肺内单发结节和肿块-胸部疾病的基本影像表现分析

葛盼辉 · 发表于 2017-9-17 08:45

(一)结节与肿块的区别
   一般以病灶大小区分结节与肿块，病变直径2～3cm称为结节，直径3cm以上称肿块，结节和肿块可以是同一种疾病的不同发展过程。从影像诊断观点出发，区分结节和肿块对于鉴别诊断有意义。
   按照发病率高低排列，结节最常见于结核，其次为肿瘤及炎症；而肿块则为肿瘤、结核及炎症。在病理上结节及肿块的病理变化可为结核性肉芽肿或干酪灶、肿瘤细胞聚集或渗出、增生性炎症。在肿瘤中常见的为周围型肺癌、错构瘤、腺瘤、转移瘤，其他性质肿瘤如硬化血管瘤、血管外皮瘤、血管瘤等均少见。在结节及肿块鉴别诊断中经常需要回答两个问题：病灶位于肺内还是在胸膜；病变是良性还是恶性。这两个问题特别在结节病灶的鉴别方面尤为困难，因此有时不得不将无法鉴别的结节称为无名结节。尽管影像诊断方法发展较快，如多层螺旋三维重建、PET等的应用，也只能提出结节性质的可能性。为了鉴别的缘故，有时不得不动态观察。肿块的鉴别诊断比结节鉴别诊断相对容易些，因为肿块的特殊征象比结节多一些。对鉴别诊断困难的结节或肿块可进行病灶开胸探查确诊。值得注意的是，虽然发生的机会相对较少，但是病理诊断也有发生错误的病例，如曾有手术后病理将炎性假瘤误诊为周围型肺癌的病例报道。
   (二)病灶基本形态的确定
   根据影像表现明确病灶的形态是否为结节或肿块是鉴别诊断出发点。因为鉴别诊断时离开病灶基本形态，病灶的特殊表现会失去鉴别诊断价值。确定病灶的基本形态对于胸部疾病的鉴别诊断非常重要。单独观察病变某一横断面影像，有时不容易将结节、肿块与斑片状病灶区别开，此时如果将胸部CT病灶表现与胸片正侧位结合起来就容易确定病灶的基本形态。若病灶较小，有时在胸部侧位片上不能明确显示，不得不用多层螺旋冠状、矢状重建影像作为补充。笔者的临床诊断工作中粗浅体会是：周围型限局肺泡癌胸部CT诊断较胸片诊断正确率高，肺癌与肺炎鉴别诊断困难时胸片往往是胸部CT有价值的补充手段。
   诊断结节或肿块基本条件是：
   (1)与斑片状病灶边缘模糊不同，结节或肿块上下、内外及前后各径差别较小，在CT容易区分。
   (2)肺窗与纵隔窗对比，病灶相应径线差别较小。
   (3)在胸片上病灶边缘较清楚。
   (三)对鉴别诊断有参考价值的影像表现
   1．病灶边缘当结节病灶在1cm甚至更小时，病变边缘较规则，鉴别肿瘤、结核及炎症比较困难，不易做出比较正确的诊断，甚至鉴别结核稳定与活动都比较困难。病灶增大至2～3cm以上时可出现对于鉴别诊断有价值的边缘表现，即边缘不规则及边缘不光滑，前者称分叶征，后者根据微细结构又可分为边缘模糊、边缘毛刺及放射冠，但这些影像表现对鉴别诊断无绝对特异性。
   (1)分叶征：2～3cm左右病灶可见于周围型肺癌、错构瘤，4cm以上病灶则可见于周围型肺癌、结核球及错构瘤，其中以周围型肺癌多见。尽管这些病变的CT表现相同，但其病理发生基础不同。周围型肺癌为各部生长速度不同；结核球为多灶融合所致；错构瘤多见于纤维型错构瘤，为各部位生长速度略有差别所致，因而良性病变的分叶征不如周围型肺癌明显。
   (2)边缘模糊：毛刺及放射冠表现中，边缘模糊表现常见于炎症，也可见于周围型肺腺癌。边缘规则的毛刺以周围型肺癌多见，呈放射冠形状分布在病变周围，称之为放射冠。少数结核球也可有此种表现。边缘模糊在病理上为炎症细胞浸润及渗出。边缘毛刺为癌细胞侵犯肺间质及发生间质性炎性反应，这些病理变化在影像上不能区别，这常是影像诊断徘徊在炎症、结核与肿瘤之间的原因。放射冠过去称为恶性冠，对于肺癌诊断有价值，病理与影像对照证明：凡肿块内间质形成瘢痕牵拉，病变均可出现这种表现，因而肺癌、结核均可见此种表现，只不过结核较肺癌少见。
   2．病灶密度不同性质病变，病灶密度不同。病灶密度通常分为均匀及不均匀密度两种，后者病理基础多为坏死、退变(包括钙化)和支气管肺泡残留。密度均匀可分磨玻璃密度及高于磨玻璃密
度，在病理上前者多为以间质为主病变及支气管肺泡腔部分为病变占据，而后者多为肺泡腔实变所致。这些病理变化是影像的病理学基础，但无绝对特异性，不同性质病变有无和发生多少有差别，一般根据不同性质病变发生几率进行鉴别诊断。2cm及2cm以下周围型肺癌可呈磨玻璃密度，常见于小肿瘤，特别是低分化腺癌，急性肺炎也可表现为磨玻璃密度。当病灶密度高于磨玻璃密度时，密度均匀者良性多于恶性。应测定病灶一定范围内CT值，方可确定密度均匀与不均匀。平扫根据结节、肿块密度鉴别病变性质较困难时增强扫描有助于鉴别诊断。强化明显见于周围型肺癌、炎症；不强化者多见于结核，结核也可表现为病灶边缘强化。

   3．支气管气像为在结节或肿块内出现的含气支气管影像。周围型肺癌中，癌细胞沿肺胞壁伏壁生长，肺固有结构未被明显破坏时便产生支气管气像。局灶性机化性肺炎病灶内由于支气管残存也可见正常或扩张的支气管气像，仅根据支气管气像无法鉴别二者，必须参考其他影像表现鉴别。
   4．病灶内钙化过去认为钙化是结核干酪治愈的表现，实践证明病灶内钙化也可见于多种其他疾病。除结核外，病灶内钙化还可见周围型肺癌、矽肺、错构瘤、转移瘤、血肿、组织胞浆菌病。周围肺癌的钙化为点状或小斑片状，可见于鳞癌及腺癌；爆玉花样钙化可见于错构瘤，错构瘤也可呈边缘形态不规则的肿块样钙化。只根据钙化形态可把错构瘤周围部不规则钙化误认为结核球，此时如注意结节或肿块内脂肪密度灶可以避免误诊。不同疾病钙化发生率不同，结核钙化多见，周围型肺癌钙化少见，软骨型错构瘤呈爆玉花样，其发生率各家报道不同，可在5％～50％范围间。
   5．胸膜病变当结节或肿块位于胸膜下时，其表面胸膜可不受累，也可受累。受累的胸膜与病灶性质密切相关，结节或肿块表面胸膜不受累或轻微受累可见于结核、炎症、真菌感染及良性或恶性肿瘤，此时不能提供有价值的鉴别诊断征象。炎症性病变由于炎性渗出及细胞浸润引起局部胸膜病变，可表现为胸水及局限性胸膜增厚，急性炎症迁延吸收或慢性炎症也可因纤维素渗出发生胸膜粘连。结核病变胸膜改变明显，多表现限局性胸膜增厚或粘连。周围型肺癌位于胸膜下时，由于肿瘤内大量瘢痕组织形成，肿块或结节表面胸膜受肿瘤内瘢痕牵拉凹陷，形成胸膜凹陷征。干酪增殖性结核形成的结节或肿块，由于病灶之间非特异性炎症形成瘢痕，病灶表面胸膜可轻度凹陷。结核球表面胸膜由于病灶干酪坏死，无瘢痕形成不产生此征象。在胸部CT上仅根据胸部CT横断面影像鉴别胸膜粘连与胸膜凹陷比较困难，二者均可表现为病灶与胸膜之间线影，多层螺旋CT不同方向重建影像对于鉴别诊断有帮助。
   (四)动态变化
   对于一时不能确诊的病例可借助病灶动态变化进行诊断。动态观察时间根据疑诊疾病而定，结核与炎症鉴别一般2～4周，肺结核经过一个月有明显变化较少见，而肺炎2～4周可有明显变化。通常肺癌倍增时间为2～3个月，个别小细胞癌为15～30天，腺癌可长达5年。怀疑肺癌者每月复查，观查3个月无明显变化也不能除外肺癌，仍需延长动态观察时间。笔者曾遇见一例患者，肺内小结节病变观察一年仍无明显变化，最后手术时却发现胸膜广泛转移而失去根治机会，病理证明小结节为腺癌。
   如果影像怀疑肺癌的可能性大，经长期观察仍不能确诊者，应及时手术治疗，以免耽误病情。复查方法为胸片可以显示病灶的病例，可采用胸片复查，有条件者间隔2～3个月用胸片结合CT复查。笔者认为复查时间不可过长，以免延误诊断失去治疗机会。最好争取在l～2个月内利用各种手段获得初步诊断，必要时开胸探查。