肺间质疾病的鉴别诊断-HRCT影像诊断学

葛盼辉 · 发表于 2017-9-17 08:08

一、肺间质疾病的解剖基础
肺间质是疏松结缔组织，位于气道与血管的外围，包绕静脉和淋巴管，并位于毛细血管与肺泡上皮之间。正常肺间质一般分为三部分：（1）中轴间质，又称轴心间质。所有的气道，从主支气管到呼吸性细支气管，及其伴随的肺动脉分支，均被轴心间质围绕。这些结缔组织，可从肺门部沿支气管分支，到小叶内支气管周围,甚至连向肺泡导管及肺泡囊。(2)外围间质，外围间质分布在肺脏表面，与脏层胸膜有关，并伸入肺内构成小叶间隔。小叶间隔的结缔组织内含有肺静脉和淋巴管。在肺脏的前、侧和膈面小叶间隔最厚，在肺脏的外围部比中心部较厚。上叶比下叶明显，小儿比成人显著。正常成人小叶间隔最厚之处为0.1mm。（3）间隔间质，又称肺泡间质。肺泡壁含有毛细血管、胶原纤维、弹力纤维及各种细胞。
正常肺的HRCT仅能显示轴心间质，偶见小叶间隔，而间隔间质不能显示。
二、间质性肺水肿
冠心病引起的左心功能不全、风心病二尖瓣病变及肾功能不全均可引起间质性肺水肿。在X线胸片上，风心病二尖瓣病变反复的间质性肺水肿引起小叶间隔的明显增厚，在两下肺野外带、肋膈角上方出现K氏B线，即长1-2cm、水平走行、与胸壁相连的线状阴影。还可见肺门及肺纹理模糊，中下肺野中内带磨玻璃密度影，上肺血管增粗、下肺血管变细改变。并可见胸膜增厚。HRCT显示小叶间隔增厚及磨玻璃密度影像。小叶间隔增厚边缘光滑，受重力影响在肺脏、的下部显著。磨玻璃密度影像在肺门旁及肺脏下部明显。在肺脏的上部肺血管增粗。几天后复查，随着心脏功能的改善，肺内的影像明显吸收。
三、肺间质纤维化
肺间质纤维化由多种疾病引起,比较常见的有：特发性肺间质纤维化,慢性支气管炎、胶原病、结节病和尘肺等。胸部X线片表现为两肺弥漫性的细线状、网状、网质结节影像、肺纹理增重及肺气肿等。HRCT可清楚地显示肺内的细节表现。主要的HRCT表现为：小叶内间质增厚、小叶间隔增厚、支气管血管束异常、胸膜下弧线影、磨玻璃密度及蜂窝影像等。CT诊断肺间质纤维化的主要根据是蜂窝影像和牵拉性支气管扩张。严重的肺间质纤维化使得肺脏的固有结构消失。还可见肺小叶轮廓变形,小叶间隔和支气管血管束粗糙、毛糙。特发性肺间质纤维化、慢性支气管炎和胶原病的肺内的纤维化的HRCT表现相似，需根据临床检查进行鉴别诊断。在慢性支气管炎病例，合并的肺气肿改变较多见。肺间质纤维化合并结节见于结节病及尘肺。结节病可见沿较大的支气管血管束和小叶间隔有结节或串珠状改变。严重纤维化的病例以蜂窝和牵拉性支气管扩张为主。尘肺结节位于小叶间隔、支气管血管束、胸膜及在肺内广泛分布。
在肺间质纤维化病例，肺磨玻璃密度影像、小叶内间质增厚和胸膜下线是肺间质纤维化的早期表现。这些征象的解剖基础是轴心间质的外围部分和间隔间质，均位于小叶范围内。病变的进展最终引起蜂窝肺。因而应注意从肺小叶内，即肺脏的边缘部位识别这些征象。具有磨玻璃影像、胸膜下线和小叶内间质增厚的病例经积极的治疗，有可能防止和减慢终末肺发生的可能。