射频消融治疗房颤伴重度二尖瓣关闭不全1例

王二永 · 发表于 2017-10-27 11:26

导读
     患者阵发心悸15年，多于劳累及情绪激动时出现，每次持续约数小时。10年前因一次心悸发作伴有长间歇，行永久起搏器植入术，术后规律服用胺碘酮，因出现促甲状腺激素（TSH）升高停用。停药后再发心悸，曾应用伊布利特，10分钟可转为窦性心律。5月前心悸发作持续至今，伴有活动后胸闷、气短，药物无法转复，为进一步诊治收入院（2012年4月13日）。
关键字：  马长生 |  |  | 房颤

病史】
      79岁女性，因"阵发心悸15年，加重5月"入院。
      患者阵发心悸15年，多于劳累及情绪激动时出现，每次持续约数小时。10年前因一次心悸发作伴有长间歇，行永久起搏器植入术，术后规律服用胺碘酮，因出现促甲状腺激素(TSH)升高停用。停药后再发心悸，曾应用伊布利特，10分钟可转为窦性心律。5月前心悸发作持续至今，伴有活动后胸闷、气短，药物无法转复，为进一步诊治收入院(2012年4月13日)。
      既往高血压病史23年，最高达160/80 mmHg，服用氯沙坦氢氯噻62.5 mg Qd和富马酸比索洛尔7.5 mg Qd，平时血压为100～120/70～90 mmHg;否认冠心病和糖尿病史;服用华法林+银杏叶期间曾出现大便带血。
      否认吸烟和饮酒史;有高血压病家族史，父母和弟弟均患有高血压病。

【体格检查】
      神清，精神可，血压130/90 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率124 次/分，心尖可闻及3/6 级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。
      【实验室检查】
      血常规、尿常规、粪常规、生化均无异常。
      【辅助检查】
      心电图
      持续性心房颤动，心室率124次/分。
      超声心动图
      起搏器植入术后，双房扩大，左房51 mm×47 mm×62 mm，右房51 mm×61 mm，二尖瓣关闭不全(重度)，三尖瓣关闭不全(中度)，左室射血分数(LVEF)53%。

      【诊疗经过】
      患者为药物无效的症状性房颤，入院后行导管消融术(依次双侧肺静脉、左房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线和冠状静脉窦消融)，术中先后两次电复律，转复为窦性心律。
      术后1周左右房颤复发，为阵发房颤，前半年较为频繁，先后口服胺碘酮、伊布利特等药物，发作次数明显减少。此后自行停用抗心律失常药物，仍间断有房颤发作，但次数较少，1~2次/月，可耐受，自觉活动后胸闷、气短症状明显缓解，生活质量较术前明显提高。

术后2年复查超声心动图示双房较术前减小，左房48 m×42 mm×52 mm，右房45 mm×51 mm，二尖瓣关闭不全程度明显减轻，由重度变为轻度(图1)。

【分析讨论】
功能性二尖瓣反流(functional mitral regurgitation,FMR)也称为继发性二尖瓣反流，是指瓣叶及瓣下装置解剖结构正常，继发于左心功能和几何形状改变，或左室及瓣下结构运动不协调导致的病变。该患者的二尖瓣瓣叶及瓣下装置解剖结构正常，左室大小功能正常，考虑为房颤导致左心房重构，进而引起二尖瓣反流(MR)，也称为左房功能性二尖瓣反流。

过去认为，FMR病因为心室扩大和功能下降，导致二尖瓣叶功能受损而解剖结构正常。而现在认为，FMR不单是心室功能不全所致，而是心室、瓣下装置及瓣叶本身适应性改变共同作用的结果。房颤可以从心房、心室、二尖瓣环等多个方面影响心脏的结构和功能，从而导致、加重MR。
      房颤可引起左房扩大、而左心房后壁与二尖瓣后叶相延续，因而左房扩大可导致二尖瓣后叶向后下方移位，引起MR。房颤致左房收缩力下降，左房扩大同时二尖瓣环扩张，这些因素均会加重MR。另外，长期快速房颤可导致心动过速型心肌病，使心脏扩大、心功能降低，从而引起、加重FMR。综上所述，房颤可以从心室、心房、二尖瓣环等多个方面，促进FMR的发生。
      目前尚无关于心房颤动和FMR的大型流行病学资料，房颤合并FMR的发病率尚待证实。2006年德国一项纳入9682例房颤的流行病学调查显示，36.3%的房颤患者合并瓣膜性疾病，后者以MR最多见，且大多数为非风湿性。
      Gertz等对房颤引起FMR的研究分析后发现，在770例初次行射频导管消融(RFCA)的患者中，77例(12.6%)患者存在中度以上的。
      我国学者赵亮等亦发现，在216例行射频消融的长程持续房颤患者中，116例(53.7%)患者存在MR，其中49例(22.7%)为中度以上MR。

刘心遥、董建增教授等在一项RFCA对房颤左心重构影响的研究中发现，在22例持续房颤患者中，18例(81.8%)合并MR。这些研究说明，FMR在房颤患者、特别是持续性房颤患者中发生率很高。
      房颤复律后二尖瓣反流程度的改善，说明房颤是引起FMR的原因。Sahadey T.Reddy等对122例行肺静脉隔离治疗术房颤的患者评估后发现，无论是阵发性还是持续性房颤，术后1年随访时仍维持窦律者，其左房容积指数、左室收缩内径、二尖瓣环直径、二尖瓣幕状区面积均明显减少，各种程度的二尖瓣反流均有所减轻，而在术后房颤复发者中未见到这些改变。
      Gertz等对合并中重度MR的房颤患者回顾性研究后发现，RFCA术后1年维持窦性心律患者的二尖瓣返流束面积与左心房面积的比值(RJA/LAA)明显下降，但在术后复发患者中没有观察到类似改善。

以上研究均说明，房颤是导致FMR的原因，而RFCA可能成为同时治疗房颤和FMR的方法，或改变未来房颤合并MFR的治疗策略，这一点无疑会让人兴奋。因为根据目前指南，对于无再血管化指征的重度FMR患者，建议行二尖瓣成形术，推荐级别为Ⅱb类。但由于手术创伤和风险大，且目前尚缺乏前瞻性随机研究数据，尚需谨慎采用。
本例患者在RFCA术后虽有房颤复发，但房颤发作次数较术前明显减少，术后2年随访发现二尖瓣反流程度明显减轻，考虑房颤负荷减少，亦可改善FMR程度，这一点与Sahadey和Gertz研究结果不同。在上述两项研究中，房颤复发者无FMR改善，考虑与RFCA术式有关(均以肺静脉隔离为主)。而本例术中不仅进行了肺静脉隔离，同时还进行了左房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线和冠状静脉窦消融，几乎去除了目前已知的房颤触发、维持的所有机制。因而患者在术后虽有房颤复发，但房颤负荷明显减少，使得二尖瓣关闭不全程度明显减轻，相关症状如活动后胸闷、气短明显改善。对于房颤负荷减少是否确实可以改善FMR程度，还需要进一步的研究证实。