【呼吸系统】患者，女，59岁。进行性呼吸困难1个月，无发热。

mp3089-高圆君

1、患者，女，59岁。进行性呼吸困难1个月，无发热。体检示气管向右侧偏移，左侧胸廓饱满，左肺叩诊呈实音，呼吸音消失，诊为胸腔积液。胸水检查示，外观呈淡黄色，比重1.024，有核细胞数1000×10/L，单核细胞80%，胸水总蛋白36g/L。
该患者出现朐水最可能的原因是
A.结核性胸膜炎
B.缩窄性心包炎
C.肺炎
D.肺癌
E.心衰
2、对该患者的胸水做进一步检查。下列检查结果支持上述病因诊断的是
A.葡萄糖含量4.4mmol/L
B.LDH 230U/L
C.ADA 16U/L
D.pH 7.35
E.胸水LDH/血清LDH 0.3
3、为明确诊断，最佳的检查方法是
A.胸部X线片
B.胸部B超
C.胸水培养
D.胸腔镜检查
E.胸部CT

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正确答案分别为： D  C  D
     该患者体检提示为单侧大量胸腔积液，且为渗出性，故可首先排除缩窄性心包炎。因为缩窄性心包炎所致积液多为双侧，且为漏出液。胸水中以单核细胞为主，应主要鉴别结核和肿瘤。肺炎应以多核细胞为主，且患者病程较长，缺乏发热等临床表现，肺炎可基本排除。中老年人患者，胸水增长迅速，且无发热等结核中毒症状，应首先考虑肿瘤。
     ADA是鉴别肿瘤和结核的重要指标，结核患者多在40~45U/L以上，而肿瘤患者则明显降低。其余几项均不具特征性。X线、B超为影像学检查，对胸水的病因具有提示价值，但对确诊意义不大。胸水培养只有在可疑肺炎旁胸水或结核性胸膜炎的情况才具有针对性。而胸腔镜可通过获取胸膜组织，建立病理学诊断，对结核和肿瘤的诊断都具有确诊价值。