有点难度的病例讨论（答案已经公布，心内科的一定要看完）受益匪浅

好好学医 · 发表于 2008-7-16 19:40

虽然杂音可能是由于扩大和衰竭的心脏伴有三尖瓣和二尖瓣关闭不全，但是其颈部传导的特点，左心室肥大，低血压等均提示主动脉瓣狭窄的可能，此诊断很难排除。即使患者有可能还有其他重要的心脏异常，主动脉瓣狭窄仍不能肯定的予以排除；另外根据病程经过也应该考虑到其他因素的可能。特殊的杂音合并肺部异常常提示某些罕见的情况可导致循环充血，如左房粘液瘤和纵隔胶原纤维病综合症所致肺静脉阻塞。以上两种病临床表现类似于二尖瓣病变。然而左心室的肥大并不支持以上病变所以可以排除。

好好学医 · 发表于 2008-7-16 20:09

最后关于弥漫性心肌病的问题。如前所述很难和慢性心包疾患相鉴别，然而很多的临床表现均有利于本病的诊断：两年内各种治疗无效直至死亡；心脏大小和形态；血压和奔马律。最常见的心肌功能不全的原因是冠状动脉粥样硬化，但除了冠状动脉粥样硬化发病率高以外，病人临床表现不支持此一诊断。病情不断发展，治疗无效，低血压倾向，心脏肥大的类型和程度均符合淀粉样变。另一问题为是否也有原发肺部疾患。同时侵犯肺和心脏的疾病包括类肉瘤，结核病，血色素沉着症，多动脉炎，进行性全身性硬化症，红斑狼疮，蜂窝状癌或者淋巴瘤。肺部表现可能仅为职业性金属粉尘引起的肺纤维变，或此种病变又合并反复肺栓塞和慢性心力衰竭并发肺感染。从患者的疾病经过和不断发展的心力衰竭，提示肺部的表现可能是由于慢性心力衰竭，肺栓塞和感染等引起的晚期结果。所以综合以上的分析心肌病变合并主动脉狭窄看起来是患者可能的主要的疾病，从病程看，冠状动脉阻塞性疾病并非病人心肌功能衰竭的原因，原发性心肌淀粉样变是第二个最可能的原因。最终解剖诊断：钙化性主动脉狭窄。心脏肥大。内脏慢性被动性充血并纤维性变和肝细胞中心坏死。肺水肿和新近梗死。肺（？结核），愈合性肉芽肿和胸膜下瘢痕形成。全身性和冠状动脉粥样硬化和灶性心肌瘢痕形成。肾脏新近和陈旧梗死。左肾双动脉胰腺萎缩和间质性纤维化。前列腺结节性增生。结肠腺瘤性息肉。结论：患者的主动脉瓣钙化性狭窄完全可以解释其两年来的充血性心力衰竭。虽然有收缩期杂音并且多次检查发现主动脉瓣第二心音消失或者不易听到，但生前对主动脉狭窄的诊断始终未予足够重视。死前几天的心力衰竭治疗无效可能是因肺栓塞使循环障碍加重所致。