功能性食管病

妖精欣 · 发表于 2008-10-2 11:16

北京协和医院消化内科孙晓红张艳丽方秀才

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   功能性食管病以食管慢性症状为临床表现,但缺乏组织学和生化异常的证据。在《功能性胃肠病——罗马Ⅲ诊断标准》一书中,功能性食管病主要分为:功能性烧心、疑似食管源性功能性胸痛、功能性吞咽困难、癔球症。北京协和医院孙晓红将分两期,对该章节的相关内容进行介绍。为便于读者深入了解,北京协和医院消化科张艳丽提供了1例功能性烧心患者的诊治过程,方秀才教授对该病例进行了点评。

功能性烧心

   功能性烧心是指发作性胸骨后烧灼样不适或疼痛,但缺乏动力障碍性或组织结构性疾病的证据。随着一些新技术,如食管胆红素监测和腔内多导阻抗监测的推广,我们对酸反流事件的监测有所加强,对有食管症状患者的分类有所改进,所谓“功能性烧心”患者的比例也开始逐渐减小。

内脏高敏感性——功能性烧心的病理生理基础

   有研究表明,功能性烧心患者对一种或几种腔内刺激,包括化学性和机械性刺激存在一定程度的高敏感性。很多生理因素可能影响食管对刺激的感觉阈值,同时心理因素也会影响功能性烧心患者对症状的感受。

功能性烧心的诊断标准

   在诊断前,患者的相关症状至少已出现6个月,且近3个月内符合以下全部诊断标准:

   ●胸骨后烧灼样不适或烧灼样疼痛;

   ●不具备胃食管反流导致该症状(烧心)的证据;

   ● 经组织病理学检查,排除食管动力障碍。

临床上该如何诊断

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功能性烧心?

   与胃食管反流病(GERD)的烧心症状类似,功能性烧心通常发生于白天,很难从“烧心谱”推断是GERD还是功能性烧心。对于烧心症状典型、伴反流症状、病程较短并且对抗酸药物或短程质子泵抑制剂(PPI)治疗有应答的患者,通常无需太多的诊断性检查即可排除功能性烧心。但当面对症状持续时间长、症状较重并且对药物治疗反应有限的患者时,则应作进一步评估。

   患者女性,46岁,以“烧心2年余”入院。约2年前患者无明显诱因出现烧心,症状与进餐无关,时有夜间烧心,影响睡眠,劳累、情绪紧张时症状加重。烧心严重时患者感胸骨后疼痛,不剧烈,活动后可自行缓解。她曾间断服用铝碳酸镁、硫糖铝等,效果不明显。胃镜检查提示,其食管无异常,有浅表性胃炎,幽门螺杆菌(Hp)阳性。患者接受抗Hp(奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素)治疗1周后症状无改善,继续应用奥美拉唑20 mg,2次/日,持续8周,烧心无明显减轻。

   对于胃镜检查呈阴性或PPI治疗后症状改善不明显的患者,食管pH监测很有帮助。仔细分析得出症状指数(与酸反流相关的烧心症状发生次数占烧心发作总次数的比例),可能会增加该方法的诊断价值。关于GERD的排除标准是否要求PPI治疗试验阴性,目前尚存在争议。最初的PPI试验是指在短时间内给予大剂量PPI,观察症状改善的情况,如症状改善50%~75%视为阳性,提示GERD,但PPI治疗试验阳性并不是诊断GERD的特异性方法。最后,医师还应考虑排除其他食管源性(如贲门失弛缓症)和非食管源性疾病(如冠心病)的存在。

   患者接受24小时食管pH监测,结果显示阴性,症状指数<50%。食管24小时胆红素同步监测为阴性。Zung氏量表(一种焦虑及抑郁的自评量表)评分显示,患者的抑郁和焦虑评分分别为65分和41分(正常值为≤50分)。36条目健康调查简明量表(SF-36量表)评估显示,患者的躯体和精神综合评分分别为32.8分和23.5分,提示其生活质量明显受影响。经患者同意后,进行食管滴酸试验(食管滴注0.1 mol/L盐酸,10 ml/min,持续10分钟),呈阳性反应,烧心时间200秒,症状强度15分,提示患者存在食管对酸的高敏感性(注:该试验为科研检查项目)。

   方秀才教授点评:考虑到患者以烧心为主要临床表现,且症状较重,不伴其他反流症状,胃镜检查无食管炎,大剂量PPI治疗效果不满意,且食管pH和胆红素监测均未发现胃食管反流的证据,故而GERD诊断基本可以排除,患者存在明显的精神心理障碍,食管对酸高敏感,考虑诊断为功能性烧心。

功能性烧心的治疗

   通常,抑酸治疗对功能性烧心的患者无明显效果,但有些患者可能对很小量的酸或pH>4的酸性液体敏感,在这种情况下,可考虑给予更强的抑酸治疗。新的检查技术有助于发现非酸性物反流在功能性烧心中的作用,据此可给予抗反流治疗。对可能存在内脏高敏感性和心理障碍的患者,可考虑应用小剂量的抗抑郁药治疗。

   给予患者口服西酞普兰20 mg,1次/日,持续6周。用药后患者烧心症状明显减轻,夜间烧心消失。治疗后复测,抑郁和焦虑评分(Zung氏量表)分别为45分和36分,躯体和精神综合评分(SF-36量表)分别为37.3分和30.5分,提示患者生活质量改善。抗抑郁治疗对患者有效,也从另一方面验证了功能性烧心的诊断。

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疑似食管源性功能性胸痛

   该病症是以无法解释的、发作性胸骨后内脏样疼痛为特点,推测其很可能源于食管。这种疼痛很容易与心源性胸痛或其他食管疾病,如贲门失弛缓症和胃食管反流病(GERD)造成的胸痛相混淆,故鉴别诊断非常重要。

　　以往认为动力异常是功能性胸痛的主要原因,但目前的观点是,内脏感觉异常与该病症的病理生理更为相关。在功能性胸痛患者中,精神障碍共病的患病率高,且心理因素对患者的临床表现有重要影响。

诊断标准

　　在诊断前,患者的相关症状至少已出现6个月,且近3个月符合以下全部诊断标准:

　　◆ 胸骨后非烧灼样疼痛或非烧灼样不适;

　　◆ 无胃食管反流导致该症状(胸痛)的证据;

　　◆ 经组织病理学检查,排除食管动力障碍。

治疗

　　如果未能进行有创性检查,可先按GERD予以试验性治疗。对诊断明确者,则应按功能性胸痛给予心理安慰治疗,此外,还可选用平滑肌松弛剂或抗胆碱药,但这些药物效果有限。对于症状持续存在或已影响工作生活的患者,最好能采用抗抑郁或心理(行为)干预治疗。

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癔球症

　　该病症非常常见,患者通常会有喉部哽噎感、食物滞留感或局部发紧感,有的患者还有某种特别东西滞留的感觉、黏液堆聚的感觉、被束缚的感觉甚至是窒息感,这种异常感觉通常位于甲状软骨和胸骨柄间的中线部位,20%的患者感觉症状位于中线旁。症状常呈发作性,为非疼痛性,进食后常可缓解。

　　目前关于癔球症的研究很少,推测其产生可能与胃食管反流、咽部(环咽部)或食管动力异常有关。患者的焦虑、抑郁、内向人格和神经质表现更加明显,强烈的情绪波动以及生活应激事件常可加重症状。

诊断标准

　　在诊断前,患者的相关症状至少已出现6个月,且近3个月符合以下全部诊断标准:

　　◆ 持续性或间断性的、非疼痛性的咽喉部哽噎感或异物感;

　　◆ 感觉在餐间出现;

　　◆ 无胃食管反流导致该症状的证据;

　　◆ 无吞咽困难或吞咽疼痛;

　　◆ 经组织病理学检查,排除食管动力障碍。

　　患者的临床诊断主要依靠病史,必须明确患者没有真正的吞咽困难。多数临床医生认为,如能进行系统分析,即可对本病做出可靠的鉴别诊断。目前,除了咽喉镜检查外,尚无其他公认的检查手段。如果有报警症状,如吞咽困难、吞咽疼痛、体重减轻或声音嘶哑,应行进一步检查。

治疗

　　本病症的自然病程呈良性,症状可长期存在。目前缺乏有效的药物治疗,主要是向患者解释病情并给予安慰疗法。尚无对照试验显示抗反流和抗抑郁治疗对该病症有效。

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功能性吞咽困难

   该病症是以食物通过食管体部时感觉异常为特征,其诊断需要明确除外结构性病变、GERD以及有组织病理学依据的食管动力障碍。

　　食管序列收缩中断、出现同步性收缩、无效收缩以及内脏高敏感性均可能与功能性吞咽困难的发生有关。目前,有关心理因素在功能性吞咽困难中作用的相关资料很少。

诊断标准

　　在诊断前,患者的相关症状至少已出现6个月,且近3个月符合以下全部诊断标准:

　　◆ 固体和(或)液体通过食管时有食物黏附、滞留或通过异常的感觉;

　　◆ 无胃食管反流导致该症状的证据;

　　◆ 经组织病理学检查,排除食管动力障碍。

　　在排除结构性疾病的检查中,以下几种情况应特别予以注意:① 食管钡餐透视(造影)筛查发现动力障碍有助于食管黏膜环或食管狭窄的诊断。② 嗜酸细胞性食管炎能导致患者(特别是在年轻男性患者)对固体食物吞咽困难,胃镜下活检有助于排除嗜酸细胞性食管炎的诊断。③ 对于常规检查未发现结构性病变的患者,应进行食管压力测定,在检查过程中吞咽食物能提高其诊断率。④ 在病因不明的患者中,有34%~70%存在非特异性弥漫性食管动力异常,但这些动力异常可能不是造成吞咽困难的病理性原因,因此,动力异常的存在并不能排除功能性吞咽困难的诊断。弥漫性食管痉挛动力异常的诊断标准已经很明确,但在一些病例中,很难将其与非特异性动力障碍区分开来。⑤ 吞咽困难与胃食管反流的关联不大。

治疗

　　应尽量向患者解释病情,并令其避免一些诱发因素,进食时应细嚼慢咽,同时调整可能存在的心理因素。该病症有时可自行缓解,对于症状较重者,可在临床评估后采用为期2~4周的抗反流治疗,对于治疗无效且缺乏反流证据者,应停止用药。此外,还可试用平滑肌松弛药、抗胆碱能药、抗焦虑抑郁药。对少数患者,可考虑进行机械性干预,如扩张治疗等。

妖精欣 · 发表于 2008-10-2 11:17

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美国达特茅斯-希契科克医学中心洛夫特斯(Loftus)等报告,患者在接受全身麻醉手术治疗的过程中,一些有潜在致病性的多药耐药菌被传播到麻醉机等麻醉工作区和患者的静脉输液三通装置,这增加患者发生院内感染的危险。该研究结果近期发表在《麻醉学》[Anesthesiology 2008,109(3): 399]杂志上。

   医院内感染发病率高和不断增加的细菌耐药性,目前已成为重大的公共卫生问题。了解术中病原菌的传播有利于医院内感染的预防。

   研究者随机选择61间手术室进行分析。给无菌静脉输液三通装置和麻醉机的2个部位去污染,在基线和手术结束时进行无菌培养。

   主要观察指标为原来无菌的静脉输液三通装置细菌培养阳性。次要观察指标为菌落数/麻醉机取样表面积、分离的菌种及其抗生素敏感性。

   结果显示,在手术结束时,麻醉机的细菌污染显著增加,平均相差115个菌落/取样表面积(P<0.001)。32%患者的静脉输液三通装置发生细菌(包括耐万古霉素肠球菌)污染,麻醉工作区高度污染增加静脉输液三通装置被污染的危险(比值比增加4.7,P=0.011)。静脉输液管道污染有增加医院内感染率(比值比为3.08,P=0.11)和患者病死率(P=0.0395)的趋势。

   研究者认为,在全身麻醉过程中,在麻醉工作区和静脉输液三通装置范围执行感染控制措施,有助于减少细菌耐药性的增加,以及预防危及患者生命的感染并发症。

来源：医学论坛报