胸部读片十六字方针-影像诊断学

葛盼辉 · 发表于 2017-9-17 08:19

学界前辈们以十六字方针教导我们进行放射学读片：全面观察，重点分析，结合临床，做出诊断。多年来，它一直是影像学读片的基本原则，过去是，现在是，将来还是。但是，对于大多数年轻后辈们，十六字方针显然太过于抽象，大家需要更加具有针对性、更加具体的方法学来帮助读片。
在谈方法学之前，有几件事需要了解。首先，正确解读胸片、CT以及MRI或PET等，需要一双明亮的眼睛、一定的读片经验以及在解剖细节之林中追寻而不被误导与迷失方向的能力。要达到这一水平，必须通过广泛的实践、不断的尝试，只靠听讲座或读书是不容易获得的。
其次，现代影像学主要建立在“影像一病理对照研究”结果的基础上，影像的观察最主要是结合病理，只有对病变的病理有充分的理解，包括静态和动态的，才能对影像做出充分的解释，获得准确的诊断。第三，迅速发展的现代影像技术也对影像学表现产生巨大影响，这主要表现在影像的表达方式上，从早期的胸片到现代的计算机断层影像，所有这些大大丰富了影像学的学科内容，在给我们更加丰富的信息的同时，也给我们读片提出了更高的要求。
现代呼吸系统影像学获得了空前的发展，展现在我们面前的信息量超越了以往任何时候，如何从大量的信息中简洁、有效、有序地筛检出有用信息，并通过合理的方法获得定性、定量诊断，是放射科医生的任务。读片是放射科医生最基本的工作，既要摒弃无规则的读片，也不赞成千篇一律的方式；既要有一套比较好的解读规则，又要有丰富的、个性化的具体方法。其目的就是解决以下问题：有没有病?病在哪里(定位)?是什么病(定性)?发展到什么阶段(分期)?对临床医师和病人有何建议?
一、建立一套可遵循的解读规则
在解读胸片或胸部CT时，有一套可遵循的解读规则是很重要的。
1．恰当的检查技术是正确诊断的前提 “巧妇难为无米之炊”，再高明的诊断医生，如果检查技术不到位，疾病的征象没有显示出来，也是英雄无用武之地。因此，必须强调病人进入影像科的各个环节，尤其是检查关。对于胸片检查，要正位结合侧位，有条件的可以用双能量或不同条件显示，有CAD(计算机辅助检测诊断系统)的可以尽量使用，以减少漏诊。胸部CT检查除了弥漫性间质病变和少数支气管病变采用平扫可以满足诊断需要外，大多数疾病需要采用平扫加增强，尤其是对怀疑有肿块或结节的病人，对于3cm以下的结节需要采用“一靶三多”的方法进行处理，就是指对病灶区行靶容积扫描或重建，增强后多期相动态扫描，多种窗位显示和多种后处理方法并用，以达到病灶征象的最大程度显示。拿到病人的片子以后，需要首先确定病人的身份与检查日期，清楚胶片是如何拍摄的，是后前位还是前后位?是吸气相还是呼气相?是立位还是卧位?有无运动或其他伪影?CT扫描是否是薄层扫描?是否有增强?增强的方式、时机?CT值测量是否规范?三维重建方法使用是否恰当等等。运用合理的技术才能获得准确、有效的信息。比如一个肺部孤立结节，胸片常常起到检出病变的作用，定性主要依据CT扫描，高分辨率算法的肺窗最有利于肺结节边缘特征的观察，薄层图像和三维重建有助于判断形态及解剖结构的关系，增强扫描有助于了解病灶的血供情况，只有形态学和增强信息均符合肺癌的影像特点，才能可靠地诊断肺癌。
2．临床信息是影像诊断的基石和保证  病人的临床情况可提示我们找寻证据的方向，避免进入误区。读片前需要详细了解病人的临床症状、体征、实验室检查以及以往的检查资料和治疗过程。临床症状方面，病人有咳嗽、痰血或呼吸急促，提示我们气道是要找寻的重要结构，气道相关的征象是我们要找寻的重要内容；如病人有寒战、高热、咳铁锈色痰提示大叶性肺炎；午后低热、夜间虚汗提示结核；咳嗽、痰中带血伴肺内肿块提示肺癌等等。如病人有急性胸闷、胸痛，提示肺动脉栓塞、冠脉综合征或主动脉夹层的可能性，那么，增强后血管征象就是我们重点观察的方向。再比如实验室检查方面，“OT”试验强阳性提示结核；中性粒细胞显著升高提示细菌性感染；本一周蛋白阳性提示骨髓瘤，血管紧张素和同位素镓扫描阳性提示结节病等等。
3．养成良好的读片方式和习惯，是影像科医生把好第一关，确保不遗漏病变的最有效手段对于一个专业的放射科医生来说，都有自己的读片顺序和习惯，没有必要强求某种固定顺序。但一个规范的顺序既可帮助年轻医生容易掌握，又更容易与人交流，也是防止病变遗漏的最有效手段。通常胸片的读片顺序可以归纳为由外向内和由内向外两种情况，由外向内：病人身体以外的物体一胸壁软组织一骨骼一胸廓入口处、膈一胸膜腔一双肺(外、中、内带)一双肺门一纵隔一心血管；由内向外则与以上顺序正好相反，即心血管一纵隔一肺门一两肺一胸膜腔一胸廓入口处、膈一胸廓、骨骼一胸壁软组织。先观察正位，然后观察侧位。胸部CT的观察顺序也大致如此。需要强调的是，以上顺序可以根据自己的习惯加以调整，但最好形成顺序后就不要经常改变。其次，顺序读片的方式不如仔细观察更重要，也就是说，再好的顺序如果不仔细观察也会遗漏病变；反过来，即使没有顺序，但仔细的阅片也不会遗漏任何蛛丝马迹。
4．老片对照是非常重要的补充疾病的发生、发展有一定的规律，老片可能是你最好的朋友，因为它可以帮助你了解病变的演变，发现细微的、新的异常。比如，如果病变对照老片变小，或者原来边缘模糊，现在边缘变清楚了，常常提示炎症或者病变趋于好转；而病变长大则提示肿瘤可能或者病变进展。
二、因人而异地灵活运用各种分析方法
胸部影像是最常用，也是最难解读的影像之一，而解读胸部影像没有一种单一的方法可以应用于所有病人。人们尝试了多种方法，包括逻辑学的演绎法、类比法和排除法；有根据疾病特点和征象的分析法，如解剖部位法、疾病进程法、征象鉴别法等，新的方法仍然层出不穷，如气道分析法、血管分析法等。我们在工作实践中也尝试用多种方法来尽可能提高诊断的准确性。
1．演绎法(循序渐进分析法)  是指首先收集各种证据，然后综合判断、做出结论的分析方法。具体在胸部疾病的影像诊断方面，就是先分析病变的各种征象，之后进行汇总，分析支持肿瘤的有哪些，不支持肿瘤的有哪些。征象的数量、典型性以及特异性程度决定了诊断的可靠性，如果支持肿瘤的征象多而且较为典型，就做出倾向肿瘤的诊断；反之，做出非肿瘤的诊断。如肺内的一个结节，如果同时具备分叶征、毛刺征、强化征、空泡征、胸膜凹陷征、淋巴结肿大等征象，则可以诊断为肺癌；如果仅仅有部分以上征象，则可以诊断为肿瘤可能；如果没有一个支持肿瘤的征象，则一般不能做出肿瘤的诊断。演绎法是强调逻辑性和合理性，重视推理的分析方法，一般不会出现大的偏差，建议以此方法为主。
2．排除法(又称反推法)  是指首先确定病变部位，了解该部位最常见的病变种类，之后根据病变的表现，注意分析各种病变的可能性，从可能性最小的开始逐一排除，最后剩下可能性最大的，提出诊断建议。此法一般用于病变征象表现不典型时较为有效。
3．类比法是指根据病变的特点，根据阅片者的经验，进行横向或纵向比较做出的判断。此法较为主观，发生错误的概率较大，一般不能单独使用，应与其他方法联合运用。
4．特异性征象分析法  一些征象尽管出现率比较低，但却有极高的特异性，发现这些征象可以帮助我们迅速确定需要鉴别诊断的范畴。如一个软组织密度的孤立肺结节增强扫描不强化，则基本不考虑肺癌；如纵隔淋巴结环形强化(伴有坏死)，这时的鉴别诊断几乎就在结核与恶性肿瘤两者之间了，无需考虑其他可能性。
5．血管分析法血管是肺的主要构成成分之一，主要指肺动脉、肺静脉和支气管动脉。以血管为思路，一方面可以明确是否为血管性病变，并得到确诊，如血管畸形、肺栓塞等；另一方面，通过血管受累与否、受累的方式与程度，进而获得进一步的定性、定量诊断，如病变和心血管同步强化，提示为血管性病变；“肿块”内肺血管管径、走行、强化都正常，大多提示炎症性病变，少数可以是肺泡癌、淋巴瘤或假性淋巴瘤等，一般意义上的肺癌可能性很小；如果肿块内肺动脉明确侵蚀变细，则高度提示肺癌；如果肿块明确侵犯肺动脉主干，则提示肿瘤已经不能手术切除了。
6．气道分析法  气道是肺的另一主要构成成分，大多数肺部疾病源自气道，如肺癌源自支气管上皮，肺炎源自气道病原进入，肺不张源自气道闭塞等等。根据病变相对于气道的分布可以判断病变的来源和可能的性质，如叶段性分布，则高度提示肺炎；如血行分布的多发结节考虑转移瘤或急性粟粒性肺结核。根据病变所在气道的位置和级别，可以缩小鉴别诊断的范围，如伴有空气捕捉征的小气道水平的病变，可以考虑细支气管炎；中央较大气道的局限性支气管扩张需要考虑过敏性曲菌病可能等等。
以上方法仅仅是我们工作中的粗浅体会，在实际工作中，每个人都可能有自己独特有效的方法，也可能是多种方法的综合运用，只要通过验证是行之有效的就是最好的。