腹部外伤后，查体有阳性体征，能否用影像学检查来解释？

sun__chao__9999

　　男，51岁，被重物砸伤腹部就诊，而后收入院。
　　入院后查体：脉搏66次/分钟，血压73/49mmHg。腹部平软，左侧腹部及下腹部压痛阳性，无明显反跳痛及腹肌紧张。移动性浊音（±）。留置尿管可见血性液流出。

　　因为该患者外伤病史明确，查体有阳性体征，予以查全腹部CT检查，图像如下所示。



　　根据入院后的查体情况，笔者考虑如下情况：

　　① 血压明显偏低，移动性浊音可疑：考虑腹腔内积液可能，提示注意观察有无实质性脏器损伤可能。

　　② 腹部压痛阳性，但是无反跳痛及肌紧张：腹膜炎体征不明显，在阅片时应注意观察。

　　③ 留置尿管内引出血性尿液：是否有泌尿系统损伤



　　据此，笔者的阅片思路如下：

　　① 实质性脏器损伤方面：

　　　　A. 首先观察泌尿系方面：双肾大小、形态尚可，双肾包膜下无积血表现。

　　　　　　　　　　　　　　　　因病情限制，患者膀胱无充盈，暂不能提示膀胱损伤。

　　　　　 所以，单纯就影像学检查方面，不能提示泌尿系损伤。

　　　　B. 所见肝脏、胰腺也未见明显异常表现。

　　　　C. 脾脏形态饱满，密度不均，脾外缘见等高密度积血影，应考虑脾脏损伤的存在。

　　② 腹腔内积液与腹膜炎方面：

　　　　A. 如前述及，脾外缘见等高密度积血影，考虑脾脏损伤所致。

　　　　B. 右下腹 - 盆腔右侧内组织结构界限模糊，其间见积血、积液征象。但是积血比较聚集，是否为大网膜包裹？

　　　　C. 所见部分层面内腹膜增厚、密度增高等腹膜炎表现，考虑与腹腔内积血相关。

　　③ 其他方面：

　　　　A. 骨折方面：明确的骨折部位有骨盆骨折（右侧髂骨翼、双侧耻骨）；不能够明确的骨折部位（如脾脏损伤是否由左侧肋骨骨折引起？）。因为常规轴位CT平扫的检查方法限制，不能有效的观察所有的骨折情况，需要行CT三维成像检查予以明确。

　　　　B. 腹壁血肿：该患者存在右侧腹壁血肿（第一张图像的最后一格，以及第二张图像的第一格）。

　　病例随诊：
　　　该患入院后进行了手术治疗。术中探查情况有：腹腔内新鲜不凝血2500毫升；脾下极破裂，其内见大量凝血块，脾窝积血。右侧盆腔内血肿，局限在后腹膜。骨盆骨折，双肾、膀胱结构完整，膀胱注水试验阴性。肝胆胰腺胃肠探查无异常。
　　　术中探查结果也明确了笔者在阅片过程中一些疑问，如右下腹 - 盆腔右侧的积血被后腹膜包裹，泌尿系无损伤，也为以后的工作中积累了经验。