我科产后大出血的病例讨论

M6-曹凤 · 发表于 2017-9-2 15:29

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甘小丽执业医师汇报病史及治疗经过：产妇陈小花，女性，25岁，因“妊娠40+2周”于2017-07-28日入院。入院后完善相关辅助检查，诊断为：：1、前置胎盘？2、G2P1孕40+2周头位宫内单活胎待产；3、瘢痕子宫（前次剖宫产术）。积极术前准备，于2017年07月28日12:06在持硬麻下行经腹子宫下段再次剖宫产术；术中见：子宫下段与周围组织致密粘连，且子宫下段血管充盈怒张如蚯蚓状；经子宫上段避开充盈血管处，切开子宫，直见胎盘，洞穿胎盘，于12:12分顺利取出一活女婴，重3500g，评分9分-10分-10分。胎儿娩出后，立即给予缩宫素30u宫体注射，查见胎盘部分植入于子宫原瘢痕位置处；徒手取胎盘，见胎盘剥离面与宫腔粘连；大量血液自胎盘剥离面涌出。立即予以垂体后叶素12u宫体注射、米索前列醇0.6mg嚼服，并用干燥血帕反复擦拭剥离面，见剥离面仍广泛弥漫性渗血，且子宫软如面团，予以宫腔填塞纱条，同时给予欣母沛250u宫体注射，持续按摩子宫底，见子宫仍软如面团，此时出血量约1200ml，立即开放第三条静脉通道，给予血凝酶3单位静滴。立即告知其家属，产妇目前需要输血治疗，立即合血(红细胞悬液800ml、冷沉淀4单位、血浆800ml)，并再次给予欣母沛250u宫体注射，同时行双侧子宫血管及髂内血管结扎；但子宫仍软如面团，宫腔纱条已浸透，目前估计出血量约2100ml，立即与家属沟通商量，告知其术中情况：病人现已有生命危险，无法保留子宫，建议行子宫次全切除术；家属经再三考虑后同意行子宫次全切除术。立即常规行子宫次全切除术。估计出血总量约：3000ML，术中补液：4750ML，术中输注悬浮红细胞1.5u，冰冻血浆200ml；尿量：1400ml；术中病人脉搏波动在100-120次/分之间；血压波动在70-90/40-50mmHg之间。积极补充血容量，加强抗感染。

邓小余主治医师发言：患者病史较清楚，因“妊娠40+2周”入院，术中情况明确，术中出血量约3000ML；出手术室时查体:神清，精神欠佳；呼吸：23次/分，脉搏：100次/分，血压：80/50mmHg。病人神志清楚。四肢及神经系统未见异常。入院时辅助检查：(2016-11-08)我院彩超示：宫内单活胎，头位，双顶径9.2cm，股骨长7.0cm,胎盘成熟度II级,胎盘位置：前壁，胎盘下缘距宫颈口94mm,提示：胎盘位置偏低；胎心率135次，胎心监测示：有反应；我院血常规WBC11.4×109/L RBC5.02×1012/L，GR%74.1%,GR8.4×109/L ，HB102g/L，PLT353×109 /L，余未见明显异常。术中急查血常规示：红细胞总数：1.87*1012/L，血红蛋白：58g/L，红细胞压积：13.3%。产妇产后出血系子宫收缩乏力引起；引起子宫收缩乏力的因素有：（1）全身因素：产妇精神过度紧张，对分娩恐惧；体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。（2）产科因素：产程延长使体力消耗过多；前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等，可使子宫肌水肿或渗血，影响收缩；（3）子宫因素：1）子宫肌纤维过分伸展（如多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿）；2）子宫肌壁损伤（剖宫产史，肌瘤剔除术后、产次过多等）；3）子宫病变（子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等）；（4）药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。综合分析：产妇系瘢痕子宫（前次剖宫产），B超发现胎盘位置偏低，但术中见胎盘部分植入子宫原瘢痕位置处，且为部分性前置胎盘，故我考虑系“产科因素合并子宫因素”引起的子宫收缩乏力的原因较大，但“产妇精神紧张、宫腔感染”的因素也不排除。

谭秋秋主治医师发言：引起产妇产后出血的原因系前置胎盘、胎盘植入、子宫收缩乏力基本明确，应与下列因素鉴别：1、药物因素：产妇整个孕期无特殊药物服用史，且无吸烟、饮酒、吸毒史；故暂不考虑药物因素引起的出血。2、软产道裂伤：产妇系剖宫产，故可排除此因素。3、凝血功能障碍：产妇入院时查凝血功能未见明显异常，故可排除此因素。综合考虑：产妇产后出血系子宫收缩乏力引起，引起产妇子宫收缩乏力的因素我同意唐波助理医师的分析。

主持人郑伦文主任医师总结意见：同意以上各位医师的发言，术中情况如病史描述，该产妇术后诊断：1、前置胎盘；2、胎盘植入；3、产后大出血；4、失血性休克；5、G2P2孕40+2周剖宫产一活女婴；6、瘢痕子宫（前次剖宫产）明确。产妇产后出血系前置胎盘、胎盘植入、子宫收缩乏力引起；引起子宫收缩乏力的因素考虑为“产科因素合并子宫因素”的可能性大，不排除“产妇精神紧张、宫腔感染”的因素。处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。产后出血处理方法（1）按摩子宫：（2）应用宫缩剂；（3）宫腔纱条填塞；（4）子宫压缩缝合术；（5）结扎盆腔血管；（6）髂内动脉或子宫动脉栓塞；（7）切除子宫。该产妇术中经上诉处理后出血仍多，术中估计出血总量约：3000ML。立即与家属沟通商量，告知其术中情况：病人现已有生命危险，无法保留子宫，建议切行子宫次全切除术；家属经再三考虑后同意行子宫次全切除术。产妇现生命体征平稳，暂留我院观察治疗，必要时转上级医院进一步诊治。