胸膜病变医学影像学诊断概述

葛盼辉

胸膜病变包括胸膜结节及肿块、胸腔积液、(液)气胸及胸膜增厚。这四种表现病因不同，鉴别诊断对于治疗具有重要意义，部分病例影像检查可提供对于鉴别诊断有价值的材料。胸膜病变的影像诊断对于临床依赖性较大。若实际工作中单纯依赖影像表现常常以作不出病因诊断居多，此时确诊离不开临床的综合性诊断。
    1．胸膜结节 胸膜结节大小多在5mm到1cm左右，分单发与多发，此种表现可见于结核与肿瘤，胸膜单发结节肿瘤与结核鉴别困难。当胸膜多发结节为唯一表现，应注意结节形状，若结节形状不同，扁丘状、片状与结节并存，纵隔窗内可见钙化以结核多见，肿瘤则少见。
    2．胸膜肿块 胸膜单发肿块，可见胸膜间皮瘤、胸膜神经节细胞瘤、神经鞘瘤、脂肪瘤、血管瘤、结核球、原发肺癌、转移瘤、肉瘤等，其中以问皮瘤、结核球、转移瘤与周围性肺癌累及胸膜多见，邻近胸膜的球形肺不张有时与胸膜肿瘤表现相似。
    3．胸腔积液  胸腔积液分包裹性积液及游离积液。
    胸腔包裹性积液：结核多见，也可见于炎症、外伤和癌转移，一般发生在胸后下部。发生胸上部包裹性积液时易将周围型肺癌，特别是鳞癌累及胸膜误认为包裹积液，有的将右胸上前部包裹性积液误认为纵隔肿瘤，值得注意的是肺癌胸膜转移也可形成包裹性积液。在动态观察过程中包裹性积液增大可为结核或肿瘤。
    胸腔游离积液：胸腔积液多见于结核、炎症、胸膜癌转移、淋巴瘤、外伤，其中以结核和癌转移最常见。肝硬化、心脏瓣膜病引起一侧较大量的胸腔积液误认为结核、肿瘤有之，这些病例均经住院检查。这种少见情况鉴别诊断也应当想到，其中一例左侧大量胸腔积液，经住院检查包括胸膜活检，较长时间抗结核治疗，胸水仍增长，最后确诊为心脏瓣膜病，换瓣后治愈。一般认为双侧少量胸水是心、肝、肾疾病或低蛋白血症引起，但上述情况属于少见。少见病症，如肺内巨大纤维平滑肌瘤占据一侧胸腔，瘤内液化坏死形成液平面，抽液后纵隔移位无明显改善，手术证明肺内巨大纤维平滑肌瘤被误认为胸腔积液。
    4．气胸  气胸见于肺大疱破裂、结核、淋巴血管平滑肌瘤等，其中最常见为肺大疱破裂。液气胸可见于外伤，肺癌胸膜转移少见，可见于鳞癌，也可见于肺部感染，如肺脓肿。

兰天云

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