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mf1655-许华 · 发表于 2017-9-11 17:54

催产素正确使用和子宫破裂防治
催产素作为一种有效的缩宫剂已在产科领域内广泛应用。自1909 年BlairBell 首先发现垂体后叶提取物有促进子宫收缩的作用,后来证实为催产素的作用。1954年Vigneand等首先确定了催产素及抗利尿素的化学结构,并完成合作工作,由此而获得诺贝尔奖。国内,1963年从猪垂体后叶提取分离制得催产素注射液,1969年开始人工合成。催产素作为引产及催产制剂,是一种人工合成的九肽激素,含有8种氨基酸,分子量约1000,一直被广泛应用产科临床,临床上主要用于催产、引产及促进宫颈成熟,也应用于流产及产后子宫缩复止血等，对产妇及胎儿起到了积极有益的作用,合理地使用,既安全又很少产生不良反应。但由于某些医务人员对催产素应用的适应症、禁忌症、并发症、用法、剂量等不了解，或未执行应用催产素常规，而盲目滥用催产素酿成子宫破裂、胎儿死亡和其他严重并发症的恶果在临床工作中屡见不鲜，因此，有必要对催产素的正确应用和监护加以阐述，并劝告产科基层医务人员切勿滥用催产素！
一、催产素在引产和催产中的正确使用
引产和催产概念：
引产是指妊娠28 周后,用人工方法诱发子宫收缩而终止妊娠。
催产是指正式临产后,以人工的方法促进宫缩,加速分娩。
（一）催产素引产与催产的适应证及禁忌证
1、适应证
①       胎膜早破,孕周≥37孕周,破膜超过6 小时尚未临产者;
②       过期妊娠;
③       某些妊娠并发症或合并症经治疗效果不满意,继续妊娠将威胁母体和胎儿生命,需终止妊娠者,如妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、母儿血型不合等;
④       死胎及胎儿严重畸形。一旦确诊则应引产,一般催产素引产也是可取的一种方法。母儿血型不合者若胎儿已成熟,而抗体效价有逐渐升高的趋势则可行催产素引产。
⑤       原发或继发协调性宫缩乏力
2. 禁忌证
①骨盆狭窄或头盆不称;
②严重胎盘功能低下及胎儿宫内窘迫
③对催产素过敏
④胎位异常如臀位及横位;
⑤胎先露如胎头高直位、前不均倾位、颏先露;
⑥前置胎盘
⑦子宫不协调收缩所致产程延长;
⑧子宫过度膨胀,如羊水过多,胎儿过大及多胎妊娠;
⑨妊娠合并严重心血管异常,如高血压、心脏病等;
⑩畸形子宫或疤痕子宫妊娠,如双角子宫妊娠,子宫肌瘤剔除术或剖宫产后妊娠
○11高龄初产妇（≥35岁）
○12早产
（二）催产素引产和催产的方法
1 、催产素的给药途径
（1）持续性静脉滴注给药
目前公认小剂量滴注催产素为安全常用的给药途径,它可随时调整用药剂量,保持生理水平有效宫缩,一旦发生异常即可随时停药。
（2）脉冲式给药
近年来,国外学者模拟内源性催产素的释放,采用脉冲式给药,这样可周期性提高血浆中催产素的浓度,从而引起子宫周期性节律性收缩,符合子宫肌内的生理状态,与持续静脉滴注相比更为安全有效,具有可调性、可监测性及可控性三大特点。但此种方法需用输液泵给药,目前尚不能推广普及。在应用催产素引产和增强产力的研究中观察到,间隔8min 的脉冲式给药与持续性滴注效果相同,并可以降低新生儿高胆红质血症的发生率。
（3）其他给药途径
应特别强调废除以往那些难以控制催产素浓度的不安全用药途径如肌肉注射、穴位封闭及鼻粘膜给药等。另外，强调晚期妊娠引产禁用蓖麻油和米索前列醇。
2 、静脉滴注的催产素配制方法
应先用5 %葡萄糖500mL ,采用7号针头行静脉滴注,按每分钟4~5滴调好滴速,然后再向输液瓶中加入2.5IU催产素,将其摇匀后继续滴入。切忌先将2.5IU催产素溶于葡萄糖中直接穿刺行静脉滴注,因此法初调时不易掌握滴速,可能在短时间内进入体内过多的催产素,不够安全。
3. 掌握合适的浓度与滴速
原则  因催产素个体敏感度差异极大,静脉滴注催产素仍从小剂量开始循序增量。
（1）首先是促宫颈成熟时的使用,我们使用催产素1U 加入5 %葡萄糖500ml ,15滴/分,6～8 小时滴完,连续用3～5天,促宫颈成熟时可以有轻微的子宫收缩,也可以完全没有子宫收缩,同样能起到较好的效果。
（2）用催产素引产和催产时起始剂量为2.5IU催产素溶于5 %葡萄糖500mL 中即0.5 %催产素浓度,以每毫升15滴计算，相当每滴葡萄糖液中含催产素0.33mIU。从每分钟4~5滴即1~2mIU开始,根据宫缩, 胎心情况调整滴速, 一般每隔15～20分钟调节一次,直至出现有效宫缩。有效宫缩的判定为10 分钟内出现3 次宫缩,每次宫缩持续40～60 秒,子宫收缩压力达6.67～8.00kPa(50～60mmHg) ,伴有宫口扩张。在调整滴速时,每次递增1~2mIU 即4~5 滴,最大滴速不得超过每分钟30 ~45滴即10~15mIU。如达到最大滴速,仍不出现有效宫缩时可增加催产素浓度。增加滴速有两种方法,即等比增加法和等差增加法。前者是指每次增加1倍,即每分钟4滴到每分钟8 滴再到每分钟16滴,依此类推。而等差增加法则是每次增加固定量,如每次增加4 滴,直到出现有效宫缩为止。上述增加若达到每分钟45滴仍无有效宫缩,则不宜继续增加滴速,可增加药液浓度。注意,不可在原有的剩余液体中增加催产素,而应更换重新配制的药液。可以在5 %的葡萄糖500ml 中加入催产素3～5IU ,使用方法同上。增加浓度后,如增至每分钟20mIU 仍无有效宫缩,原则上不再增加滴数和浓度,一般以此为剂量上限,因为高浓度或高滴速催产素滴注,有可能引起子宫过强收缩而诱发胎儿窘迫、羊水栓塞甚至子宫破裂。若当日连续使用10～12 小时后仍无效,则予停药;次日重新使用,方法同上。若出现有效宫缩,继续维持该浓度及滴速至宫口扩张2～3cm ,如为引产可停止滴注。
（三）催产素引产和催产的注意事项
（1）催产素引产和催产虽有一定的安全性,但个体对催产素的敏感性及清除率差异较大, 有人认为其差异可达7～8 倍,较难掌握。因此, 使用催产素引产时的剂量也应个体化，在使用催产素之前严格掌握适应证和禁忌证,在滴注催产素过程中应强调专人监护,每15 分钟测一次宫缩频率、强度、持续时间,随时注意羊水颜色及质量、血压、脉搏与呼吸。
（2）有条件者最好用胎心监护仪监测,它较用手触摸宫缩等更为优越,并能观察胎心与宫缩之间的变化,间接了解胎儿的储备功能及有无脐带受压等。
（3）在使用催产素过程中若出现宫缩过强、过频、高张性宫缩或出现胎心过快或过慢则应立即停止滴注观察,若胎心仍不能恢复则应使用抑制宫缩的药物,如硫酸镁、舒喘灵或羟苄羟麻黄碱(安宝)。
（4）通常使用催产素催产前需行阴道检查,明确有无头盆不称存在。否则可导致胎儿窘迫甚至子宫破裂。先行人工破膜了解羊水性状,明确有无潜在性的胎儿宫内窘迫,同时破膜可以增加子宫对催产素的敏感性,因而可以减少催产素的用量。
（5）禁用肌注、穴位注射或滴鼻给药  应特别强调的是在很多基层单位仍有不少乱用催产素的现象发生,如肌肉注射、穴位封闭、鼻黏膜滴注等,因为这些方法无论是在催产还是在引产中使用,因不能很好地控制药物浓度,因而极易引起子宫破裂、羊水栓塞以及胎儿宫内缺氧甚至死胎、死产。
（6）注意有无催产素过敏反应表现为胸闷、气急、寒战、血压下降,全身水肿,荨麻疹,甚至过敏性休克。若出现之,则应及时停用催产素,同时给予抗过敏及抗休克治疗。
（7）催产素结构与加压素相似,剂量增大时也有抗利尿作用,因此用量不宜过大,以阻止发生水中毒引致抽搐或昏迷。
（8）催产素可增加新生儿黄疸的发生率,其发生与低钠血症有关,大量的葡萄糖液因不含晶体,输入体内可致产妇及新生儿低钠血症,低钠新生儿黄疸发生率比正常血钠水平新生儿高3.5 倍。因此,建议当输液量> 1000mL 时应加适当含钠溶液,以防新生儿低钠血症的发生。
二、催产素在引产、催产中的监护
（一）宫缩监护:
在催产素催产过程中有专人监护,应持续胎心监护。每15～30分钟观察一次宫缩的频率、强度及持续时间,胎心的频率、节律,羊水的色、量、质等,按监护的结果,随时调节催产素的用量。如有条件最好用输液泵调节滴数，以保持稳定的血药浓度，宫缩一般以10分钟有3次宫缩为适度,<3次为宫缩乏力,>6次为宫缩过频,宫缩强度以持续45～60秒钟为强,30～45秒钟为中,<30秒钟为弱。在潜伏期以3～4分钟有一次宫缩,活跃期以2～3分钟一次宫缩,宫口近开全或进入第二产程以1～2分钟一次宫缩为宜,一定要防止宫缩过强或过频。协调性子宫收缩过强可导致急产,不协调性子宫收缩过强可导致子宫破裂及胎儿窘迫,大剂量催产素用以催产可造成子宫破裂,、子宫强直性收缩、胎儿窘迫及羊水栓塞等,导致母儿预后不良。所以在监护宫缩时一定要做到四勤:腿勤、手勤、眼勤、耳勤。既要看监护仪的报告, 也要用手摸宫缩, 凭眼看产妇的表情,子宫的外形,凭耳听产妇的反应, 四者结合再结合产程进展来判断宫缩的强度与性质。
（二）产妇监护:
对产妇监护时,注意产妇的一般情况,每30分钟观察记录一次BP、P、R。产妇对分娩的恐惧与焦虑心理,使体内儿茶酚胺增高, 中枢神经系统功能紊乱, 使子宫收缩力受到影响,同时这种心理状态影响产妇的饮食摄入,又消耗大量体力,致使能量不足,电解质紊乱,均可影响子宫收缩力。产力异常使产程延长,产后出血增加,此外还与胎儿窘迫、产后抑郁症有关。也使新生儿病率上升,影响产后乳汁分泌,加重产妇的精神及经济负担。此时做好孕妇的心理护理是非常必要的,通过心理及生理的支持可以降低孕妇血中儿茶酚胺水平, 从而缩短产程。减少孕、产妇的焦虑,增强自信心,增加母儿间的交流,有利于及时哺乳。此时孕妇需要丈夫或亲人在身边陪伴,所以护士不但要人性化照护好孕妇, 而且要告诉陪伴者不要调节催产素的滴速,防止发生意外。对产妇监护时,还要警惕产妇过敏反应,即使是常用量,甚至于小剂量催产素也可发生过敏反应。
（三）产程监护
一旦发生宫缩过强,应立即取左侧卧位、吸氧、立即停止静脉滴注催产素;给予哌替啶等强镇痛药物，必要时,给予硫酸镁或β- 肾上腺素能受体激动剂(硫酸舒喘灵、安宝腺素等) 抑制宫缩。如宫缩过强难以控制,同时伴有胎心率异常或羊水污染,短时间不能结束分娩时应立即行剖宫产术终止妊娠。
总之, 催产素引产和催产是人为诱发分娩的过程,任何自然分娩中可能出现的并发症均可在引产或催产中出现。一般来讲,合理应用药物引产或催产发生严重并发症者并不常见，故强调引产和催产的方法主要应用于有医学指征的高危妊娠和协调性宫缩乏力,该过程应在医疗监测、抢救设施完备,有相当技术力量的医疗机构完成。
二、子宫破裂防治
定义  子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。
子宫破裂是产科极其严重的并发症，若未及时诊治可导致胎儿及孕产妇死亡。由于我国孕期保健及产科质量的提高，其发病率已显著下降。现子宫破裂多发生在家中分娩和基层医院。
（一）病因
1.梗阻性难产  是引起子宫破裂的常见原因，多见于骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞、胎位异常、巨大儿或胎儿畸形（脑积水）等。
2.损伤性子宫瘢痕子宫  多见于产科阴道助产手术施术不当或过于粗暴所致，如宫口未开全时行产钳或臀牵引术、分娩时暴力腹部加压助产等，均可因暴力损伤引起子宫破裂
3.瘢痕子宫  如剖宫产术、子宫肌瘤剔除术后子宫肌壁有瘢痕的孕产妇。近年来因剖宫产率增高，瘢痕子宫破裂发生率有上升趋势，前次手术后伴感染及切口愈合不良者，再次妊娠及分娩子宫破裂的危险更大。
4.宫缩剂使用不当，没有掌握禁忌症和适应症而滥用催产素，或用法不当，用量较大，浓度过高，滴数过快，引起过强过频的宫缩，此时，或因宫口不能及时扩张，或因胎儿下降受阻而引起子宫破裂，应特别引起警惕。高龄、多产、子宫畸形、先天发育不良、多次刮宫等亦因子宫肌壁原有病理改变应用宫缩剂不当更易发生子宫破裂。
以下我们重点阐述宫缩剂使用不当引起子宫先兆破裂和子宫破裂的识别和防治方法

（二）子宫先兆破裂和子宫破裂的识别
催产素引产或催产过程中,如宫缩过强不能有效控制,则有可能发生子宫破裂或其他软产道裂伤。临床表现为宫缩过强、过频、持续时间长,产妇呼吸急促,烦躁不安,大声喊叫,腹部检查子宫下段压痛明显,子宫下段与宫体交界处有明显的环行凹陷,并随宫缩的加强而逐渐上升,达脐平或脐上,形成病理缩复环。膀胱因过度受压而充血水肿,导尿时有血尿,出现胎动频繁，胎心加快或减慢，胎心低弱或不规则等表现时应疑为子宫先兆破裂。子宫破裂后产妇感觉疼痛骤减,宫缩停止,但不久疼痛又呈持续性,并很快出现血压下降及休克。若胎儿已排入腹腔,腹部触诊腹壁下可清楚扪及胎体, 子宫位于侧方，胎动胎心消失，并伴有全腹压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，腹腔穿刺抽出血液。B超检查可协助确定破口部位及胎儿与子宫关系。如胎儿娩出后阴道有鲜红色血液持续排出,应常规进行阴道检查了解有无软产道裂伤。
（三）子宫破裂防治：
①严格掌握引产与催产的适应证及禁忌证。
②遵循各种催、引产药物的给药方法及用量。
③催引产过程中严密观察产妇的自觉症状、宫缩强度及频率,以及血压、脉搏等生命体征的变化,尤其是催产素催、引产应有专人看护。
④催、引产过程中,如发生宫缩过强,应积极处理(同前) 。如发生先兆子宫破裂,应立即给予抑制子宫收缩药物如肌注哌替顶啶100mg或静脉全身麻醉等积极治疗的同时尽快行剖宫产术,防止子宫破裂。如无手术条件，必须立即采取有效措施抑制宫缩：给25%硫酸镁16ml加10%GS20ml5分钟缓慢iv。再给硫酸舒喘灵4.8mg口服。并尽快转诊，护送到上级医院，行剖宫产术。
⑤确诊子宫破裂,无论胎儿存活与否,均应积极纠正休克,同时手术治疗,以抢救产妇生命。保留子宫与否应根据产妇状态、子宫破裂程度、感染程度以及产妇有无生育要求而定。严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。切忌经阴道宫腔填纱，以免加重子宫破裂口裂伤程度和延误抢救时机。
⑥如同时存在宫颈裂伤及外阴阴道裂伤,应予及时缝合修补。