有点难度的病例讨论（答案已经公布，心内科的一定要看完）受益匪浅

好好学医 · 发表于 2008-7-16 12:38

老年男性，锻造工，因进行性劳力性呼吸困难入院。入院后36小时病人死亡。

   其父59岁时死于心力衰竭。母35岁死于肺结核。病人过去一贯健康。约2年前全麻下做过腹股沟斜疝修补术。手术顺利。有青霉素过敏史及长期吸烟史每天一盒。在锻造车间工作与各种金属粉尘接触20余年，数次胸片检查均认为正常并前身体健康并可以参加重体力活动，无高血压及风湿热病史。

   入院前2年前病人反复发作呼吸困难，开始仅于夜间卧位发生，两个月内发展至中度活动即出现呼吸困难。经医生检查为慢性支气管炎，治疗无好转由于活动后呼吸困难，端坐呼吸，间歇性踝关节周围水肿逐渐加重改用洋地黄和利尿剂治疗，仅有1时好转呼吸困难进一步加重，被迫停止工作。症状持续存在，入院前1周病人第一次感觉到胸痛位于左肋缘，呈短阵性胸膜性疼痛，不治自愈，但有前胸弥漫性隐痛，无咯血，晕厥及心悸史。入院前1周虽按心力衰竭治疗但病情迅速恶化。故入院做进一步治疗。入院体检：老年男性，慢性病容，坐位，呼吸困难。血压：95/65 脉搏：108 呼吸：30，皮肤正常无紫绀，瘀点和黄疸。眼底检查见：小动脉血管狭窄双肺散在干湿罗音及哮鸣音，双肺底水泡音，叩诊浊音，语音震颤及呼吸音消失。心音遥远低钝，心尖部闻及舒张早期奔马律，主动脉瓣第二心音几乎消失而肺动脉瓣第二心音增强。胸骨右缘第2~3肋间可听到粗糙收缩期杂音，向颈部传导不明显。心尖部柔和1~2级收缩期杂音，向腋下传导不明显。坐位时颈静脉充盈。周围脉搏宏大，搏动有力。踝关节轻度压陷性水肿。腹部轻度隆起，肝大，右肋下4横指，硬，无压痛。肝上界第五肋间。

   辅助检查：红细胞压积44 血沉27，白细胞12，550.分类幼稚细胞7%，粒细胞79%淋巴细胞7%，单核细胞7%。血片显示红细胞形态正常，血色正常尿比重1.014,蛋白++,结核菌素试验24小时阴性脱氢胆酸臂舌循环时间25秒，心电图检查窦性心动过缓。P-R间期0.6秒，QRS间期，振幅及电轴正常I II和V4~V6导联ST段下移，V3稍下移，血培养一次正常。胸片入院时显示两侧胸腔积液，各约500~1000ml，心脏相当扩大尤其左心室。两肺广泛性血管阴影增粗，结节状软性阴影。右肺上野有一条纹状侵润，侧位显示双肺底肺不张。入院第3天除胸腔下部积液稍有减少和双侧少量气胸外无明显改变主动脉阴影明显增大。

   入院治疗经过：入院后病人呼吸困难明显给予强心利尿吸氧及洋地黄治疗症状无好转，入院第二天端坐呼吸，呼吸困难更加严重，给予双侧胸腔抽取积液，右侧抽出1450ml血性积液，左侧抽出500ml，蛋白含量2.2mg/100ml，单核细胞14/mm3，并有多量红细胞。症状一时明显好转。3小时后病人身体发凉，血压80/60，脉搏纤细不规律。EKG检查示房内游走节律及多发性室性早搏给予电解质检查血钾：2.9mmol/l，考虑洋地黄中毒给予停用洋地黄并予补钾及使用升压药物血压恢复到130/84心律失常消失。检查见颈静脉扩张，肝颈静脉反流明显，脉搏100，心音比入院时更低弱，心尖搏动不清。无奇脉。继续补充氯化钾，升压药物维持及面罩给氧，但病情进一步恶化。4小时后血压下降到80，脉搏不规律体温突然升至39度神志不清烦躁。升压药物不能维持血压。心包穿刺仅抽出数毫升血液，病人最终死于不可逆性周围循环衰竭。

      问题：这个病人应该诊断什么病？大家可以分析下稍后我会公布答案的
１：初步诊断
２：鉴别诊断
３：进一步检查

我会在公布答案以后给予大家积分奖励！

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