实践技能考试病案：淋证

勇气妹妹

实践技能考试病案：淋证(一)

　　第一站：病案书写（60分钟）
　　张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。


　　参考答案：                          住 院 病 历
　　姓名：张××                          性别：女来源：考试大
　　年龄：36岁                           民族：汉族
　　 婚况：已婚                            职业：工人
　　入院时间：2002年9月8日             病史采集时间：2002年9月8日
　　主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热
　　现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
　　现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。]

　　既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。
　　个人史：无特殊情况可载。
　　月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。
　　过敏史：无药物及食物过敏史。

　　家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
　　体格检查：
　　T：38.4℃     R：18次/分    P：96次/分    BP：120/75 mmHg

　　整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
　　皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
　　头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。

　　胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
　　腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。
　　脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。
　　前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。
　　神经系统：未见异常。

　　实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×　　109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
　　辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。
　　西医诊断依据：
　　１．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
　　２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。
　　３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
　　４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。
　　入院诊断：

　　中医诊断：淋证—热淋
　　西医诊断：急性肾盂肾炎

　　治则：清热利湿通淋
　　方药：八正散加减：
　　萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g
　　水煎服


#2

孙××，女，60岁，退休，2003年2月20日初诊。5年前曾发尿频尿急，排尿疼痛，尿道灼热感，腰痛，小腹坠胀，并伴发热恶寒，经某医院用青霉素、庆大霉素治疗数月不愈。后又经多方治疗，时好时犯，劳累加重。近1周因劳累后症状又明显，小便淋沥不已，腰酸膝软，神疲乏力，五心烦热，口干口苦，遂来诊。查见：T：37.6℃，R：18次/分，P：86次/分，BP：140/85 mmHg。神志清，面色少华，舌质偏红，苔薄黄腻，脉细数。左肾区有轻度叩痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白+，白细胞++/Hp，红细胞+/Hp。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。B超示：左肾偏小，肾盂扩张积水，右肾大小形态正常。

　　参考答案：
　　主述：反复尿频尿急尿痛5年，加重1周。

　　辨病辨证依据：湿热之邪下注膀胱，膀胱气化失司，故发而为淋，久淋不愈，湿热耗伤正气，兼之年事渐高，而致脾肾亏虚，脾虚中气下陷，肾虚下元不固，因而小便淋沥不已，遇劳即发，则成劳淋。湿热留恋不去，故小便淋沥，口苦。湿热耗伤气阴，肾阴亏虚，故见五心烦热，口干，腰酸膝软；脾之气血不足，故见神疲乏力，面色少华。舌偏红，苔薄黄腻，脉细数，为气阴亏虚兼有湿热之象。来源：考试大
　　西医诊断依据：１．女性，60岁。五年前有尿频尿急、腰痛、发热恶寒等“急性肾盂肾炎”的表现，并反复发作5年，发作表现有小便淋沥等尿路刺激症状，并有低热等全身症状。
　　体征：体温为37.6℃。左肾区有叩痛。
　　实验室检查：尿常规示蛋白+，白细胞++/Hp，红细胞+/Hp。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。B超示左肾偏小，肾盂扩张积水，右肾大小形态正常。来源：考试大
　　入院诊断：
　　中医诊断：淋证—劳淋
　　西医诊断：慢性肾盂肾炎

　　治则：健脾益肾，佐以清热利湿
　　方药：无比山药丸（或知柏地黄丸）合八正散加减

　　山药15g 山萸肉15g 熟地15g 茯苓10g 泽泻10g 杜仲15g 牛膝15g 菟丝子15g 知母10g 黄柏15g 白茅根30g 萹蓄10g 瞿麦10g 车前子包15g 生草5g
　　水煎服

张无敌

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