神经系统体格检查

mp867-井溪彤 · 发表于 2018-11-23 10:12

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神经系统体格检查是每位医师必备掌握的技能，是对人体神经系统的检查，神经系统体格检查包括一般检查、颅神经、运动系统、感觉系统、反射系统、植物神经系统等几个方面。今天，就来跟大家分享一下神经系统评估的方法，一起来看一下吧。

检查工具

叩诊锤、棉签、大头针、音叉、双规仪、电筒、压舌板、眼底镜、近视力表、试管。

一般检查

一、意识状态

1、嗜睡：睡眠状态，轻微刺激可唤醒。

2、昏睡：熟睡状态，较强刺激可唤醒简单答题。

3、昏迷：不能唤醒。

1)浅昏迷：对疼痛刺激有反应，生理反射存在，生命体征多无改变；

2)中昏迷：重刺激可有反射，生理反射减弱，生命体征轻度改变；

3)深昏迷：对各种刺激无反应，生理反射和病理反射消失，生命体征改变。

二、精神状态

✦理解力

✦计算力：100-7

✦定向力：时间、空间定向

✦判断力

✦注意力

三、脑膜刺激征

1、屈颈试验：仰卧，一手扶其后头部向上，注意颈部有无抵抗，需排除颈椎病。

2、克匿格征征：是脑膜刺激征中的一种，其阳性为脑膜及神经根受激惹的表现，可见于颅内感染、蛛网膜下腔出血、神经根炎、椎间盘突出以及椎管内药物注射等。

3、布鲁津斯基征：凡蛛网膜下腔感染(脑膜炎、脑炎等);出血等均可出现阳性，但深昏迷时可阴性。

1)颈征：患者仰卧位，屈颈时引起双侧髋、膝部屈曲;

2)下肢征：患者仰卧位，一侧下肢膝关节屈曲位，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈曲。

脑神经检查

一嗅二视三动眼

四滑五叉六外展

七面八听九舌咽

迷走副神舌下含

一、嗅神经

1、先询问患者有无主观感觉障碍；

2、嘱患者闭目，检查者用手按压患者一侧鼻孔，用如香皂、香烟等置于另一侧鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味。

二、视神经

1、视力：国际标准视力表；

2、视野：手试对比检查法粗略测定视野，必要时作视野计测定。

3、眼底检查：眼底镜。

眼底注意点：视神经乳头的形状、大小、边缘、颜色、血管和有无出血点等。

正常眼底的视神经乳头为圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，生理凹陷清晰。动脉色红，静脉色暗，其比例为2:3。

三、动眼、滑车和外展神经

共同支配眼球运动。

1、外观

观察双侧眼裂大小、是否对称，有无眼睑下垂、眼球凸陷、斜视。

2、眼球运动

按左、左上、左下、右、右上、右下6个方向运动，最后检查辐轴动作，观察有无眼球运动受限、复视、眼球震颤。

3、反射

瞳孔及反射：瞳孔正常3-4mm；

光反射：直接/间接；

调节反射：两眼平视远处时，再突然注视近处，出现两眼会聚，瞳孔缩小。

四、三叉神经

混合神经，主要支配面部感觉和咀嚼肌运动。

1、运动

1)咀嚼肌运动：观察有无颞肌、咬肌萎缩；

2)嘱患者张口，以上下门齿中缝为标准，判定下颌有无偏斜，如下颌偏斜提示该侧翼肌瘫痪。

2、感觉

检查三叉神经分布区痛觉、触觉及温度觉三种感觉，两侧及内外对比，观察有无过敏、减退或消失。

3、反射

1)角膜反射：用棉絮轻触角膜外缘，双眼瞬目动作。直接/间接；

2)下颌反射：患者微张口，轻叩置于患者下颌中央检查者拇指，观察下颌有无上提。

五、面神经：混合神经

1、面肌运动

1)观察患者额纹、鼻唇沟是否变浅、对称，口角有无低垂；

2)嘱患者做睁闭眼、蹙额、示齿、鼓腮、吹口哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。

2、味觉(舌前2/3)

酸、甜、苦、咸。

六、位听神经

分为蜗神经和前庭神经。

1、蜗神经

1)Rinne试验：比较气导和骨导；

2)Weber试验：将振动音叉置于患者额顶正中，比较两侧骨导。

2、前庭神经

冷热水试验、转椅试验。

七、舌咽神经及迷走神经

1、运动

有无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难；

双侧腭弓是否对称、悬雍垂是否居中；

嘱患者发“啊”音，观察双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜。

2、味觉(舌后1/3)

检查法同面神经。

3、感觉

棉签轻触软腭和咽后壁。

4、反射

1)咽反射：作呕反应；

2)眼心反射：中指与食指压眼球20-30秒，脉搏减少10-12次/分；

3)颈动脉窦反射：中指与食指压一侧颈总动脉分叉处引起心率减慢。

八、副神经

纯运动神经，嘱患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩，检查胸锁乳突肌及斜方肌功能。

九、舌下神经

纯运动神经，观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动。

运动系统检查

一、肌容积和营养

观察、触摸、两侧对称肢体、躯干及颜面的肌肉外形及体积，有无肌萎缩、假性肥大及其分布范围。

二、肌张力

是肌肉静止松弛状态的紧张度和关节被动运动时遇到的阻力。

1、肌张力增高；

2、肌张力减低。

三、肌力

是指患者主动运动时肌肉的收缩力，一般以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外展、旋前和旋后等功能。

1、肌力(0-5级)：六级记录法

0级：完全瘫痪;

1级：肌肉可收缩，但不能产生动作;

2级：肢体能在床面上移动，不能抬起，即不能抵抗自身重力;

3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力;

4级：肢体能作抗阻力动作但不完全;

5级：正常肌力。

注意点：检查时须排除因疼痛、关节强直或肌张力过高所致的活动受限。

2、轻瘫检查法轻度瘫痪上肢：

上肢：

平举试验：双上肢平举，手心向下，轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前(掌心向外)。

下肢：

1)Jackson征：仰卧位双腿伸直，轻瘫侧下肢常呈外旋位;

2)膝下垂试验(Magazini试验)：仰卧位，双膝、髋关节均屈曲成直角，轻瘫侧小腿逐渐下落。

四、共济运动

1、指鼻试验

嘱患者将一侧上肢外展，以伸直的示指尖触碰自己的鼻尖，用不同方向、速度、睁眼与闭眼反复进行，两侧比较。

2、快复轮替试验

嘱患者前臂快速旋前和旋后，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌。

3、跟膝胫试验

患者取仰卧位，抬起一侧下肢至一定高度，用足跟置于对侧膝盖上，再沿胫骨前缘下移。

4、闭目难立征

嘱患者双足并拢站立双手向前平伸同时闭目。

1)后索病变：出现感觉性共济失调，睁眼站立稳，闭眼时不稳，称为Romberg征(+);

2)小脑病变：睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显。

五、不自主运动

六、姿势步态改变

观察患者坐位、平卧、站立和行走有无异常。

注意点：共济运动除与小脑有关外，尚有视觉和深感觉参与，故检查时应睁眼、闭眼各做一次;肌力减退、肌张力异常和不自主运动者，此项检查意义不大。

感觉系统检查

检查时患者闭目，进行左右、近远端对比，自感觉缺失部位查向正常部位检查，自肢体远端查向近端。

一、浅感觉

1、痛觉；

2、触觉；

3、温度觉。

二、深感觉

1、运动觉：患者闭目，检查者用手指轻轻夹住患者手指或足趾两侧，上下移动5°左右，嘱其说出移动的方向;

2、位置觉：患者闭目，检查者将一侧肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿;

3、振动觉；

4、压觉。

三、复合(皮质)感觉

1、定位觉：嘱患者闭目，以手指或棉签轻触患者皮肤后，让其指出碰触的部位;

2、两点辨别觉：嘱患者闭目，用钝的两脚规，分开一定距离接触皮肤，如患者能感觉为两点，则再缩小两脚规间距，直至感觉为一点为止。正常：指尖2-4mm 指背4-6mm 手背2-3cm 躯干6-7cm。

3、图形觉；

4、实体觉；

5、重量觉。

反射检查

一、深反射

刺激肌腱和骨膜引起的肌肉收缩的一种反应。

1、肱二头肌反射(C5-6)

2、肱三头肌反射(C6-7)

3、桡反射(C5-6)

4、膝反射(L2-4)

5、踝反射(S1-2)

强弱描述:消失(-)、减弱(+)、正常(++)、亢进(+++)、阵挛(++++)。
6、阵挛

1)髌阵挛;

2)踝阵挛。

7、霍夫曼(Hoffmann)征(C7-T1)

8、罗索里莫(Rossolimo)征
二、浅反射
1、腹壁反射(T7-12)

2、提睾反射(L1-2)

3、跖反射( L1-2)
4、肛门反射(S4-5)
三、病理反射
1、巴宾斯基(Babinski)征
2、Babinski等位征

1)Chaddock 征;

2) Oppenheim 征;

3) Gordon征;

4)Gonda 征;

5) pussep征。
3、口轮匝肌反射

4、强握反射

自主神经检查

一、一般检查

1、皮肤粘膜；

2、毛发和指甲；

3、出汗。

二、内脏及括约肌功能

三、自主神经反射

1、竖毛试验；

2、皮肤划纹试验；

3、卧立位试验；

4、发汗试验；