，18岁，因“怪异行为复发一天”第二次住院，总病程13年。
患者2岁在托儿所里和小朋友不合群，不愿意玩搭积木之类游戏，总是坐在阿姨身旁。他喜欢看垃圾车倒垃圾、看环卫所车子抽粪，还喜欢模仿做售票员游戏等。4岁进幼儿园，特别喜欢画画，画的就是公共汽车、卡车，无其它内容，比较单一。画得不开心、不如意、或者有人不留心碰着他的画和笔，就大发雷霆。把纸撕碎或捏在一团边哭边闹。有时候不如意会把额头在地上撞几下。在家里经常在阳台上把鞋等东西往楼下扔，坐在浴缸里洗澡有意把水朝外溢。在幼儿园里，经常掐坐在旁边的小朋友，中午睡觉时经常做小动作，影响别人睡觉。幼儿园大班开始学钢琴，目前钢琴水平八级。小学时，学习努力，经常受到老师的表扬、获奖，在班级里成绩名列前茅。在一年级、四年级时，获得钢琴比赛一等奖和三等奖。但仍经常和周围同学闹矛盾，老师为此安排他一个人坐第一排，不能与同学友好交往，喜欢恶作剧，排队下楼梯时，在后面推前面同学，使得前面的同学往前倒。心理咨询师诊断是“儿童感觉统合失调”，开始每周一次感觉统合失调训练，从小学三年级开始训练一直到小学五年级为止。刚开始还很认真，老师也表扬他、鼓励他。但到了四年级时，在训练时不认真做，还发脾气，情绪波动很大，喜怒无常。小学五年级开始话少了，有一次在家流着泪说：在学校很不愉快，想转学。在家里他喜欢做老师，模仿老师的动作和语气，长辈们做学生，一切听他指挥，以他为中心，这样的游戏经常反复地做。满足了他的要求，他当时心情就很愉快。平时常头晕、涂风油精，翻白眼。患者从预备班到初一第一学期为止学习成绩在年级里名列前茅，时常拿到学校的奖学金。但他觉得自己很孤独，和同学也不能友好相处，同学也开始疏远他。作业本上的字越写越小，老师多次提出但也没改进。他经常把同学的作业本、教科书、圆珠笔放在自己的书包里。把家里的书、字典、钢琴乐谱用笔打√、打×，批分数。在家里与长辈做游戏的内容就是模仿老师的动作和语气,做小老师，出练习卷子、批作业。按顺序背980路公交车的站名。喜欢穿母亲的高跟鞋。初一第二学期，学校作业也不交，老师把他留下来补做，但他若无其事的离开教室，成绩明显退步。读初一却不断地要买初三和高中的课外练习卷，但买回来不做。他经常回家对家长说：“我们班里好多同学都在吃安眠药”等一些胡言乱语。在2003年11月（初一）第一次打了母亲，打了后流泪，很难过，觉得对不起母亲。时隔三个月又一次打了母亲。2004年4月开始发低热，人觉得乏力，面色差，即去市儿童医院看病，配了黄芪中草药，低热现象消失，精神状态极差，情绪低落无笑容。走路时上身不动，拍照片精神状态很差，晚上睡不着。老师建议在家休息，同时去心理咨询。家长陪他到市儿科医院心理门诊，诊断为“多动问题”，服用左洛复、舒必利（具体情况不详）。2004年6月又打了母亲和外婆，把家里的被子和电话机往外扔，把煤气橡皮管子剪破，用火烧报纸。家长陪同去上海市心理咨询中心，诊断为“精神分裂症”，服用再普乐10mg/天。2004年夏季开始，有时对长辈摸胸、摸下身、讲脏话、语言重复，不许别人碰他的皮肤和衣服，总是嫌别人脏，但自己又不爱清洁，经常发脾气、骂人。如有一次在炎热的夏天把刚蒸好的鱼和锅里的水扔在爷爷的大腿上。平时坐在凳子上头朝前伸伸，肩膀抽动，后来发展到脚都抽动起来，平均十分钟一次。同年的10月8日不愿上学（初二），在母亲的劝说下勉强去上学。次日中午离开学校，向家门口附近的一条河中走去，水到胸口又害怕了往回走，被过路人拉起。在他的书包里发现了他写的一封遗书，并于10月10日起开始休学。2004年10月26日在瑞金医院神经外科做双侧内囊前肢靶点毁损术加双侧伏核毁损术治疗抽动症，手术前的抽动、头晕等症状都好转，也不再嫌别人脏，性格变得外向。05年1月底因把桌上的碗和盆子摔在地上，乱发脾气，傍晚在警察的陪同下住市精神卫生中心，诊断为“精神分裂症”。出院后，每天乘980路公交车，一天公交车费约20元，甚至有几天乘出租车用去200元。经常照镜子，洗完澡后不穿裤子往阳台上跑。在家让爷爷、奶奶跪在地板上，把一支冷饮吃一口扔在地板上，再拿第二支冷饮吃一口扔在地板上，反复无理取闹。猛打了爸爸。2005年7月28日又在警察的陪同下前往市精神卫生中心住院，予氯丙嗪、氯氮平、卡马西平、氟哌啶醇等治疗，获“进步”出院。住院期间时常自言自语、语言重复、掐人、想做女人、讲脏话、痴笑。还想做公交车上的售票员。2006年5月从普通治疗病房转入儿童病房，诊断为“Asperger综合征”，仍时常自言自语，坐立不安、掐人、想做女人、讲脏话、痴笑。有时有裸阴现象发生。想做公交车上的售票员，模仿售票员关门、开门的动作，并且按顺序报980路公交车的站名，07年4月30日获“显进”出院。07年5月因反复坐公交车、掐打母亲，再住进上海市精神卫生中心，诊断为“Asperger综合征”。
既往史：2004年10月26日在瑞金医院神经外科做双侧内囊前肢靶点毁损术加双侧伏核毁损术。
有磺胺类、青霉素类药物过敏史。
个人史：G1P1，足月顺产，新生儿评分为10分，幼时性格怪癖，喜欢恶作剧，初一之前学习成绩良好，但因初一下半学期以后不愿读书，于04年10月休学。
家族史：姨婆有精神异常史，后失踪。表叔曾服农药自杀身亡（具体原因不明）。
本次住院以来情况：服用氟哌啶醇4mg bid、丙戊酸钠0.2 tid、氯丙嗪、得理多，住院期间时常自言自语、坐立不安、语言重复、掐人、想做女人、想带护士帽、带蝴蝶结、穿高根鞋、讲脏话、动手摸别人的胸、下身、痴笑、有时有裸阴现象发生。曾经提出要做变性手术。还想做公交车上的售票员，模仿售票员关门、开门的动作。不停招惹是非。 2008 年2月（小年夜）办理了假出院，当天晚上在家把门反锁，一个人在房间里痴笑、高声讲话、脚不停地踩地板。晚上为了不影响邻居休息，家长只能带他在宾馆住宿。但睡了半个多小时，又吵又闹，于凌晨二点回到病房。第二天称昨天的事一点都不知道，等警察来了才知道自己犯错误。2008年3月初第一次感觉到耳朵里有讲话的声音。与耳朵里听到讲话声音的人对讲很开心，边讲边痴笑。服用奋乃静后，耳朵里讲话的次数有所减少，并且掐人、讲脏话少了点。08年4月24日经专家会诊以后调整服用欧兰宁20mg qd，奋乃静2mg bid，丙戊酸钠0.4 bid，5月1日假出院表现较前有所好转，对父母爷爷奶奶态度好转，无掐人现象，但是依旧要乘980公交车玩。