SIGE：血管发育不良所致消化出道出血的药物治疗（附【维萨里3D解剖】位解）

大熊exe · 发表于 2018-8-27 10:43

血管发育不良（AD）属于胃肠道的良性血管畸形，通常是由于血管发育不良而出现于黏膜层或黏膜下层的异常扩张、扭曲的小血管。分别占上消化道非曲张静脉出血的 4%～7%，小肠隐原性出血的 30%～40% 和结肠发作性出血的 3%～40%。AD 继发胃肠道出血是目前的诊治难题，对患者生活质量和健康护理成本产生负面的影响。

内镜介入治疗是诊断和治疗血管畸形的主要手段。然而在相当多的病例中，患者的年龄、合并症、贫血和失血的临床严重程度以及病灶大小、部位和数量等影响了这一治疗方法的广泛开展。
既往曾有不少研究聚焦于激素疗法、沙利度胺和生长抑素类似物在控制 AD 出血治疗中的作用，但迄今为止还没有关于它们在 AD 所致消化道出血中的使用建议。为了制定 AD 致消化道出血的药物治疗建议，意大利肠胃病学会（SIGE）组织了一组专家，对现有临床文献进行了回顾并提出了实际的临床建议。
该研究对 2017 年 7 月以前 PubMed、MEDLINE、EMBASE、Scopus、Cochrane 图书馆和谷歌学术搜索电子数据库进行了全面的文献检索，研究药物治疗 AD 所致的消化道出血，包括：（a）激素治疗、（b）沙利度胺和（c）生长抑素类似物。
药物建议和证据等级根据建议评估、发展和评估评级（GRADE）系统进行评分。证据水平为「高」时，意味着进一步的研究不可能改变作者对效果估计的信心；「中等」意味着进一步的研究可能会影响估计的信心；「低」意味着进一步的研究预计会对估计效果的置信度产生重要影响，并且可能会改变估计值；「非常低」意味着任何效应估计值都非常不确定。当干预措施的理想效果明显超过不良效应时，建议的强度被评为「强」，但当干预措施的效果为不确定时，建议强度为「有条件」。
激素治疗
以往在治疗遗传性毛细血管扩张症所致的鼻衄中，有一些全身性雌激素或雌激素 - 孕激素疗法的无对照研究。这是在 AD 出血患者中使用激素疗法的基本原理，但确切的作用机制仍然未知。
早期有几项小样本的研究显示该疗法有效。但此后的两项较大样本研究未能证实激素治疗的有效性。一项纳入 64 名患者的回顾性病例对照研究未发现两组在每月输血量有差异；另一项纳入 72 例的双盲 RCT 显示激素治疗组与对照组比较，在出血次数、输血量及补铁量方面均无差别。
建议：激素治疗虽然安全，但在控制 AD 出血的抢救治疗中无效。（证据水平：低；推荐等级：有条件）
沙利度胺
基于其抗血管生成活性，可能是由于 VEGF 的抑制作用，沙利度胺在 2002 年首次用于控制 AD 出血。从那以后，几个病例系列报道证明了其控制 AD 出血以及减少 AD 的数量和大小的功效。后来几项前瞻性研究也证实了初步结果。
但研究发现，沙利度胺不良反应发生率高。在一项研究中，高达 60% 患者报告了不良反应，出现严重不良反应者为 31%。
建议：沙利度胺作为控制 AD 出血的抢救治疗是有效的，但有相当大比例的患者有较为明显的副作用，因此使用受到了限制。（证据水平：低；推荐等级：有条件）
生长抑素类似物
生长抑素类似物是治疗食管静脉曲张和消化性溃疡疾病的主要手段，1993 年首次用于控制 AD 出血。既往研究表明，生长抑素类似物预防或减少胃肠出血的主要机制包括：改善血小板聚集、减少内脏血流量、增加血管阻力、抑制血管生成以及抑制胃蛋白酶、胃泌素和酸分泌。
1997 年引入长效释放奥曲肽（OCT-LAR），每 2～4 周肌内注射一次，在治疗负担方面具有显着优势，因此对于需要每日皮下给药的患者而言，依从性明显。生长抑素类似物单独或联合使用，已用于 AD 出血的不同治疗方案中。
建议：生长抑素类似物对控制 AD 出血的抢救治疗是安全有效的（证据水平：低；推荐等级：有条件）。
综上所述，关于 AD 出血管理指南的制定仍然受到关于 AD 的真实发病率、发病机制和自然史不完整的阻碍。现有的证据似乎表明药物治疗的作用，特别是在内镜治疗失败或内镜无法进入以及多种并发症使内镜无法干预的情况下，药物可发挥一定的作用。沙利度胺和奥曲肽可能代表新一代治疗药物，可能具有较低的毒性。但仍需要合理的、具有可重复终点的、多中心随机对照研究来证实药物治疗在 AD 出血中的确切疗效。