肩袖损伤的MRI诊断思路

葛盼辉 · 发表于 2018-3-31 09:01

肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称，位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。
肩袖损伤的分类
肩袖损伤分为肩袖腱炎和肩袖撕裂两种情况。其中，绝大多数肩袖损伤是由于肩袖腱炎引起的，肩袖腱炎又分为肩袖肌腱炎、钙化性肌腱炎两种，肩袖腱炎一般及时进行综合治疗即可恢复。
肩袖损伤从损伤部位上可以分为肩袖部分或全厚撕裂肩袖撕裂，从发病急缓上可以分为急性撕裂或慢性撕裂，从原因上可以分创伤性肩袖撕裂或退变性撕裂。
肩袖损伤对保守治疗反应不佳，需要进行手术。MRI能很好的检查出肩袖损伤的种类、部位、急缓等情况，给临床提供很好的辅助。使患者尽早恢复到正常的功能活动。
下面这张图简单归纳了肩袖损伤的分类，方便大家理解：

肩袖损伤的原因，可分肌腱内因素、肌腱外因素、急性创伤三种情况。分别简要概括重点：
肌腱内因素：
（1）过度劳损和年龄相关的变性（机械损伤、炎症介质、降解酶表达改变）；
（2）随年龄增长的局部血供下降。
肌腱外因素：
（1）原发撞击：3型肩峰、肩锁关节下方骨赘、喙肩韧带增厚等；
（2）继发撞击：束缚肱骨上抬的力量减弱（胸大肌、大小圆肌、背阔肌）、其与肩峰反复撞击。
急性创伤：外力导致肩袖撕裂。
肩袖损伤的诊断思路

一定要掌握肩袖正常的MRI表现，在掌握肩袖正常MRI的基础上，熟悉各种伪影、变性、撕裂的信号，肌腱的形态，如果是肩袖损伤，还要会评价肌肉萎缩程度。具体要点是如下4点：

（1）至少在2个平面评估：冈上肌腱（冠、矢）和冈下肌、肩胛下肌、小圆肌（轴、矢）；
（2）肌腱信号：魔角效应、变性与撕裂信号鉴别；
（3）肌腱形态：注意观察关节面的撕裂；
（4）评估肌肉萎缩：横截面积、脂肪侵润。

魔角效应（图片所示为肩袖退行性病变）：

Magic horn效应，既是核磁共振的魔角效应。正常情况下，会产生魔角效应；退行性改变或撕裂所致的信号异常也会产生魔角效应。如果成像的结构与主磁场呈55度夹角，局部组织的T2值会显著增加，表现为高信号。特别是在短TE时表现明显，当TE增高或者使用STIR序列成像时魔角效应消失，这个伪影最常出现在肩关节冈上肌肌腱成像，在冠状位脂肪抑制PD成像上冈上肌肌腱附着处表现为稍高信号，极似冈上肌肌腱附着处撕裂。
在这种情况下，建议用脂肪抑制T2WI扫描，以排除魔角效应。可重新摆放病人的体位来避免魔角现象的发生，或者选择合适的TE来做T1WI及PDWI来避免假阳性误诊。

增加MRI检查时的TE值后，图像如下：

当增加TE值，魔角效应依然存在，并不是伪影，而是退行性病变。如果增加TE值，魔角效应消失，则是伪影
钙化性肌腱炎
钙化性肌腱炎：冈上肌腱、冈下肌腱滑囊面磨损，边缘毛糙（如下图）。

肩袖撕裂
冈上肌腱全层撕裂，累及冈下肌腱。
看肌腱撕裂时要至少在两个平面看，下图为斜冠、斜矢上的图像：

冈上肌腱全层及腱间撕裂：

冈上肌腱、冈下肌腱巨大撕裂，上述肌肉萎缩：

MRI可帮助确定肌腱损伤的损伤部位和严重程度，尤其是磁共振造影检查（MRI）可以清晰的显示肩袖的部分撕裂,对诊断具有较高的价值。在MRI对肩袖损伤的诊断上，至少在2个平面评估，注意肌腱变性与撕裂信号鉴别，肌腱的形态，如果有肌腱损伤，则要看是否累及肌肉，评价肌肉的萎缩程度。