一个不典型病例

壮志凌云 · 发表于 2008-6-5 09:46

[患儿]：康某，女，7岁
[主诉]：长期发作性呕吐5年。
[现病史]：患儿自两岁起无明显诱因突发呕吐，呕吐前无恶心，呕吐物为食物残渣，水，胆汁等胃内容物。发作期持续3——5天。发作期间无法进食。呕吐为非喷射性，发作与进食时间，性质，量无关。发作时偶伴有脐周痛。发病5年来每年发作6次以上，发作时只能以维持水电解质平衡等对症处理，给予胃复安，爱茂尔，马叮啉，阿托品等药物治疗无效果。发病无季节性，与周围环境亦无关系。一般发病５天后缓解，似乎与治疗无关。
[查体]：无特殊发现
近期部分辅助检查结果
2007年8月15日B超结果：（呕吐发作期间结果）
结论：胆囊壁稍厚（胆囊43.7X22.8mm, 轮廓清楚，壁厚3.1mm胆汁透声性好，胆总管内径3.0mm)其他肝脏脾脏胰腺肾脏无阳性发现。
2007年8月17日全消化道钡餐透视结果（呕吐发作期间结果）
胸透：双肺纹理增粗，心膈如常。腹透：未见明显异常改变
食道：钡剂通过顺利，管壁柔软，腔壁线连续。喷门通畅
胃：胃呈钩形，胃内见少量滞留液，其下极位于双髂嵴连线下约4厘米，胃壁柔软，腔壁线连续，未见明显充盈缺损性改变，胃黏膜皱壁粗大，紊乱，蠕动减弱，幽门部钡剂通过部分受阻，且有部分钡剂返流
十二指肠：球部形态略不规则，球部及肠曲激惹现象明显，降升部时有返流，逆蠕动明显，肠曲正常
空回肠：蠕动良好，黏膜显示如常，各肠段通过顺利
盲肠：回盲部显示良好，回盲瓣形态如常，通过顺利
结肠：升结肠，结肠肝曲，横结肠，结肠脾曲，降结肠，已状结肠通过良好，结肠带及结肠袋形态充盈良好
意见：1.心肺功能未见明显异常
   2.慢性胃炎
   3.不全性幽门梗阻
   4.十二指肠炎
   5.下消化道未见明显器质性病变
2008年1月7日电子胃镜结果（症状缓解无呕吐两天后结果）
食管：中下段粘膜充血
喷门：粘膜充血
胃底：粘膜充血及出血点，大量稠厚黄色分泌物滞留
胃体：粘膜红白相间样充血，可见散在出血斑
胃角：拱形光滑
胃窦：粘膜红白相间样充血，可见散在出血斑及胆汁反流
幽门：圆，小弯粘膜粗大，充血明显，开放尚好
降部：环形皱襞可见
意见：1.浅表性胃炎
   2.胆汁返流
2008年1月8日B超结果
结论：１．胆囊壁稍厚２．胆囊内沉积物形成（胆囊４３．１ｘ１５．６．轮廓清楚，壁厚３．１ｍｍ胆汁透声性差，其内探及星点高回声，随体位移动，无声影，沉积物呈２３．９Ｘ７．５ｍｍ高回声带，胆总管内径４．０ｍｍ）余脏器正常
２００８年１月７日脑电图报告为正常脑电图（症状缓解无呕吐两天后结果）
根据以上病史特点：
【讨论】
1 .最可能的诊断及依据。
2 .进一步检查及理由。
3 .治疗方案。