肺内多发结节病灶-胸部疾病的基本影像表现分析

葛盼辉

按照结节的不同大小将多发结节性疾病分组，有利于不同疾病的鉴别诊断。肺内多发结节为1～2mm的粟粒大小病灶，可见于粟粒性肺结核、肺转移瘤(以乳癌、胃癌多见)、肺泡癌、过敏性肺炎、肺泡微石症。其中粟粒性肺结核、过敏性肺炎较其他疾病常见。1cm左右大小的结节可见于转移瘤、炎症、结核、淋巴瘤、结节病，其中以转移瘤、炎症多见。
     当结节大小在3～5mm时，可见于结节病、结核、肺炎、转移瘤、肺泡癌、朗格汉斯巨细胞肉芽肿、矽肺，其中以肺炎、结核、转移瘤、肺泡癌较多见。
     (一)多发结节的影像表现
     1．病灶大小及分布  根据病灶大小和分布可初步划分疑诊疾病，病灶大小不能确定疾病性质，如结核病灶可从粟粒大小到1 cm左右，甚至更大。肺炎病灶也可从粟粒大小到l cm左右或更大，但病灶大小的划分有助于鉴别诊断。在实际工作中发现两肺弥漫分布粟粒结节病灶，首先要鉴别粟粒性肺结核和过敏性肺炎(鸽子肺)。病灶大小在3～5mm，首先考虑转移瘤及肺泡癌，但需排除炎症。在放射科会诊工作中体会到，近年遇见的炎症与肿瘤的鉴别诊断较肿瘤与结核鉴别多，因为炎症和肿瘤多发病灶形态相近，而结核病灶本身形态不同、病灶密度不同，若发现两上叶病灶较其他部位多，应当考虑为肺结核。在炎症与肿瘤鉴别诊断中将肿瘤误认为肺炎时有发生，应引起高度重视。若两肺多发病灶，同时伴有胸膜多发形态不同病灶(扁丘状、结节状及片状)，而无胸腔积液，结核较肿瘤多见。
     2．树芽征(Tree-in-bud)  在CT上表现为边模糊的小叶中心结节及小叶内分枝影像。病理上为呼吸细支气管被粘液、脓液或液体堵塞，细支气管发生扩张、管壁增厚及细支气管周围炎。树芽征可见于经支气管播散的活动性肺结核、病毒、真菌及寄生虫感染，过敏性支气管肺笰状菌病、囊性纤维化、吸人性肺炎、喉支气管乳头瘤病。依笔者的经验，树芽征多见于结核支气管播散及细支气管炎症，此征有助于结核、支气管炎与肿瘤鉴别。
     3．钙化及高密度病灶  两肺多发粟粒状钙化病灶，可见于肺泡微石症，表现为两肺广泛性粟粒状钙化灶，在病灶密集部位可呈大片状钙化密度病变。两肺多发密度较高结节病灶，经较长时间动态观察变化慢，可见于甲状腺癌肺转移。此外肺内多发钙化密度结节还可见于成骨肉瘤、软骨肉瘤肺转移。少见的两肺多发结节钙化灶还可见于胃癌、肺癌的肺内转移，它们表现为两肺大小均匀的结节状钙化灶，病灶周围可见环状磨玻璃密度影。
     (二)多发结节的动态变化
     肺内发现两肺多发5～10mm病灶或更大些病灶，首诊确诊困难时，动态观察有助于鉴别炎性肉芽肿和肿瘤，这两类患者在临床上往往无明显症状，此时若能重视胸片表现和治疗后观察病灶的动态变化，常可以作出正确的鉴别诊断。胸部CT上炎性肉芽肿和肿瘤的病灶边缘比较清楚，但在胸片上两者的病灶形态有差别，炎性肉芽肿病灶边缘较模糊，而肿瘤边缘清楚。根据病情选择有针对性的治疗有利于鉴别诊断。抗炎治疗2～3周，炎性肉芽肿病灶可明显缩小或消失，而肿瘤常规抗炎治疗无效，病灶变化不明显。外源性过敏性肺泡炎(如鸽子肺)，常规胸片及胸部CT均可表现为两肺多发粟粒病灶，如果仅根据影像所见可能将其误诊为粟粒性肺结核。若仔细询问病史，对于作出正确诊断很重要。笔者曾见过这样病例，患者在家发生憋气、咳嗽，久治不愈，但在亲戚家中居住则症状消失。经仔细向患者询问，得知其家中饲养了许多鸽子，据此确诊为鸽子肺，后经治疗患者痊愈。

刘丙民1

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