分娩镇痛研究新动向

仁者爱医 · 发表于 2008-5-23 14:49

分娩镇痛研究新动向

　　如何使产妇清醒、无痛苦地分娩、诞生新的生命为人们所追求。1992年美国妇产学院（AGOG）分娩镇痛委员会指出：分娩剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视。关于分娩镇痛的方法的选择，应尽可能避免对胎儿的影响并不影响产程。理想的分娩镇痛必须具备下列特征：①对母婴影响小；②易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；③避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；④产妇清醒，可参与生产过程；⑤必要时可满足手术的需要。AGOG指南指出：腰段硬膜外阻滞最为有效且副作用较少，但应使产妇保持活动自如，参与分娩过程。在过去的20年里，硬膜外镇痛是用于分娩镇痛的最为常用的方法。然而，许多年来，采用相对高浓度的局麻麻在产生良好镇痛的同时，也导致了明显的运动阻滞，从而延缓了产程。此外，硬膜外分娩镇痛有其潜在的缺点：①镇痛起效慢，有时需30分钟；②由于硬膜外导管位置的关系，有时镇痛效果欠佳；③采用的硬麻外局麻药液可能引起不必要的运动阻滞从而影响产程。随着新的麻醉镇痛技术如腰麻硬膜外联合阻滞（CSE）和新的药物如罗哌卡因（ropivacaine）及脂溶性阿片类药如舒芬太尼（sufentanil）的应用，提高了分娩镇痛水平。近年来倡导在产妇分娩接受硬膜外镇痛时应不影响产妇的活动能力，即所谓“可行走的硬膜外镇痛”（ambulatory or walking epidural）。

一、产妇分娩与椎管内注药镇痛研究的进展

　　（一）连续硬膜外镇痛（CIEA）硬膜外镇痛主要进展之一是常规连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药。其优点包括镇痛平面更加恒定，减少运动阻滞，降低了低血压的发生率以及局麻药的血药浓度和全身浓度，减少了感染和导管移位引起的高平面阻滞，母婴耐受良好。联合应用阿片类药物减少了产妇的寒战及追加药物的剂量，增强了镇痛效果。所用药物包括布比卡因、舒芬太尼和度冷丁。通常采用的局麻药为0。0625%~0。125%布比卡因加1~2ug/ml芬太尼或0。25~1。0ug/ml舒芬太尼。输注速度为10~12ml/h。
　　连续输注给药的缺点在于产程中镇痛需求发生变化时难以及时调整给药量，导致连续给药镇痛超过其实际需要。因此，副作用发生率相同，甚至大于按需给药法，此外，输注泵本身也可能产生相关的临床问题。连续给药法和按需给药法之间病人在感觉阻滞节段、低血压、第二产程的持续时间以及尿潴留方面的发生率相似。

　　(二)病人自控硬膜外镇痛（PCEA）1988年以来有关PCEA的研究报告众多。PCEA的优点在于减少用药剂量，易于调整用药量，便于自行给药，减少了医护人员的工作量。在产程镇痛方面采用PCEA的副作用所知甚少。PCEA使病人可以改善镇痛并减少副作用。然而，缺点在于给药速率需要病人的理解和控制，PCA泵也较贵。硬膜外镇痛起效后，可设定适当的锁定时间及单次给药量，由病人自行给药（0.125%布比卡因4~5ml/分钟，或8~10ml/30分钟），或持续背景输注（0.125布比卡因4~8ml/h）,按需追加3~4ml/15分钟或6~8ml/30分钟）。4小时最大允许剂量一般限于80ml。研究表明PCEA是一安全有效的分娩镇痛方法。目前有争议的问题在于PCEA是否应同时设连续背景输注，这一方法用药量较大，但有观点认为其镇痛效果和病人满意程度更佳。

　　（三）腰麻一硬膜外联合阻滞（CSE）CSE的主要优点为镇痛起效更快，用药量少，运动阻滞较轻，产妇更为满意。分娩镇痛时为减少硬脊膜穿破后的头痛，目前采用铅笔尖式或无创性腰麻针，大大减少甚至避免了有关术后头痛。CSE可在产程早期蛛膜下腔注射阿片类药物（联合或不用小剂量局麻药物），以提供持续性运动及满意的第一产程镇痛。CSE通常采用短效脂溶性镇痛药如舒芬尼5~10ug或芬太尼10~25ug。第二产程宫缩强烈时，往往需要联合应用局麻药和镇痛药，常用的配方为舒芬太尼100ug加布比卡因2。5mg，可产生良好及较长时间的镇痛，无明显运动阻滞。可见CSE综合了腰麻和硬膜外镇痛的优点，在分娩镇痛中具有较好的应用前景。

　　(四)采用微导管的连续腰麻镇痛（CSA）最近一项多中心研究评价了经28G导管将舒芬太尼和/或布比卡因注入蛛网膜下腔的安全性和有效性，初步结果显示在分娩镇痛中采用28G微导管进行连续蛛网膜下腔给药镇痛是安全的并具有其优点。Maes等人分别将阿片类药和肾上腺素与局麻药布比卡因注入蛛网膜下腔，观察了两者的镇痛效果和副作用，发现单纯布比卡因难以产生长时间满意的镇痛效果，加上芬太尼可明显改善镇痛的质量，处延长镇痛作用时间，此时与芬太尼有关的皮肤瘙痒较轻，无需处理。分次小剂量蛛网膜下腔注入阿片类镇痛药可获得满意的分娩镇痛，可避免低血压和运动神经阻滞，减少全身副作用。同时加上肾上腺素对镇痛效果和副作用均无明显的影响。

　　（五）“可行走的硬膜外镇痛”（ambulatory or walking epidural）减轻运动阻滞的程度，使产妇在产程早期能够下床活动，提高产妇的满意程度是研究者追求的目标，即所谓的“walking epidural”。这不仅提高了产妇的满意程度，也减少了长时间的阻滞以及器械引产的机会。
　　要达到仅有镇痛而没有麻醉或运动阻滞，需减少每小时所用的布比卡因的用量（毫克数）。已报道的方法有三种：①将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔可将整个产程所需的镇痛药量减少一半，可采用单纯布比卡因，单纯阿片类药或两者联合应用；②利用局麻药和阿片类药物的协同作用，将两者联合应用可将布比卡因的需要量减半；③采用间断控制性追加药物或病人自控性（PCA）给药可将药物剂量减少35%。有报道将阿片类药物与布比卡因先行蛛网膜下腔注射，随后采用硬膜外给药，使布比卡因的用量控制在10mg/h之内，镇痛效果满意。
　　Morgan等采用CSE技术，先将25ug芬太尼及2.5mg(1.5ml)布比卡因注入蛛网膜下腔，必要时硬膜外注射0。1%布比卡因10ml及芬太尼30ug。另一方法为硬膜外注射布比卡因7。5mg、芬太尼50ug及生理盐水15ml，随后采用0。0625%布比卡因及2ug/ml芬太尼以6~10ml/h速率连续硬膜外输注维持镇痛。采用Morgan的方法，91%的产妇满意，11%的产妇分娩时仍有疼痛，60%的产妇可坐立或行走，53%的产妇直立活动的时间占整个产程的25%以上。皮肤瘙痒的发生率为25%，其中3%需要纳洛酮对症治疗。
　　硬膜外镇痛期间保持产妇活动能力的优点在于：更自然，提高了产妇的自控能力和自信心，产妇可活动下肢，减少了置入尿管的机会及护理的负担。直立位可缓解疼痛，缩短产程，利于婴儿心跳方式，自然分娩率增高。
　　由于担心低血压、头晕而致病人摔倒，一般不鼓励产妇行走。采用小剂量布比卡因及直立位追加药物不应引起明显的低血压。头晕可能会由大剂量的椎管内阿片类药物引起。当直立时应注意检查病人下肢运动能力，产妇行走应有人陪伴。
　　目前，“可行走的硬膜外镇痛”仍有待于进一步研究，以确定在提供满意镇痛的同时，如何达到最小的运动阻滞以及对产妇的影响，尤其是对生产方式及器械助产需求程度的影响。

　　（六）有争议的问题
　　主要在于硬膜外镇痛对产程时间、器械助产以及剖腹产率的影响，即连续腰部硬膜外阻滞用于分娩镇痛是否会增加剖腹产的机率。Thorp的研究提示，硬膜外镇痛和非硬膜外镇痛病人的剖腹产率分别为10.3%~11.4%和2.4%~3.8%，然而，这些报告在第二产程期间决定镇痛的时机和剖腹产标准方面可能存在偏差。近期的一些研究报告并不支持Thorp的结果。IOWA大学研究了在不同产程进行硬膜外镇痛的时机对剖腹产机率的影响。在产程早期接受硬膜外镇痛组（宫口开3cm但小于5cm）和后期接受硬膜外镇痛组（宫口开大于5cm）的剖腹产病人分别为10%~18%和8%~19%，无明显差异。因此认为无需等至宫口开至5cm方才开始硬膜外镇痛，但宫口开至3cm之前硬膜外镇痛对产程的影响尚有待进一步研究。总之，硬膜外镇痛本身并非影响剖腹产机率的重要因素。

二、罗哌卡因在分娩镇痛应用的近况

　　在分娩镇痛中药理学研究的新进展主要是新的局麻药罗哌卡因（ropivacaine）的应用。这是由于布比卡因的心脏毒性引人关注。罗派卡因是一新型长效酰胺类局麻药，其药理学特性为心脏毒性较低，感觉阻滞和运动阻滞分离更趋明显，对子宫胎盘血流无明显影响。因此，罗哌卡因比布比卡因更适用于分娩镇痛。
　　一些双盲研究比较观察了分娩病人接受0.25%罗派卡因或0.25%布比卡因硬膜外镇痛的临床效果以及对新生儿和分娩方式的影响。结果研究发现两种药物的镇痛效果同样有效。已证实大容量小剂量的硬膜外布比卡因复合芬太尼在分娩时的镇痛作用。然而，其镇痛起效较慢，运动阻滞的发生率可能较高。
研究表明，应用罗哌卡因2.5mg/ml，8~12ml/h硬膜外连续给药后，产后24小时婴儿神经行为评分（NACS）显示新生儿对罗哌卡因耐受良好，产妇的运动神经阻滞较轻。自然分娩率较高，器械助产率明显降低（表1）。分娩期间应用罗哌卡因镇痛的推荐浓度和给药速度分别为2.0mg/ml和6~14ml/h。

表1
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分娩方式　　　　罗哌卡因 (n=199)　　　　布比卡因 (n=189)
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自然经阴道分娩　116 (58.3%)　　　　　　　92 (48.9%)

负压吸引　　　　26　　　　　　　　　　　 33

器械助产　　　　28　　　　　　　　　　　 42

剖腹产　　　　　29（14.6%）　　　　　　　21（11.2%）
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　　可见，局麻药对运动神经的阻滞程度在一定程度上可影响产妇的分娩方式，当然也取决于局麻的浓度以及其中是否加用芬太尼等镇痛药。Mccrae等也证实了罗哌卡因在分娩镇痛中的作用。他们比较了同样剂量的布比卡因和罗哌卡因，采用相对较大剂量作为硬膜外镇痛的初始剂量（50mg），随后追加剂量为25mg（必要时），发现两组的临床镇痛效果相似，在运动神经阻滞程度、分娩方式和新生儿状况等方面无明显差异。Benhamou等将0。2%罗哌卡因用于产妇的硬膜外连续输注镇痛，采用六种不同的注药速率，必要时单次追加5ml，结果显示：6-8ml/h的注药速率较为适宜，每小时追加的平均剂量（中位数）为0。4ml，镇痛效果好。Owen等比较了产妇罗哌卡因和布比卡因硬膜外镇痛效果。采用0。125%连续背景输注6ml/h，病人可经PCEA追加5ml，发现两组病人在镇痛效果和副作用的角度而言，应用罗哌卡因后自然分娩率明显增加，分娩后24小时新生儿的NAC评分也明显增加，产程有所缩短，用药量较少，运动阻滞较轻。

　　Sia等人在分娩镇痛的产妇比较了0。2%罗哌卡因PCEA和连续硬膜外输注（CIEA）两种给药方式的镇痛效果及运动阻滞的影响。一组产妇接受0。2%罗哌卡因8ml/h，结果发现0。2%罗哌卡因PCEA与CIEA同样有效，但前者可减少麻醉药的用量，运动阻滞程度较轻，产妇更为满意。

　　总之，新的给药方式以及新的药物的应用无疑将促进分娩镇痛水平的提高。此外，观念的更新，对分娩镇痛的重视也是十分重要的。