病历书写实战训练 第1期 （基本要求）

一剑定乾坤

《病历书写实战训练》为连载内容，多少期还不清楚，写多少算多少，写完为止。敬请关注本公众号医考之声，跟医考君一起学写病历。 病历的书写是我们临床工作中一项十分重要的工作，一份病历写得好不好，一看是否“规范”，二看“内涵”。这个可对于刚入临床的年轻医生确是有点难，别着急，这个不是一戳而就的，写多了自然就有feel了。 今天小编就跟大家分享第一节内容：病历书写的基本原则和基本要求。

一、把握12字原则 客观、真实、准确 及时、完整、规范 1、客观：基本是客观存在的，不是人主观想象出来的，所以不能主观臆断、猜测。从病史上来说，尽量根据病人描述的意思综合后书写。从查体上来说，应该是医生本人亲自查体而获得的阳性或重要阴性体征。在临床有少部分医生不去仔细查体，些病历的时候自己想象一下就写上去了，其实这样风险是很大的。比如内科很少去查外生殖器，但是有些人可能会写“外生殖器无异常”，没查就没查嘛，没查就写“外生殖器未查”。如果这个病人外生殖器有问题算谁的？ 2、真实：医生通过询问病史、查体后，对病人症状和体征经过自己的分析和判断后，用医学术语和规范表述出来（可别写“尿不出来3天）。他能客观真实体现疾病发生、发展和演变的全过程。 3、准确：准确一般包含两方面内容，一个是病人陈述的病史杂乱，我们要从中找出跟疾病相关的准确内容。二个是我们查体时候要准确，比如“可见肠型”，你确定是肠型吗？ 4、及时：医务人员要在规定时间内完成病历的书写，如果不能及时完成，轻则被骂被罚，重则面临法律处罚。比如24小时内完成完成入院记录……。 5、完整：就是医生询问病史、体格检查要详细完整，不能有遗漏，病历中所有资料不能丢失。 6、规范：要遵守法律法规对病历书写的要求来书写病历，这些内容，医考君会在以后的连载内容中也会跟大家谈到。

二、病历书写的基本要求 1、 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 2、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 3、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (1)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (2)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 4、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (1)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (2)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。 5、 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。 6、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、…… 页，入院记录第1、2、…… 页等。 7、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。 8、 患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字。授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。

mf576--高东阳

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潇瑟--moon

非常有用