1例严重型大面积坏疽性带状疱疹的治疗与护理

雷云车手 · 发表于 2018-4-13 10:52

2017年3月9日我科接诊1例颈项部大面积坏疽性带状疱疹患者，经过精心治疗和护理，患者于25天后痊愈，现报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料：患者毛某，男，77岁，以“右侧颈部红斑、簇集水泡拌剧痛10余天，糜烂、溃疡5天”为主诉就诊。10余天前无明显诱因患者右侧颈项部出现剧痛，未治疗，后该部位渐出现红斑、水疱，血疱。遂在当地一赤脚医生处用雄黄等药外涂患处，病情渐加重，右颈项部原皮损区渐出现糜烂、渗出，后形成深在性溃疡，约为原皮损区的90%。体格检查：体温39.3℃，脉搏96次/分，呼吸28次/分，血压146/80mmhg，患者为老年男性，消瘦，意识清，精神差，痛苦面容，纳差。心肺无异常，腹软，肝脾无触及专科情况：右侧颈项部从前正中线到后正中线，锁骨上至枕骨粗隆以下部位，可见一大面积地图状溃疡区，约20cmx10 cm大小，上覆污秽色痂皮，边缘游离翘起，中间不易剥离，边缘处有较多红黄色分泌物，味臭，皮损区边界清楚，周围红肿。血常规示：wbc:1.7x109，余无异常。诊断：坏疽型带状疱疹。
1.2  治疗方法
1.2.1 系统治疗：
（1）抗感染治疗：生理盐水500ml+头孢噻肟钠3.0g静滴，左氧氟沙星100ml静脉滴注，均为2次/日。（2）抗病毒治疗：泛昔洛韦颗粒0.25,3次/日，口服，连用8天。活血化瘀法以改善微循环、镇痛、调节免疫力：血府逐瘀颗粒，5g，3次/日；氯芬待因片，1片，2次/日；盐酸阿米替林片，25mg，1次/晚；胸腺肽肠溶片，15mg，2次/日。
1.2.2  局部治疗：
清剪痂皮，由于患者年老体弱，遂采用蚕食法分三次清除，用无菌剪刀剪掉边缘游离的痂皮后，用生理盐水冲洗后再用庆大霉素注射液湿敷，3次/日。第二天周边有小部分创面清洁红润，病人体温下降至 38℃，疼痛稍减轻，纳可，精神好转，再清除部分痂皮。第三天，皮损区脓痂和坏死性黑痂清剪干净，部分创面干燥结痂，未结痂的创面红润干净，脓性分泌物有所减少，患者体温正常，饮食增加，精神转佳.继用上法湿敷后配合中药散剂（龙骨30g，煅牡蛎30g，珍珠母40g，共研末）外撒患处，2-3次/日。一周后病人疼痛明显减轻，精神佳，食欲可，夜晚睡眠可，溃疡面缩小至原来的60%左右，轻微渗出，遂改为康复新液湿敷，湿敷后停用散剂，改用龙珠软膏外涂，2-3次/日。10天后患者创面大部分干燥结痂，部分痂皮脱落露出正常皮肤，旧皮损中间尚余一约1元硬币大小的创面停用抗生素静注，改为头孢克洛分散片口服，0.25g,3次/日，血府逐瘀颗粒、阿米替林片和胸腺肽肠溶片继服，氯酚待因片改为1片，1次/晚，剩余创面仍用康复新液湿敷，减少湿敷次数为1次/日，龙珠软膏继用，2-3次/日。5天后患者疼痛消失，创面基本痊愈，周围痂皮脱落，脱痂部分留有疤痕和轻微挛缩，中央区痂皮未脱落，但已无渗出等炎性改变。
2 护理
（1）严密观察病情，测体温1次/4小时，超过39度时给与物理降温。
(2）疼痛护理：记录疼痛的性质、持续时间，评估疼痛程度并制定控制疼痛的措施，为减轻痛苦多与患者沟通，使患者保持乐观的情绪以分散注意力，遵医嘱给予镇痛剂，并观察效果；
(3）创面的护理：保持创面清洁，给患者创面清剪痂皮及湿敷时动作要轻柔，避免给患者增加痛苦。
（4）一般生活护理：保持环境安静，室内空气清新，定时开窗通风，床单衣服干燥清洁宽松；嘱食用易消化、高蛋白及富含维生素的食物，忌牛羊肉、海鲜及辛辣刺激性食物。
(5）心理护理：耐心细致地做好患者的心理工作，向其解释疼痛产生的原因，消除恐惧心理，并指导家属安慰体贴病人，使其保持健康心态，积极治疗以早日康复。
3  讨论
本病是由水痘带状疱疹病毒引起的一种累及神经和皮肤的病毒性皮肤病。病毒沿着周围神经纤维至皮肤发生节段性带状分布的成群簇的丘疱疹、水疱，一般不过中线，水疱干燥结痂后一般不留瘢痕，严重者或治疗不当可以继发细菌感染，出现坏死溃疡。该患者就是因治疗不当而造成严重感染，出现大面积溃疡坏死来就诊的。坏疽性带状疱疹的发病率很低，相关的临床报道也不多，且皮损愈合后有些患者可以再次复发，在旧皮损周围出现一些面积较小，症状稍轻的“卫星灶”坏死在该病既往的一些临床报道中，中老年人尤其是老年人较为多见，可能与老年患者的整体状况较差有关。该病如得不到及时正规的治疗会使溃疡面积继续扩大，病情进一步加重，甚至导致神经组织炎性坏死及败血症等。在采用中西医结合的方法治疗的过程中，因坏死的面积较大，创面愈合收口较慢且易留下挛缩性疤痕，精心的护理也就显得格外重要。