轻松搞定老年高血压用药

爱@康康 · 发表于 2017-10-29 12:46

轻松搞定老年高血压用药

随着我国步入老龄化社会，临床医生面对的老年高血压患者越来越多，那么该类患者在调控血压方面与普通患者有何不同？老年高血压治疗药物应如何选择呢？
在第二十八届长城国际心脏病学会议上，南京医科大学第一附属医院的卢新政教授为我们介绍了《老年高血压的治疗与思考》，并总结了老年高血压的特点和口诀，一起来看看。
根据我国 2016 社会服务发展统计公报，我国六十岁以上的人群达到了 2.3 亿，六十五岁以上的人群达到了 1.5 亿。
老年高血压的标准由 1974 年的「收缩压 ≥ 170 mmHg，舒张压 ≥ 90 mmHg」，逐渐演变至目前的「收缩压 ≥ 140 mmHg，舒张压 ≥ 90 mmHg」（即将发布的新指南将作调整，具体可见《2017 年中国高血压防治指南：降压目标值应低于 140/90 mmHg》）。其中，收缩压降低较多，而舒张压变化较少，这与老年人的血压变化特点有密切关系。
老年高血压的特点：
收缩高、舒张低、压差大、波动大、低血压、靶器官易损害
老年高血压患者收缩压高，舒张压低。单位时间内靶器官承受的血压变异大，导致靶器官易受损（脉压差 ≥ 60 mmHg，为靶器官受损的危险因素），肾脏疾病、卒中、心衰、外周血血管疾病、总血管疾病风险明显增加。
老年高血压的病理生理机制
老年患者心脏泵血动能增加，但外周阻力血管弹性下降，容量血管扩张降低，势能降低，导致收缩压升高。而中心动脉压升高，大动脉粥样硬化，血管硬度较大，顺应度降低，动脉血压的变异性升高。而压力感受器调节敏感度下降，老年高血压受昼夜、季节、温度影响变化较大。
老年高血压的特点还有肾动脉阻力增加，RAS 系统激活（整体 RAS 浓度低，局部浓度高）；容量负荷增加。因此，老年高血压多属于盐敏感高血压，易出现水盐失衡。根据以上特点，CCB 类药物和利尿剂对老年高血压患者疗效明显。
由于老年患者常常并发其他疾病，因此老年人血压以外的增龄性改变也需了解：
老年患者的增龄性改变：
老年味觉减退，钠摄入改变；
肝肾功能减退，调节能力低；
激素代谢减退，易引起蓄积；
运动相对较少，向心性肥胖；
腹部脂肪堆积，胰岛素抵抗。
关于老年高血压的治疗，卢新政教授还贴心地为我们总结了口诀，方便记忆。
老年高血压患者治疗口诀：
不是不能低，更低仍获益；
不是不能降，不能太匆忙。
优选 CCB，联用利尿剂；
疗效不如意，RAS 抑制剂。
增加依从性，较少副作用；
勤监测血压，了解肝肾功。
详细说明
老年高血压的控制范围：不是不能低，更低仍获益。
目前老年高血压的降压目标 ≤ 150/90 mmHg，如果患者可以耐受，则收缩压强调应尽量较低。需要注意的是，随着血压下降，靶器官损害早期有获益，后期获益逐渐减低。但是血压若持续下降到一定程度，可能不但没有获益反而出现损害。所以具体降压控制范围，需要临床监测确定。
老年高血压的降压时间：不是不能降，不能太匆忙。
老年患者高龄意味着高危高风险，因此不管是降压、还是降糖降脂都需要注意慎重缓降。小剂量开始，避免增量和停药过快，用药过程中密切观察。 60～79 岁老年高血压患者，三个月内降压达标即可；＞80 岁的患者，可能需要数月至 2 年完成血压达标。
收缩压＞180 mmHg 的患者，可先降低至 160 mmHg 以下；收缩压 160～179 mmHg，先将其降低 20 mmHg，后逐渐降低至目标。
老年高血压的药物选择：优选 CCB，联用利尿剂，疗效不如意，RAS 抑制剂。
CCB 类药物可改善了动脉血管的顺应性，有效纠正盐敏感性高血压和容量依赖高血压，因此对于单纯老年高血压的治疗中列为首选药物。
循证医学证据：HOT 试验：选择 50～80 岁高血压患者 19193 例，选择波依定为基础的联合降压治疗，合并使用β- 受体阻滞剂。最终临床试验组血压心率双重下降，使用不超过两种药物的血压达标患者比例达 82%。
对于高龄老年患者，选择 DHP CCB 类药物，可明显降低单纯收缩期高血压，且不降低靶器官灌注，对代谢影响小。选择控缓释长效制剂，老年人耐受性较好。循证医学证据：HYVET 试验：选择 ≥ 80 岁的老老年高血压患者 3845 例，选择吲哚普利 + 吲达帕胺进行治疗，对比安慰剂组，试验组降压明显，且明显降低了 ≥ 80 岁患者的卒中发生率（40%）和死亡率。
老年高血压的注意事项：增加依从性，较少副作用；勤监测血压，了解肝肾功。增加患者依从性，减少不良反应，需简化治疗方案，停用不必要的药物，尽量选择长效、固定复方制剂等。治疗之余监测血压也是非常重要的，老年高血压患者应加强随访，并且需要特别注意昼夜、季节变化。需要注意在初始治疗的一个月内，容易发生体位性低血压。