疼痛治疗几点误区

仁者爱医 · 发表于 2008-4-17 08:08

疼痛治疗几点误区

疼痛治疗常见误区
一、药物耐受与成瘾的区别
1 、耐受
长期使用某种药物后机体产生的适应状态，导致药物的某一或多种药理作用减弱。患者也可能对某种阿片类药物的不良反应产生耐受。当连续应用阿片类药物时，产生耐受是一种可以预期的现象。
阿片类药物的耐受可分为以下三类： 1. 镇痛耐受：阿片类药物的镇痛耐受可能在治疗的最初几天至几周产生，但极少在固定剂量已经产生镇痛效果后产生。
2. 对中枢抑制和恶心的耐受：通常于固定剂量阿片类药物治疗 5~7 天产生。
3. 对便秘的耐受：不会产生，长期阿片类药物治疗时应该给予患者缓泻剂。
2 、假性耐受
临床中有很多情况可以影响机体对药物剂量的需求，如疾病进展、出现新的病理情况、过度活动、未能按要求服药、药物相互作用、换药等，这些情况导致原有剂量的作用降低，并非因机体对药物作用产生适应，而是镇痛需求增加或人为因素造成的结果。当然，成瘾也可以产生这种假性耐受的现象，但应该有特异性症状，体征和行为予以鉴别。
3 、躯体依赖
躯体依赖是一种机体的适应状态，临床表现为该类药物特有的停药综合征，可于突然停药、快速减量、血药浓度降低和／或给予拮抗药物时产生。典型表现有焦虑、易激、震颤和皮肤潮红、关节痛、卡他症状、发汗、恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻。生理依赖也是长期治疗的预期现象，单凭生理依赖并不提示成瘾的产生。
4 、精神依赖
即所谓的成瘾，是一种原发性、慢性、神经生物学疾病状态，遗传、社会心理和环境因素可以影响成瘾的产生和临床表现。特征性的行为包括以下至少一种：用药失控、强迫性用药、即使带来伤害也继续用药和对药物的强烈渴望。异常行为，如收买处方药物、伪造处方、偷窃其他人的药物和通过非医疗途径获得处方药物都明确提示成瘾的发生。其他更温和的行为包括不断要求得到更多的药物、在症状减轻期间囤积药物、要求特效药物等可能更难以发现。如果这些更温和的行为仅出现一次，并不能诊断为成瘾。如果发生多次则有必要进行更仔细的评估。
5 、假性成瘾
有些患者由于疼痛控制不够，表现出与成瘾类似的觅药行为，一旦疼痛得到控制即停止，增加药物剂量常常可以使患者摆脱这种行为，即所谓假性阿片成瘾。患者有持续性疼痛，并接受阿片类药物按需治疗时，如果剂量不足或给药间期过长则可能产生这种假性成瘾。如果假性成瘾被误认为是成瘾，患者则会受到不公正的待遇。医患间产生信任危机，随即影响治疗质量。可以通过很多方法来避免导致假性成瘾的环境：
1. 充分进行疼痛评估，信赖患者主诉。准确评估疼痛是决定能否充分控制疼痛的必要前提条件。
2. 慢性疼痛患者按时接受阿片类药物治疗，将获得持续镇痛效果，防止疼痛反复发作。镇痛药的缓释或长效剂型可减少每日用药的次数。
3. 由于患者即使在接受阿片类镇痛药按时用药，仍然可能出现突发性疼痛，因此应该为患者备用短效即释制剂，以利于突发性疼痛的解救治疗。
二、临床常见误区
误区一：非阿片类比阿片类药物更安全
对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，使用阿片类药更安全有效。对于既往未接受过阿片类药物治疗的患者，大剂量阿片类药物可能出现呼吸抑制和中枢神经系统不良反应。但是如果正确滴定用药剂量，防治药物的不良反应，长期用药对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。相比之下， NSAIDs 类药物长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性，并且会明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒性。因此，如果能正确使用，阿片类比 NSAIDs 更安全。
误区二：只在疼痛剧烈时才用镇痛药
对于疼痛患者，及时、按时用镇痛药才更安全有效，而且所需要的镇痛药强度和剂量也最低。另外，长期疼痛还会引起一系列病生理变化，影响患者的情绪和心理健康，甚至出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此应及早给予治疗。
误区三：镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可
镇痛治疗的目的是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求，理想的镇痛治疗除达到此目标外，还应争取让患者达到无痛休息和无痛活动的目标，以实现真正意义上提高患者生活质量的目的。
误区四：用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药
除便秘不良反应外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。阿片类药物的呕吐、镇静等不良反应一般仅出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失。对阿片类药物的不良反应进行积极预防性治疗，可以减轻或避免不良反应的发生。
误区五：使用哌替啶是最安全有效的镇痛药
世界卫生组织已将哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐使用的药物。哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的 1 ／ 10 。代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在神经毒性及肾毒性。此外，因哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射本身会产生疼痛，不宜用于慢性癌症疼痛或慢性非癌症疼痛治疗。
误区六：只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药
阿片类镇痛药的用药剂量，在不同患者之间存在较大个体差异。而且，阿片类镇痛药物无封顶效应，剂量的确定应视患者个体化而定，所谓最佳剂量应该为达到镇痛效果与不良反应耐受之间的平衡，对于非癌痛患者也是如此。对于任何严重疼痛的患者，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量的阿片类止痛药，以达到理想缓解疼痛。
误区七：长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾
长期用阿片类镇痛药治疗，尤其是口服或透皮贴剂按时给药，发生成瘾 ( 精神依赖性 ) 的危险性极小。
对阿片类药物产生耐受性或身体依赖性并非意味已成瘾，也不影响继续安全使用阿片类药物镇痛。阿片类控、缓释剂型或透皮给药的方式，按时用药可以避免出现过高的峰值血药浓度，从而减少发生成瘾的危险。
全国癌症疼痛治疗现状调查结果显示，公众、医务人员及药物供应及管理人员对阿片类药物的成瘾恐惧是影响我国癌痛治疗的主要障碍。近几十年的全国禁毒宣传深入人心，对麻醉类药物实行了严格的管理政策，强调了关于阿片类药物不正确使用及滥用的后果。然而，在强调阿片类药的负面影响的同时，也使人们对正确使用阿片类药物治疗疼痛产生了顾虑，甚至恐惧，这在非癌痛领域的影响更大。误将阿片类药物的耐受性等同于成瘾性，躯体依赖性等同于成瘾性，误将药物滥用等同于成瘾性等错误观念，也是导致人们对阿片类镇痛药恐惧的重要原因。
对阿片类药物产生耐受性，临床表现为随着用阿片类镇痛药时间的延长，对药物的不良反应产生耐受，并且可能需要在一定程度上增加阿片类药物的用药剂量。药物耐受性在癌痛治疗中普遍存在，不影响癌痛患者继续使用阿片类镇痛药。
WHO 已经不再使用成瘾性这一术语。替代的术语是药物依赖性。而药物依赖性又分为躯体依赖性和精神依赖性两大类，躯体依赖性不等于成瘾性，精神依赖性才是人们常说的成瘾性。躯体依赖性常发生于癌症疼痛治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的躯体依赖性，突然中断用药时出现戒断症状。躯体依赖性和精神依赖性在癌症疼痛治疗中是相互独立出现的。癌症疼痛患者因镇痛治疗的需要，对阿片类药物产生躯体依赖性不影响继续合理使用阿片类镇痛药。临床上，癌痛患者需要长期使用阿片类镇痛药，或需要增加用药剂量的主要原因是癌症疼痛镇痛治疗的需要，而并非成瘾所致。癌症疼痛患者对阿片类药产生耐受性及躯体依赖性，并非意味已成瘾，不影响继续安全使用阿片类镇痛药。阿片类药物滥用是指阿片类药物的非医疗目的使用。而医源性成瘾则是由于医疗目的用药不合理导致患者产生的精神依赖性。

此外，阿片类药物成瘾的发生率与药物剂型、给药途径及给药方式有关。静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致成瘾。在慢性疼痛治疗中，采用阿片类药物控释、缓释制剂，口服或透皮给药，按时用药等方法，可以避免出现过高的峰值血药浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定。这种规范化的用药方法，可以在保证理想镇痛治疗的同时，显著降低发生成瘾的风险。
误区八：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用
WHO 自 1992 年发布癌症三阶梯镇痛指导原则以来，全球吗啡医疗消耗量呈上升趋势。 20 世纪 80 年代全球吗啡医疗消耗量在 2.2 吨左右，而进入 90 年代全球吗啡医疗消耗量达 22 吨左右。然而，在全球阿片类药物消耗量明显增加的同时，并未增加阿片类药物滥用的危险。只要合理用药、合理管理，阿片类药物较为安全有效。
误区九：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药
只要疼痛得到满意控制，可以随时安全停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药物。吗啡日用药剂量在 30~60mg 时，突然停药一般不会发生意外。长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合征。建议对长期大剂量用药的患者逐渐减量停药。在最初的两天内减量 25 ％ ~50 ％，之后每 2 天减量 25 ％，直至日用量减至 30~60mg 时停药。减量时观察患者的疼痛情况，及有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分 >3 ，或有戒断症状时，应缓慢减量。
误区十：患者在接受阿片治疗期间不能驾驶交通工具
阿片类药物在治疗之初可以损害认知和精神运动的协调功能，因此患者在开始治疗或增加剂量后 5~7 天内不应驾驶。但连续接受阿片类药物治疗 5~7 天以后，会产生对这些作用的耐受性。多数患者长期接受稳定剂量阿片治疗时可以安全驾驶。
误区十一：疼痛患者不会自行减少镇痛药物的服药次数
一旦连续几天内疼痛得到控制，患者常常会尝试减少短效阿片类药物的服药次数，一方面是担心药物的不良反应，另一方面可能来自家庭和朋友对药物作用的担心。如果能减少用药频率，则长期依从性可以大大提高。因此，如果是慢性患者，应该考虑使用长效剂型以减少用药次数，增加用药的方便性。这一点是非常重要的。不仅如此，还应在处方药物时对患者强调自行停药的可能危害。
误区十二：对持续性疼痛患者只给予长效阿片即可
应该采用定期阿片剂量维持镇痛，同时，需要时应该每 2 小时给予“ 4 小时剂量的 1 ／ 2 ( 每 12 小时剂量的 1 ／ 6 ) ”用于治疗突发性疼痛。如果每天需要 >2 次的解救剂量超过 2 天，则应该提高维持剂量。
误区十三：阿片类药物会抑制呼吸
急性期使用阿片类药物时可能产生明显的呼吸抑制，尤其是未接受过阿片类治疗的患者更为严重。但连续治疗 5~7 天后，患者通常可以对呼吸抑制作用产生耐受，同时并不会产生镇痛耐受，这也是阿片类药物适合长期治疗的特点之一。而疼痛本身也是呼吸抑制的天然拮抗剂。
误区十四：对阿片剂量的增加应该有所保留
如果剂量不足，只会带来没有任何收益的风险。有证据显示，长期镇痛不足会在患者的中枢神经系统形成疼痛记忆，并建立病理性背角反射 ( 神经的逆向放电 ) ，导致外周伤害性感受器的敏感性增强，进一步使疼痛加重，甚至形成神经病理性疼痛。从而使疼痛的控制更加困难，形成恶性循环。而在癌症患者中进行的最新研究显示，疼痛可以缩短患者的生存时间。
患者对阿片需求的个体差异非常大。剂量不足可能会产生阿片治疗无效的误解，剂量不足也是很多医师认为阿片治疗无效的常见原因。阿片类药物作用没有封顶效应，剂量的增加应该持续进行，直至达到镇痛效果与可耐受不良反应之间的平衡状态。

误区十五：静脉用阿片类药比口服 ( 透皮 ) 阿片有效
决定疗效的是阿片受体水平的药物浓度，而非给药途径。静脉给药的优势在于首剂起效更快或用于剂量滴定。只要剂量相同，口服 ( 透皮 ) 阿片与静脉给药同样有效，但不良反应的特点可能不同。静脉用药更容易产生恶心，可能增加患者对吗啡的耐受。而透皮吸收剂型的便秘发生率更低。
误区十六：如果患者要求增加阿片剂量即表明其产生耐受或成瘾
当患者要求增加阿片剂量的时候，的确可能是因为对药物产生了耐药，但这种现象非常少见。患者对阿片类药物的不良反应很容易产生耐受，但对镇痛作用的耐受少见，而且与成瘾完全无关。
更多情况下，患者要求加大剂量是假性耐受或假性成瘾的结果。即可能是医师的治疗剂量本身偏低，无法提供充分镇痛，或是疾病进展、活动过度、药物相互作用等因素导致药物需求增加或有效剂量减少，临床上应该仔细观察、注意鉴别。假性成瘾的患者常常有愤怒和敌意情绪，可以适当增加剂量观察效果。这些患者在获得充分镇痛后一般即可恢复常态。
误区十七：阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛
尽管并不如对急性或炎症性／伤害感受性慢性疼痛中那样普遍有效，但已有多项研究显示阿片类药物治疗神经病理性疼痛有效。这种并不总是有效的结果促使人们产生一种误解，即神经病理性疼痛对阿片类药物不敏感。其实三环类抗抑郁药和抗惊厥药也并非普遍有效。阿片类是其他治疗无效的重度神经病理性疼痛的主要治疗药物。
误区十八：术后镇痛会影响伤口的愈合
目前并无术后镇痛影响伤口愈合或增加感染的临床试验结论。相反，有人观察到良好的术后镇痛可改善伤口部位的组织氧分压，这可能和镇痛可抑制患者的应激反应，降低体内儿茶酚胺的水平，从而改善伤口部位的血液供应有关。
误区十九：术后镇痛一定会导致肠胀气和肠运动恢复延迟
术后肠胀气和胃肠功能恢复延迟的原因很多，阿片类药物有抑制胃肠蠕动的副作用，但不是导致术后肠胀气的主要原因，更不是唯一原因。而其他的术后镇痛药物和方法则没有此类副作用。硬膜外低浓度局麻药物镇痛甚至可通过抑制交感神经，促进胃肠的蠕动。
误区二十：疼痛的原因不明时一定不可采取镇痛措施，以免掩盖症状
传统认为，镇痛可以掩盖病理性临床症状与体征，但有随机对照临床试验显示，早期给予急腹症患者阿片类药物并不会影响对严重病理状况的发现，反而对病人更有利。
误区二十一：术后镇痛可导致认知功能障碍
非心脏手术的病人大约有 20 ％出现认知功能障碍， 10 ％的病人可持续 3 个月以上，原因不明，可能与术后缺氧、睡眠紊乱、镇静镇痛药物应用有关。目前临床试验结果并不支持术后镇痛可引起认知障碍，硬膜外和全身镇痛相比也没有显著差异

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