阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征NPPV治疗推荐

mp4062-武月慧 · 发表于 2017-10-23 16:26

中华医学会呼吸病学分会组织相关专家组制定了《睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识(草案)》，旨在指导国内无创正压通气（NPPV）在睡眠呼吸疾病治疗中的规范化应用及管理。以下主要为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的无创正压通气治疗推荐内容。
临床获益

持续气道正压通（CPAP）治疗可消除睡眠期低氧，纠正睡眠结构紊乱，提高睡眠质量和生活质量，降低相关合并症发生率和病死率。

适应症
（1）中、重度OSAHS（呼吸暂停低通气指数（AHI）≥15次/h）；
（2）轻度OSAHS（5次/h≤AHI<15次/h）但临床症状明显（如白天嗜睡、认知障碍及抑郁等），合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等；
（3）OSAHS患者围手术期治疗。
（4）经过手术或其他治疗[如悬雍垂颚扁桃体成形（UPPP）手术、口腔矫治器等]后仍存在的OSAHS；
（5）OSAHS合并慢阻肺者，即“重叠综合征。
呼吸机工作模式选择
（1）CPAP首选，包括合并心功能不全者。
（2）自动正压通气（APAP）适用于CPAP不耐受者。体位、不同睡眠期变异、饮酒和药物等导致呼吸暂停状态不稳定的OSAHS患者等。
（3）双水平正压通气（BPAP）适用于治疗压力超过15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），或不能接受或不适应CPAP者及合并慢阻肺或肥胖低通气综合征的患者。
压力滴定
NPPV初始治疗需行压力滴定，即确定能够消除所有睡眠时相及不同体位发生的呼吸事件、鼾声及恢复正常睡眠等的最低治疗压力。
理想的治疗压力应满足下列条件：（1）消除不同睡眠期和各种体位的呼吸暂停及低通气事件，达到AHI<5次／h；（2）消除鼾声及气流受限；（3）消除微觉醒，恢复正常睡眠结构；（4）消除低血氧事件，维持夜问SaO2>90％。压力滴定一般在紧接前一天的多导睡眠监测（PSG）诊断后进行。
传统压力滴定，可选用CPAP或BPAP进行，手动调节气流压力，经反复调压以准确获得最低的有效治疗压力，此法虽复杂但相对可靠。
分段压力滴定，即同一夜先进行PSG诊断分析，后实施压力滴定，分段滴定常规采取CPAP模式。分段方案实施的前提条件是：（1）PSG监测至少2 h，且AHI>40次／h；（2）滴定时间>3 h；（3）滴定期间PSG证实CPAP滴定消除或几乎消除睡眠中的呼吸事件，包括仰卧位及REM睡眠期的呼吸事件。若PSG确诊有明显睡眠相关呼吸紊乱，但不能满足以上第（2）、（3）标准，应再次行整夜压力滴定。此外，存在明显睡眠呼吸障碍临床表现急需得到治疗的患者，以及前半夜监测显示呼吸暂停事件持续时间延长，引发严重低氧，可能发生意外者，分段方案为有效的应急措施之一。若滴定压力已达到15 cmH2O仍不能消除阻塞性呼吸事件，考虑更换为BPAP模式，但为获取BPAP理想压力值，需再次进行整夜压力滴定。
APAP压力滴定推荐应用于无合并症的中重度OSAHS患者，而不推荐用于分段压力滴定及有合并心肺疾病者的压力滴定。自动压力滴定当晚对患者进行治疗相关知识教育并选择合适的鼻面罩连接APAP后让患者入睡，第2天根据自动分析报告确定治疗压力。其结果需有经验的医师判读，以识别可能存在的漏气或其他异常。临床症状或患者体验不满意，需重新进行睡眠实验室压力滴定。
辅助治疗策略
（1）氧疗：大多数OSAHS患者在接受NPPV治疗时无需氧疗。但在CPAP治疗的最初阶段，可能会出现SaO2波动，尤其是在REM睡眠期，甚至低于平均水平（90％）。若最初的CPAP治疗消除所有呼吸事件后，SaO2仍有较大幅度的降低，甚至致命性低氧血症，要辅以氧疗。对于合并慢阻肺、心力衰竭或神经肌肉疾患的OSAHS患者，首先需给予有效的治疗模式如BPAP，解决患者上气道塌陷，消除呼吸暂停事件，可在此基础上适当辅以氧疗。需要强调的是，氧疗期间应注意监测PaCO2的变化。
（2）药物：经NPPV治疗后残余嗜睡的患者，除外由于依从性差以及合并其他睡眠疾病，如发作性睡病、周期性肢体运动障碍等因素，可服用改善嗜睡症状的药物如莫达非尼（modafinil）或阿莫达非尼（amodafinil）。