病历书写实战训练第3期（主诉书写）

一剑定乾坤 · 发表于 2017-10-23 07:48

本帖最后由一剑定乾坤于 2017-10-20 08:41 编辑

上一期咱们学习过了问诊，准确采集病史后，今天我们一起来看看入院记录和入院病历（大病历）的书写。这两项都应该在入院24小时内完成。两者书写格式差不多，只是入院病历多了系统回顾和病历摘要两项内容。具体是内容应包括：

患者一般情况，主诉，现病史，既往史，个人史、婚育史、月经史、家族史，体格检查，专科情况，辅助检查，初步诊断以及医师签名（入院病历还需增加系统回顾和病历摘要两项内容）。上面这些项目，小编一一给老铁们道来，今天就一起看看一般情况和主诉的书写。

患者一般情况

这个其实很简单，就是患者的生辰八字、从哪里来、干什么的。他的具体项目包括：

姓名：这个必须要准确，必须是有效身份证件上的名字。如果名字写错了，到时候万一遇到一个官司，连病历上的名字都不对，那就不好办了。

性别：这个瞅一眼就明白，但是临床干久了，还真能遇到几例拿不准的。拿不准的时候还是以有效证件上的为准。

民族：因为一些民族的生活习惯或生活环境，对疾病的发生发展也是有影响的。

工作单位：问呗，没啥好说的。

职业：这个具体的工种，如电焊工，因为有些疾病跟职业易感和暴露是有关系的。

年龄：这里应该记录实足年龄，而不是虚岁。婴幼儿应该记录到月。不可以“儿”或“成”代替，因年龄本身亦具有诊断参考意义。

入院日期：以实际为准，但是危急重症患者应该记录到分钟。
记录日期：书写记录的时间。

婚姻：如实记录，问年轻人应该问“请问你结婚了吗”。中老年人可以问“请问你什么时候结婚的”.

病史陈诉者及可靠程度：若病史陈述者并非本人，则应注明其与病人的关系。
地址：具体到能收到来信，以便随访。

主诉

主诉就是本次就诊的最主要原因，包括主要症状、体征及持续时间。要求大家用简炼的文字，准确表达疾病的特征。这个确实需要一定的临床思维和对基础知识的掌握程度。小编以前看过一篇谈专门说主诉书写误区的文章，今天就总结几个要点分享给老铁们。

1、字数一般不超过20个，但并非绝对。

诊断学上要求主诉不宜过长, 20 字左右为宜。但是这20个字数应当包括标点符号在内。相关病历书写规定和教材都是说一般不超过20个字，但也并非绝对。小编在翻阅国家卫计委医政医管局编写的《2014病历书写规范详解》一书中随手一翻，就发现一个24字的主诉。有图有真相。

2、写最主要的症状或体征，能导出第一诊断

诊断学上的关于主诉定义是本次就诊的最主要原因, 包括主要症状、体征及持续时间，能导出第一诊断。请细看这个定义，他里面有一个“最”字，很多人就将其理解为最主要的1个症状、体征。其实并不是说主诉只能有1个，病人的主要症状、体征可能有2-3个都是可以的，但一般不超过 3 个。

3、有症状写症状，没症状写体征

我们先看一个病例，现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下降......主诉：腹部肿块2个月。这么写可以吗？

当然不可以，这个有明显症状，为啥不写症状呢？主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大无任何症状，那就以肿大为主诉。

4、没症状和体征都没有，怎么办？

写主诉原则上不能用诊断名称或辅助结果，但是有一些特殊情况除外，某些疾病已经明确诊断，住院的目的是进行某项特殊的治疗（化疗、放疗）者，这时候可以用病名。比如：白血病1年，入院第4次化疗。还有一些既无症状又无体征，仅仅是辅助检查发现异常，这时候辅助检查结果也可以作为主诉，比如：发现血糖升高1个月。

5、不能以次要症状为主诉

我们来看一个病人，现病史：患者腹胀、纳差20天……。既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。

体格检查：二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹风样杂音...... 看到这儿我们差不多明白了，这个病人初步考虑为风心。主诉这么写可以吗？主诉：腹胀、纳差20天。

当然不行，主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。我们在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。这个病人主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。

6、主诉无时间或时间描述笼统

现病史：患者行脑室 - 腹腔分流术后，症状缓解出院...... 2天前再次抽搐3次......。主诉：全身抽搐发作3次。这个主诉有问题吗？

当然有问题，多长时间抽了3次，1天？1年？这个必须说清楚，主诉包括主要症状和时限。如写为“间歇抽搐2天”。这里如果加上3次有画蛇添足的感觉，次数其实可以在现病史中描述。

还有就是在描述时间比较笼统，尽量避免用“数天”“数月”“数小时”等含糊不清的概念。

7、主诉中症状和时间不能颠倒

我们来看一个主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。这个主诉乍一看没毛病，但是仔细一看确实有问题。

主诉中如果有2个或2个以上的时间，应按照时间顺序排列，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。上面这个主诉中，5小时跟4天，哪个时限长呢？当然是4天，所以胸闷气促4天要放前面。

8、关于主诉中时间只能用阿拉伯数字

我们看这个主诉：多尿、多饮、消瘦和多食一年。这就是考虑为糖尿病的病人，似乎没毛病。我们病例书写规范中有明确规定：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。所以不是一年，是1年。

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