病历书写实战训练第4期（现病史）

一剑定乾坤 · 发表于 2017-10-24 11:53

前面我们出了3期病历书写实战训练（想看前面3期的朋友，请点击下面的链接“病历书写”），今天小编跟老铁们一起来分享现病史怎么写。

现病史是病史的核心部分，也是最难写的部分。写好现病史要有好的理论基础和临床思维做铺垫，所以我们得慢慢训练，多写就会了。我们先讲怎么写，后面有一份完整的现病史作为示范，这样可能大家印象更深。

现病史是什么？

其实现病史就是一本流水账，按时间顺序记录患者本次疾病的发生、发展、演变和诊治经过的详细情况。

现病史写什么？

1、起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况：按照发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素，以及演变发展情况。

3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来的诊治经过以及结果：记录患者发病后到入院前这段时间，在院内外接受的检查（项目与报告结果）与治疗详细经过与效果。对于患者提供的药名、诊断、手术名称需要加引号（“”）。

5、发病以来的一般情况：简单记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6、与本次疾病虽无密切关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可以在现病史后另起一段记录。

现病史书写要点

1、现病史描写的内容要与主诉一致
包括内容和时间不可脱节和自相矛盾。比如：一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咳痰带血。主诉写“咳嗽、咳痰带血2月，现病史写：半年前……。这就出现了主诉的时间和现病史不一致。

2、以时间顺序为主线
以时间顺序为主线、层次清晰的描述疾病的发生、发展的过程。注意：慢性疾病可能要追到几年甚至几十年前。凡是跟本次疾病发生相关的病史都应该记入现病史。（大家可以看看下方示范，COPD追到20多年前）

3、始终体现“鉴别诊断”
每当病人诉说一种症状时，我们心中应该立即想到，几种可能引起该症状的病因，再通过进一步的提问采集，得到别书写支持或不支持某种病的依据（鉴别意义的阴性症状）。

4、抓住“详细”和“全过程”这两个词。
现病史书写过程中最常见的问题就是过于简单，出现这种情况的原因有三点，

第一：对于病人叙述的每一症状，没能进一步详细询问并书写症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加重的各种因素。
第二：常只重视阳性症状，而忽视了有关阴性症状。
第三：对疾病的演变过程了解不够，不了解疾病出现新的临床症状。

好了，上面说了基本方法和注意事项，大家现在看下面的这份示范，边看边回想上面的这些要点，这样可能理解更加深入。

现病史示范
（时间轴做了加粗处理）
患者自1995年起，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药物治疗可好转。2006年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日咳痰量10-20ml，为白色泡沫样痰，咳痰加重时伴有心慌和活动后气短，日常生活可以自理。多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、平喘、祛痰药物，效果尚可。2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。有时伴有发热，多在38℃左右，不伴盗汗，每日痰量50-60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。曾在本市三医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。经“头孢菌素”“氨茶碱”“氨苯蝶啶”等药物治疗，上述症状缓解，水肿消退。但出院后生活不能完全自理。半月前受凉后上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。当地医院给予“头孢菌素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。门诊检查：血常规：白细胞11*109/L，中性80%。X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。本次发病以来，精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。

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