[size=14.0014px]病例介绍
[size=14.0014px]现病史 患者6年前因大量饮酒后突然出现左足拇指跖趾关节疼痛，发生于夜间，不伴有其他关节的疼痛，无发热、晨僵和关节畸形，到医院检查发现血尿酸高，诊断为痛风。给予双氯芬酸和苯溴马隆治疗，疼痛好转后停用双氯芬酸，苯溴马隆服用3个月停用。5年前又有类似发作，到某中医院就诊，给予苯溴马隆和中药治疗，症状缓解后停用药物。2个月前少量饮酒后再次出现左足拇指跖趾关节疼痛，自行服用苯溴马隆1个月，疼痛明显减轻，停药。1周前体检发现肝功能异常，住院治疗。
[size=14.0014px]既往史 12年前发现血压高，最高140／100mmHg，坚持服用氨氯地平和贝那普利治疗，血压控制良好。无肝炎、结核等传染病史，无手术外伤史。预防接种史不详。
[size=14.0014px]个人史 生于原籍，久居当地。饮酒史20年，近6年饮酒量减少，无吸烟嗜好。22岁结婚，爱人及儿子体健。
[size=14.0014px]过敏史 无过敏史。
[size=14.0014px]一般状况 男性，44岁，身高177c m，体重79kg，BMI 25﹒2kg／m2，发育正常，营养一般。神清语利，查体合作。
[size=14.0014px]皮肤 全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。
[size=14.0014px]颈部 颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大，未触及肿大淋巴结。
[size=14.0014px]心脏 心前区无隆起，心尖搏动不弥散，叩诊心界不大，心率72次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，心音不低。
[size=14.0014px]四肢 脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，左足第一跖趾关节无红肿、局部皮温不高，但有压痛，四肢肌力、肌张力正常。
[size=14.0014px]辅助检查
[size=14.0014px]2﹒肝功能ALT 69U／L ↑，AST 23U／L，TBIL 50﹒6μmol／L ↑，DBIL 10﹒9μmol／L ↑，IBIL 39﹒7μmol／L ↑。
[size=14.0014px]4﹒空腹血糖6.4mmol／L。
[size=14.0014px]6﹒腹部超声 脂肪肝，左肾囊肿，脾大，右肾及膀胱、前列腺未见异常。
[size=14.0014px]8﹒心电图 窦性心律，正常心电图。
[size=14.0014px]1﹒痛风 慢性关节炎期。
[size=14.0014px]诊疗经过 患者诊断明确，入院后给予内科Ⅱ级护理，初始医嘱如下：低脂、低嘌呤饮食
[size=14.0014px]苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg qd po
[size=14.0014px]碳酸氢钠片1.0g tid po
[size=14.0014px]异甘草酸镁注射液30ml ＋0.9%氯化钠注射液250ml ivgtt qd
[size=14.0014px]痛风常与糖尿病、高血压、高血脂、冠心病等聚集存在，是代谢综合征的一个组分，与胰岛素抵抗有关，该患者在诊断痛风之前已有高血压，本次住院查血脂紊乱（高三酰甘油血症），空腹血糖高于正常，OGTT后2小时血糖10.4mmol／L，2小时胰岛素高达114μI U／ml，是空腹胰岛素水平的12倍，存在高胰岛素血症，说明患者痛风、高血压、糖耐量异常、高血脂、高胰岛素血症等多种代谢异常集于一身，需要综合治疗。
[size=14.0014px]患者住院之前一直应用降压药物，血压控制较理想，故没有调整降压药物的种类和剂量，观察血压变化。
[size=14.0014px]病例特点与诊断要点
[size=14.0014px]2﹒既往有高血压史，有高血压家族史。
[size=14.0014px]4﹒血尿酸水平升高（482μmol／L），＞420μmol／L。
[size=14.0014px]6﹒血脂TG 1﹒89mmol／L ↑，HDL 0﹒63mmol／L ↓。
[size=14.0014px]8﹒腹部超声 脂肪肝、脾大，泌尿系统未见结石。
[size=14.0014px]用药分析与药学监护
[size=14.0014px]建议患者低嘌呤饮食，限制饮酒，每日饮水量2 000ml以上，口服碳酸氢钠碱化尿液促进尿酸排出。另外患者超重（BMI 25﹒2kg／m2），有高血压病史、高脂血症、高血糖，所以，低盐、低脂、低糖饮食，限制每日热量摄入，增加运动，降低体重。
[size=14.0014px]2﹒促进尿酸排泄
[size=14.0014px]增加尿酸排出的药物有苯溴马隆、丙磺舒和磺吡酮。苯溴马隆具有较强的促尿酸排泄作用，起始剂量为1次50mg，1日1次，然后根据患者的血尿酸水平逐渐调整剂量，最大剂量为1次100mg，1日1次。如果有中重度肾功能损伤（肾小球滤过率低于20ml／min）和有肾结石者则不能应用。丙磺舒只能用于肾功能正常者，初始剂量为1次0.25g，1日2次，2周后逐渐增至1次0.5g，1日3次。磺吡酮为保泰松的衍生物，其促进尿酸排泄的作用较丙磺舒强，与丙磺舒合用具有协同作用。初始剂量一般为50mg，1日2次，渐增至1次100mg，1日3次，最大日剂量为600mg。
[size=14.0014px]肾脏是高尿酸血症损伤的靶组织之一，长期高尿酸血症可以使尿酸沉积在肾脏引起痛风性肾病和尿酸性肾结石，影响肾功能，所以要监测肾功能变化，服用促进尿酸排出药物的患者，应严密监测肾功能，对已经出现肾结石和肾功能损伤的，应停止促进尿酸排出的药物，改用抑制尿酸生成的药物。
[size=14.0014px]患者有中等程度的血压升高，结合患者有高血压家族史，患者又存在高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高血糖、高脂血症、高尿酸血症等多种代谢异常，所以考虑其高血压为原发性，继续ACEI和钙离子拮抗剂联合治疗。
[size=14.0014px]患者超重（BMI 25﹒2kg／m2）、有高三酰甘油血症和低高密度脂蛋白血症，需要低脂饮食并加强运动，以达到降低体重、降低血脂的作用。贝特类降脂药物可以降低三酰甘油，升高高密度脂蛋白，但可能会引起肝功能异常，该患者目前存在肝损伤，所以首先应用保肝药物，暂时没有应用降脂药物，以免加重肝脏损伤，待复查肝功能正常后，患者通过生活方式改变仍不能使血脂降至正常时再考虑应用。
[size=14.0014px]异甘草酸镁是一种肝细胞保护剂，具有抗感染、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。能减轻肝细胞变性、坏死及炎症细胞浸润，降低转氨酶。肝水解肽能促进蛋白质合成，减少蛋白质分解，促进正常肝细胞的增殖和再生，对四氯化碳诱导的肝细胞损伤有较好的保护作用，降低谷丙转氨酶，促进病变组织恢复。甘草酸制剂由于增量或长期使用，可出现低钾血症，增加低钾血症的发病率，存在血压上升，钠、体液潴留，水肿，体重增加等假性醛固酮症的危险，在治疗过程中如出现发热、皮疹、高血压、血钠潴留、低钾血症等情况，应予停药。用药期间应定期测血压和监测血清钾、钠浓度，发现异常情况，应停止给药。
[size=14.0014px]6﹒血糖控制
患者目前已经出现糖代谢紊乱，所以要定期监测血糖，因血糖为轻度升高，故先给予饮食控制和运动治疗，血糖如不能控制可考虑应用降糖药物。
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发表于 2017-12-25 23:56
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发表于 2017-12-26 13:32
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