感染性肺炎

壮志凌云

感染性肺炎的诊断与治疗

摘要:呼吸系统感染是儿科临床最常见的感染性疾病,其中感染性肺炎是引起儿童死亡的主要原因,而感染性肺炎治疗的关键在于病原学的诊断和由此所作出的抗微生物治疗方案的选择,以及反复肺炎患儿病因的确定和治疗。本文对社区获得性、院内获得性和呼吸机相关性肺炎的病原学特点作以分析,以便为临床经验选用抗微生物药物提供依据;分析儿童反复肺炎的原因、诊断思路和诊断方法。

关键词:小儿;社区获得性肺炎;院内获得性肺炎;呼吸机相关性肺炎;病原学;治疗;纤维支气管镜

　　小儿呼吸系统感染是临床上最常见的感染性疾病,其中肺炎是引起儿童死亡的主要原因,世界卫生组织(WHO)调查显示,2002~2003年全球5岁以下儿童死亡原因中肺炎占19%,居首位。因此要降低儿童病死率,防治儿童肺炎最为关键。每年对呼吸系统感染性疾病的研究报道很多,其中肺炎病原学和合理治疗问题仍是争论的焦点之一。本文拟讨论社区获得性、医院获得性肺炎的病原学与治疗、反复肺炎的病因分析和诊治手段。

一、社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)CAP指在医院外或住院48 h内发生的呼吸道感染。病毒、细菌、支原体和衣原体是四大类主要病原。但到目前为止,中国无大范围的CAP病原流行病学调查资料,由于地域、试剂和方法学不同,病例选择和标本采集等的差异,各地报道的资料难有可比性,参考价值有限[1~7]。因此有必要进行多中心研究,获得可靠的病原学资料,采用循证医学手段,确定我国CAP病原学特点,以指导临床合理治疗。为此从病原学和抗生素合理应用的角度,制定了社区获得性呼吸道感染(CARTIs)合理治疗指导方案。
1.病毒病原　病毒病原在肺炎初级阶段居重要地位,腺病毒自上世纪50~60年代在我国北方流行之后,目前并不是CAP的主要病毒,首位病原是呼吸道合胞病毒,其次为副流感病毒1、2、3型,流感病毒甲、乙型,人类偏肺病毒和冠状病毒等。病毒是2~3岁以下婴幼儿CAP最常见的病原,单纯病毒感染占儿童CAP的14% ~35%,随年龄增长而减少。开发和应用组合病原检测,正确诊断呼吸道病毒性疾病,避免抗生素滥用有极其重要意义。众所周知,由于病毒性呼吸道疾病在临床上多缺乏特异性,病原学检测又开展不多,从而造成呼吸道疾病病原谱中病毒所占比例过低的错觉,再加上利益驱动等其他因素,滥用抗生素在我国儿科临床非常普遍,因此应加强对常见病毒病原如鼻病毒的检测,更重要的是去寻找灵敏、可靠、快速的组合检测,同步检出上述多种病原。值得注意的是病毒病原有明显的地域性和季节性,有时呈流行性特征,多中心合作更有价值。
2.细菌病原　CAP儿童血细菌培养阳性率仅为5% ~15%,由于获得合格的痰标本困难,咽拭子培养的结果参考意义不大,又不可能常规通过支气管肺泡灌洗或肺穿刺获得合格的细菌培养标本,因此细菌病原的比例难以确定,同时由于细菌培养和药敏滞后等原因,经验性选用抗生素非常重要,作为发展中国家,我国可以发达国家小儿CAP细菌病原谱为参考:细菌病原以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主,少数为金黄色葡萄球菌。有学者认为肺炎克雷伯杆菌占一定
比例。2003~2004年无锡市CARTIs细菌学以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌为主。年龄是儿童CAP病原学最好的指示,肺炎链球菌贯穿了各年龄期的始终;肠杆菌属、B组链球菌、金黄色葡萄球菌主要发生在6个月,尤其3个月以内的婴幼儿;流感嗜血杆菌好发于3个月~5岁年龄组;对学龄前儿童,如肺炎伴喘鸣,则原发性细菌性肺炎的可能性很小。
3.非典型微生物病原　肺炎支原体、肺炎衣原体和沙眼衣原体是小儿CAP重要病原,虽然有报道肺炎支原体、肺炎衣原体可感染婴幼儿或新生儿,但发病高峰是学龄前和学龄期儿童,其占学龄前和学龄期儿童CAP 10% ~30%或以上,文献报道为9.6% ~66.7%,之所以出现上述差别,笔者认为与检测方法、地域、季节、病例选择的差异有关。军团菌在小儿CAP占3.4% ~10.0%。
4.混合感染　混合感染占儿童CAP的8% ~40%,年龄越小越易发生,婴幼儿混合感染的病原主要为病毒和细菌,年长儿多是细菌与非典型微生物。依据以上病原学分析,经验用药的原则为:病毒性肺炎无需用抗生素,细菌病原所选用的抗生素应至少覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及非典型微生物,必要时包括金黄色葡萄球菌。轻、中度肺炎以青霉素和第一代头孢菌素类首选,备选第二代头孢菌素,重度肺炎视具体情况可选用下列方案:1.阿莫西林+克拉维酸或氨苄西林+舒巴坦; 2.头孢呋新、头孢曲松或头孢噻肟; 3.甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)、甲氧西林敏感表皮葡萄球菌(MSSE)肺炎选用苯唑或氯唑西林;4.重度细菌肺炎高度怀疑支原体者选用大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟。

HAP指住院48 h后发生的肺炎。HAP的病原学较CAP复杂的多,可依据以下3类情况考虑病原。1.病房内呼吸道感染病例的相互传染:此类患儿多数属于机体免疫功能正常的轻度HAP,病原学特征与CAP相似,表现在住院患儿间的反复感染,其中病毒病原较多,病情较轻。可参照CAP治疗方案。2.其他疾病并HAP:主要指免疫功能低下并HAP,多属重度HAP。我国无大范围儿童HAP流行病学调查, 2004~2005成人HAP调查结果显示,早发HAP居前4位的为肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌和肺炎链球菌;晚发HAP为金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌居多。由于对真菌培养的重视,更因广泛使用抗生素、皮质激素、免疫制剂,白
血病、恶性肿瘤发病率增加,真菌性肺炎近年来有增加的趋势。肺部曲霉菌感染近年受到重视并见报道。由于耐药菌多见,因此抗生素应用前应尽量进行分泌物培养,必要时血培养。经验选用抗生素除了涵盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA外,同时必须注意个体化和混合感染的可能,下列可能的原因值得注意: 1.口咽部原位菌感染,如大肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌; 2.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、甲氧西林耐药表皮葡萄球菌(MRSE)和产其他β-内酰胺酶的耐药菌株; 3.厌氧菌; 4.真菌; 5.疱疹病毒; 6.卡氏肺囊虫或军团菌等。其中肠杆菌科(大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等)、不产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)者首选头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、替卡西林钠+克拉维酸钾、哌拉西林+舒巴坦钠,产ESBLs者首选碳青霉烯类,包括亚南培南、美罗培南;厌氧菌肺炎首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑;真菌性肺炎首选氟康唑(针对念珠菌、隐球菌和组织胞浆菌),备选有二性霉素B或咪康唑。呼吸机相关性肺炎( ventrlator associated pneumonia,VAP)为特殊状况下的HAP,指气管插管48~72 h后发生的肺炎。分为早期和晚期肺炎。早发VAP指机械通气4 d内发生的肺炎,病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和厌氧菌,新生儿VAP可能略有不同[21]。抗生素的选择参照重度HAP;晚发VAP指机械通气≥5 d发生的肺炎,病原菌包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠杆菌属、MRSA等,40%以上为多重感染,且多数为多重耐药感染[13]。抗生素的选用要考虑产ESBLs细菌、产BushⅠ型头孢菌素酶(Amp C酶)、产BushⅢa型金属β-内酰胺酶以及VAP首位病原菌:铜绿假单胞菌。产ESBLs细菌,产Amp C酶多见于阴沟杆菌,首选头孢吡肟或碳青霉烯类。铜绿假单胞菌首选抗假单胞菌的碳青霉烯类、头孢吡肟或头孢他啶;不动杆菌VAP选择碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦等。我国目前无儿童VAP的病原学流行病学资料。张　琪等[22]报道41例儿童VAP,其中70.97%为单病原菌感染,29.03%系混合感染,病原菌以铜绿假单胞菌为主(71. 6% ),其次为肠杆菌(9.59% ),其他主要为鲍氏不动杆菌(4. 11% )和肺炎克雷伯杆菌(8.22% )。由于VAP呼吸道分泌物的来源相对容易,因此行机械通气时即应对呼吸道细菌学进行监测,以便及时明确病原菌,选择合适的抗生素等。

三、儿童反复肺炎
儿童反复肺炎指1年内患2次或2次以上的肺炎。多因全身、肺局部防御机制的缺陷或某些基础疾病削弱了肺的防御机制引起。90%反复肺炎的儿童并有基础疾病,其中43. 6%为呼吸系统先天性或后天性异常,包括气管、支气管软化(16% )、呼吸道狭窄、开口分支异常(7% )、肺发育不良(5% )和肺囊虫(4% )、异物吸入(15. 9% )、先天性心脏病(12.8% )、免疫缺陷(8.5% )、哮喘(9. 16% )等,提示反复肺炎患儿应注意明确基础疾病并积极治疗。杨彩云等[9]通过纤维支气管镜对反复呼吸道感染患儿检查发现继发性纤毛发育不良是其重要原因。因此,儿童反复肺炎的病因分析通常采用下列思路:1.有反复憋喘发作应考虑哮喘病,由于黏液阻塞支气管或黏膜水肿导致多叶肺不张或炎性反应,此时应进一步规范哮喘治疗; 2.有皮肤感染、鼻窦疾患或肺部其他疾患,应考虑体液或细胞免疫缺陷病,并行相应检查; 3.有反复咳嗽、咳痰、咯血,考虑支气管扩张或支气管发育异常;4.其他如原发性纤毛功能障碍、先天性心脏病、异物吸入、过敏性肺炎、牛奶蛋白过敏、气管食管瘘、胃食管反流等。

四、纤维支气管镜(纤支镜)在儿童肺炎诊治中的价值纤支镜柔软,可弯曲进入硬支气管镜不能到达的左、右上叶,特别是近年来由于外径1.3mm超细纤支镜的问世,可通过普通纤支镜的活检孔进入更深的肺段、亚肺段支气管。2005年儿科呼吸学组成立了全国小儿纤支镜协作组,使其在儿科临床的应用得到较快发展。通过纤支镜可进行: 1.形态学观察;2.摘取痰栓;3.防污染病原学检测; 4.肺组织活检和支气管肺泡灌洗; 5.清除呼吸道分泌物和药物局部灌输等。支气管肺慢性炎性反应及化脓性感染的患儿通过应用药物对局部冲洗,活检钳、毛刷清除阻塞的肉芽和脓苔,再冲洗后注入抗生素对支气管局部进行介入治疗,从而达到确定反复肺炎的病因和治疗慢性炎性反应,达到有效控制支气管肺内感染,治疗炎性肺不张的目的。因此纤支镜对儿童呼吸系统感染性疾病兼有诊断和治疗价值。通过纤支镜可发现反复呼吸道感染患儿气管黏膜存在形态学变化;通过纤支镜发现炎性肺不张占儿童肺不张的47. 4%,经局部治疗76.3%复张, 25例不明原因反复喘息的患儿中14例证实由炎性反应或狭窄引起。纤支镜可直接吸取呼吸道分泌物进行培养,取得可靠的病原学资料。近年来随着CT等影像技术的发展,CT引导下的肺穿刺活检逐渐在临床上得到应用,使亚肺段后支气管以及肺组织的炎性反应病变得到及时确诊。特别是以前难以诊断的真菌性肺炎有时可得到及时诊断。

[ 本帖最后由 怪癖西红柿 于 2008-6-2 20:30 编辑 ]

锦心素颜

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