主诉书写的10大误区

一剑定乾坤 · 发表于 2017-9-30 10:23

本帖最后由一剑定乾坤于 2017-9-30 10:18 编辑

很多年轻医生因为主诉写不好，病历不合格而被罚得吃土……所以说，看小编这篇文章能赚钱啊。

主诉就是本次就诊的最主要原因，包括主要症状、体征及持续时间。要求大家用简炼的文字，准确表达疾病的特征。主诉书写也许是咱们医学生和刚入临床医生的一个难点，这么一大串的症状体征要归纳到20个字以内，确实需要一定的临床思维和对基础知识的掌握程度。今天小编将跟老铁们分享主诉书写的10大误区。

1、字数超过20个

其实这个错误大家很少犯了，不过还是得说一说。诊断学上要求主诉不宜过长, 20 字左右为宜。但是这20个字数应当包括标点符号在内。

2、主诉只能用一个症状、体征？

诊断学上的关于主诉定义是本次就诊的最主要原因, 包括主要症状、体征及持续时间。请细看这个定义，他里面有一个“最”字，很多人就将其理解为最主要的1个症状、体征。其实并不是说主诉只能有1个，病人的主要症状、体征可能有2-3个都是可以的，但一般不超过 3 个。

3、主诉不用症状而用体征

我们先看一个病例，现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下降......主诉：腹部肿块2个月。这么写可以吗？

当然不可以，这个有明显症状，为啥不写症状呢？主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大无任何症状，那就以肿大为主诉。这个患者有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。

4、有症状，部分主诉用病名

我们先来看一个现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重。3天前无明显诱因出现黑便、呕血......主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。这个主诉有问题吗？

当然有问题，这个病人4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用发现乙肝4年，应该直接用症状。况且这个乙肝诊断准确吗？有依据吗？所以这个病人主诉应该是：乏力、纳差4年，呕血，黑便3天。

5、以次要症状为主诉

我们来看一个病人，现病史：患者腹胀、纳差20天……。既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。

体格检查：二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹风样杂音...... 看到这儿我们差不多明白了，这个病人初步考虑为风心。主诉这么写可以吗？主诉：腹胀、纳差20天。

当然不行，主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。我们在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。这个病人主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。

6、主要症状描述笼统

现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐……每次持续1-2分钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，3-5天1次......主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。

这个主诉也是有问题的，抽搐20年？抽20年还有人吗？，“抽搐20年”我们的印象是持续抽搐。所以我们应该在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”频度。

7、主诉无时限

现病史：患者行脑室 - 腹腔分流术后，症状缓解出院...... 2天前再次抽搐3次......。主诉：全身抽搐发作3次。这个主诉有问题吗？

当然有问题，多长时间抽了3次，1天？1年？这个必须说清楚，主诉包括主要症状和时限。如写为“间歇抽搐2天”。这里如果加上3次有画蛇添足的感觉，次数其实可以在现病史中描述。

8、主诉中症状和时限均颠倒

我们来看一个主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。这个主诉乍一看没毛病，但是仔细一看犯了大忌。

主诉中如果有2个或2个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。上面这个主诉中，5小时跟4天，哪个时限长呢？当然是4天，所以胸闷气促4天要放前面。

9、主诉既无症状又无体征

我们先看一个病例，患者第一次入院主诉是：头痛4年，加重10天。6个月前诊断为颅咽管瘤，经手术治疗后出院。术后常有头痛。近1周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷......主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。

这个主诉也是有问题的，大家回想一下文章开头写到的主诉的定义“本次就诊的最主要原因, 包括主要症状、体征及持续时间”。上面这个主诉症状体征、持续时间都没有，肯定是不行的。这个病人的主诉可以这么写。主诉：头痛4年半，昏迷1周。

10、关于主诉中时间表示方法有误

我们看这个主诉：多尿、多饮、消瘦和多食一年。这就是考虑为糖尿病的病人，似乎没毛病。

我们病例书写规范中有明确规定：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。所以不是一年，是1年。