技能考试病例分析之如何快速得出初步诊断

路文广 · 发表于 2018-5-20 21:11

本帖最后由路文广于 2018-5-21 19:37 编辑

我们知道病例分析之初步诊断是拿分的重要得分点，就好像你是一个破案专家，根据现场提供的一些线索，把它联系起来，因此我的方法是先找到阳性症状、体征、辅助检查，并将其联系起来，结合所学知识诊断疾病。下面浅谈如何快速找到初步诊断。
例题：

男性，72岁。间断咳嗽、咳痰15年，活动后气促8年，加重3天。

患者15年前开始出现咳嗽、咳白色黏痰，晨起明显，无低热、盗汗、胸闷、咯血等。常因受凉后咳嗽、咳痰发作可加重，冬季多见。每年发作时间累计约3个月。8年前开始出现活动后气促。1年前开始于咳嗽、咳痰加重时出现双下肢水肿。经“抗生素和利尿剂”治疗，症状可缓解。3天前受凉后咳嗽加重，咳黄黏痰，伴发热。休息时也有明显气促，半卧位间断入睡。发病以来精神差，食欲下降，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史，无药物过敏史及外伤、手术史。吸烟40年，每天约1～2包。

查体：T38.5℃，P100次/分，R25次/分，BP130/85mmHg。慢性病容，神清，半卧位。浅表淋巴结未触及。口唇及甲床发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，肺下界位于双肩胛线第11肋间，双肺呼吸音低，双下肺可闻及干、细湿性啰音。心界缩小，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质地中等，脾肋下未触及。双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：Hb135g/L，WBC12×10 9/L，N0.89，Plt150×109/L。动脉血气分析：pH7.26，PaCO266mmHg，PaO255mmHg，SaO285%，HCO3－32mmol/L。

胸部X线片示：双侧肺野透亮度增加，双下肺纹理增粗、模糊。双侧膈肌低平。肺动脉段膨隆，心尖略上翘。心电图示：肺型P波，右心室肥大。
拿到题目，我们首先快速浏览一遍，大体知道考官给你的是哪个系统疾病（有时候不用读完就知道是什么疾病了）。其次，根据题目找到阳性症状、体征、辅助检查，并将其联系起来，结合所学知识诊断疾病
那本题而说：
1、本题为呼吸系统疾病。
2、找到阳性症状、体征、辅助检查，并结合所学知识知道出题者指向哪个疾病。
（1）主诉提示：老年人+慢性病程
（2）现病史提示：咳痰喘+气促+黄黏痰→慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作。
（3）查体提示：
①桶状胸+双肺叩诊呈过清音+双肺呼吸音低，双下肺可闻及干、细湿性啰音→COPD
②半卧位+口唇及甲床发绀+颈静脉怒张+肝肋下3cm（肝大）+双下肢凹陷性水肿→肺源性心脏病的心力衰竭期
（4）辅助检查提示：
①动脉血气分析：pH7.26，PaCO266mmHg，PaO255mmHg，SaO285%，HCO3－32mmol/L→2型呼吸衰竭
②胸部X线片示：双侧肺野透亮度增加，双下肺纹理增粗、模糊。双侧膈肌低平。肺动脉段膨隆，心尖略上翘。→肺心病
③心电图示：肺型P波，右心室肥大→肺心病
3、根据线索，我们把它联系起来，得出如下诊断：（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重；（2）慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期（3）Ⅱ型呼吸衰竭。这样就迎刃而解啦