病历书写实战训练 第2期 （问诊秘籍）

一剑定乾坤

昨天我们学过了病历书写的基本要求，接下来我们应该一起学病历的书写，但是病历书写大部分内容是基于问诊的，比如主诉和现病史、既往史等。所以在这之前要学会问诊。 说到问诊，小编突然想到一个段子：现在医患关系有点紧张，医生给病人问诊第一句话应该说“你会打我吗？” 言归正传，我们知道美国学者Harey提出诊断疾病5过程，就是著名的“五指”理论，其中拇指代表就问诊，可见问诊很重要啊，他是正确诊断的第一步。其他四指代表啥，有兴趣的朋友自己百度去吧，我写在这里就成了太长不看版，这样小编会哭晕在厕所。 问什么？ 你跑过去问患者，心中要有数，该问那些内容，尽量不要遗漏。小编当年实习的时候，经常跑过去补充采集几次病史才能写完一份病历。幸运的是没有遇见暴脾气的病人，否则小编非死即残了，现在也就不可能跟大家写了。所以老铁们不要重蹈小编覆辙，好好学习问诊啊。 问诊内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。这些项目具体怎么问，小编会在接下来的连载中跟老铁们 一 一 道来。 怎么问？ 1、自信随和：你若比病人都怂，他肯定不会信任你，哪里还敢把命交给你，就算把命交给你，他也经常会质疑你的治疗。所以心里再没底，也要自信满满，没有那就装呗。是装自信不是装X啊，我们医生还是要随和一点，要尊重病人，而不要跟审犯人一样。这样做一个是让患者消除紧张情绪而得到更多有价值的病史，二个是这样可以建立医患互信，避免一些医患矛盾。 2、按照顺序： 一般按照上面的“问诊内容”的顺序问诊，别东一榔头西一棒子，最后遗漏项目又得跑过去问。但对于危重病人在做扼要的问诊和重评估之后，立即进行抢救，详细的病史与评估在病情好转后再作补充。 3、控制进程：有部分患者，你去问他的时候，他就跟你唠嗑一样，把他这一辈子辉煌历史都给你讲，作为医生应该能够主动的控制问诊的进程，把握全局，可以用礼貌客气的语言及时将患者拉回正轨。        4、现病史按时间顺序问诊：按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状或体征开始的准确时间，以及症状或体征演变的全过程。就像连续剧一样根据时间顺序演（穿越剧除外），如果中间缺了几集那就不好看了。如果有几个症状存在，应按照症状出现的先后顺序逐一问诊。 5、过渡语言：问诊有这么多项目，转换两个话题的时候尽量用语言。这样让患者不易感觉到突然，就像连续的讲故事一样一环扣一环。 6、封闭性与开放性提问结合：还有哪儿不舒服？（开放性问题），近来有关节痛吗？（封闭性问题）。问诊开始阶段应多问“开放性的问题”。问诊的过程可“开放性的问题”与“封闭性的问题”相交替。 7、避免诱导提问：你肚子是不是这里痛？ 患者想：诶，好像这里是有点痛。你的胸痛放射到背部吗？患者：尼玛，刚才还不痛，你一问还真有点背痛了。所以得这么问，请为肚子哪地方痛？（患者指）、你除了胸痛以外，还有哪里不舒服吗？ 8、不要连续提问：有些医生为了节约时间，一下抛出很多问题，连续炮轰搞得患者招架不住啊，应该等患者回答完一个问题再问下一个。 9、避免专业术语：你端坐呼吸吗？患者：端坐呼吸是个什么鬼？ 可以这么问“你说躺着呼吸困难，那坐着的时候呢？”。 所以我必须根据患者的文化程度及理解水平，使用患者易懂的语言进行提问和交流。[url=病历书写实战训练 第1期 （基本要求） http://bbs.miaolaoshi.com/forum.php?mod=viewthread&tid=461025&fromuid=2592535 (出处: 苗圃医学社区 苗圃医考网-大苗老师唯一官网)]病历书写实战训练 第1期 （基本要求）[/url]

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