急诊病历书写 !

曾经拥有 · 发表于 2008-6-20 16:43

急诊科就诊病人疾病谱广、病史不清、发病急、病人和家属情绪不稳定，因此急诊科是医疗纠纷的高发科室。避免医疗纠纷的关键是提高急诊工作质量，保证医疗过程中无过错。由于急诊手册式病历的广泛使用，使急诊病历管理成为急诊管理中的难点、盲点。病历既是病人病情的记录，也是病人就诊过程中院方医疗行为的记录。病历检查是医院医疗质量管理的一个重要环节。但应用手册式病历，病历由病人保管，由于无法检查，使得该环节的管理成为盲点。医生不写病历的情况时有发生，书写病历过于简单、不能准确反映病情的情况十分常见，不合理的检查和用药无法控制]。改用制式复写病历后，由于有存档病历，为检查病历、控制医疗质量提供了可能性，克服了管理上的盲区。
要避免医疗事故和纠纷，最有效的办法就是提高医疗质量，提高每个医生和科室的整体医疗水平和综合素质。病历在其中所起的作用不能忽视。急诊流水病人的诊治，医生基本上是“单兵作战”，不象住院部病房有三级检诊把关。诊疗的对与不对别人和自己都无从知晓。有些看似“轻症”的危重病人可能被忽略，有些不合适的处置可能一直被沿用，这是急诊医疗质量控制容易出现的盲区。我们从病历质量的管理入手，较好地解决了这个问题。
急诊病历应该准确、清楚地反映三个问题：病情、诊疗过程及治疗意见、责任。这并不是说一定要按照某种模式写病历，而是要求通过描述，把疾病的特征、治疗意见和可能出现的问题交代清楚，为避免医疗纠纷埋下伏笔。医生要在纷乱嘈杂的环境中，在短时间内通过对病史和查体记录的寥寥数语，准确的描述出疾病的特征，
2001年12月最高人民法院就民事纠纷的举证责任重新作了规定：从2002年4月1日起由医疗引起的民事纠纷中，医院必须就不良结果与医疗行为之间有无必然联系以及医疗过程有无过错举证。一旦发生医疗纠纷，病历就是最重要的物证之一。病人是否曾在医院就诊、病人到达医院时的时间、状况、院方在接诊和抢救中有无延误、检查有无疏漏、诊断有无错误、用药是否得当等在病历中都应反映出来。病历中这些记录为医疗纠纷的公正解决提供了有利而可靠的证据。以前急诊病历为手册式病历，由病人保管，医生手中无任何资料。一旦发生医疗纠纷就给医院举证带来了困难。有时根本没有书写病历，使医院处于被动地位。有的病人恶意诉讼，故意毁掉部分对医院有利的证据，如交代的病情及预后、放弃治疗的签字、重要的检查结果、病人自己的要求等。这种情况以前时有发生。而复写病历一式两份，病人和医院各有一份，有专人负责保管，不仅保全了证据，而且增强了病历的证据效力。