循环系统知识点

jg261-吴莉莉

心肌梗死
一、分类和病因
①ST段抬高，有血栓，必须溶栓②非ST抬高，只能介入、抗凝，不能溶栓
病因：不稳定性粥样板块的形成引发的缺血坏死→心梗
二、临床表现：
①最早最突出：濒死感疼痛、胸痛＞1小时，向左放射。
②舌下含服硝酸甘油不缓解
③心梗病人没血供了，很容易休克，一旦休克心肌坏死范围＞40%，心肌坏死不可逆
④各种心律失常
心梗、心绞痛好发：左前降支支配左室前壁、快速室性心律失常：室早、室颤
右冠脉→右下壁梗死→窦房结→缓慢心律失常→房室传导阻滞
快左前、慢右下
快速（室早）→左A→前壁下
慢（阻滞）→右A→下壁
⑤各种杂音
1、第四心音奔马律
2、心包摩擦音（梗死后综合征）
3、最重要：心尖区收缩中晚期喀喇音，二尖瓣乳头肌功能失调或断裂
一过性杂音：失调   持续性杂音：断裂
三、实验室检查
首选：ECG
①心梗：ST段弓背向上抬高→心肌损伤（心包炎：ST弓背向下）
②T波倒置→心肌缺血
③最有意义心电图：宽而深的病理性Q波，说明心肌坏死（深而不宽的病理性Q波：肥心）
T波的动态性改变
各种T波倒置的意义：
①T波高耸：心梗处于超急性期②T波直立：心梗处于急性期
③T波平坦倒置：心梗亚急性期④T波V型倒置：心梗处于慢性期
心电图定位诊断：
①只要“I avL导联”→一定有“侧壁”②“II、III avF”→下壁
12345678   V1-V8
①前间123→V1 V2 V3               ⑤下间123→V1 V2 V3+II、III avF
②局前345→V3 V4 V5               ⑥下侧567→V5 V6 V7+II、III avF
③前侧567→V5 V6 V7+I avL          ⑦正后有78→V7 V8
④广前1-5→V1 V2 V3 V4 V5          ⑧高侧L了→I avL V8
最常见左前降支→前间壁→V1 V2 V3→快速心律失常
右冠脉→下壁心肌梗死→II III aVF→慢性心律失常
回旋支→高侧壁心肌梗死→I aVL V8
首选ECG
心肌梗死确诊：心肌酶
①肌红蛋白、肌钙蛋白②肌酸激酶同工酶CKMB③肌酸激酶④乳酸脱氢酶LDH

心肌酶                    出现时间、       高峰时间、       持续时间

最早出现：肌红蛋白          1-2h              12h            1-2天
最特异：  肌钙蛋白  CTnI     3-4h            11-24h           7-10天
                    CTnT     3-4h             24-48h         10-14天
次特异：肌酸激酶同工酶CK-MB   4             16-24           3-4天
注：溶栓是否成功的根据，同时也能判断心梗面积
肌酸激酶CK                    6
乳酸脱氢酶LDH                 8→持续2周
（肌红蛋白)小红饥渴，12，12，12
（CTnI我）34，遇到小红，一天一次，变成两天四次，（11-24）吃不消（7-10）
（CTnT她）34，今天结束，明天还要，（24-48）真要死了（10-14）
我和小梅约好下午4点约会，现在16点24了，我3-4天不理你
总结：心肌梗死心律失常：快左前，慢右下
      心肌梗死首选：ECG

四、心梗并发症
1、乳头肌功能失调或断裂（最常见并发症，约占50%）
①病因：急性二尖瓣关闭不全（急性二尖瓣脱垂综合征）
②区分：一过性喀喇音是失调，持续性喀喇音断裂
2、心脏破裂①最常见部位：左心室游离壁②可见：无脉性的电活动③多发于心梗的1周内
3、栓塞：左心室→脑，右心室→肺
4、心室膨胀瘤:
①心界向左扩大，②ST段持续抬高2周以上，③出现明显反常搏动④好发左室
5、心肌梗死后综合征（Dressler综合征）
★心梗后有胸痛、发热，胸膜摩擦音，心包炎表现（ST段弓背向下抬高）→Dressler综合征
注：所有并发症首选检查：UCG
五、治疗
1、一般治疗：绝对卧床休息
2、止疼：心肌再灌注（最好的方法）
①吗啡2-4mg
②哌替啶50-100mg肌注
③静滴硝酸甘油 扩张冠脉
④β受体阻滞剂 降低心肌耗氧量
3、心肌再灌注：溶栓
a适应症：①有ST段抬高的心梗②发病小于12小时
b药物：UK/SK/RT-PA纤维酶原激活剂
c禁忌症：①出血史②出血倾向③3级高血压不溶栓循环
d溶栓成功依据：“四个2”
①胸痛2小时消失
②抬高的ST段2小时下降大于50%
③2小时会出现再灌注心律失常
④CKMB峰值提前2小时出现
4、抗凝
回顾：稳定心绞痛     阿司匹林
      不稳定心绞痛   肝素
      房颤           华法林
发作期：①非ST段抬高：阿司匹林+低分子肝素为主②ST段抬高：溶栓+肝素+监测APTT
稳定期：两者平日都要口服阿司匹林+口服他丁类：延缓斑块进展，改善预后
注：不能吃阿司匹林用氯吡格雷替代
5、抗心律失常
①快速性心律失常→黄非二（洋地黄、非二氢吡啶、β2受体阻滞剂）
②室性心律失常→利多卡因
③缓慢心律失常→阿托品
④三度房室阻滞→起搏器
⑤急性心梗24小时后→禁用洋地黄
⑥心梗二级预防，防止范围扩大→β2受体阻滞剂
⑦急性心梗出现休克→禁用利尿药和异丙肾上腺素→可用多巴胺或去甲肾上腺素
注：药物无效用“主动脉气囊反搏术”


6、降脂治疗
①高胆固醇血症：TC＞5.18治疗：他汀类
②高甘油三脂：  TG＞1.7治疗：贝特类
③LDL低密度脂蛋白胆固醇＜3.37 作用：肝脏内的胆固醇转移至外周
④HDL高密度脂蛋白胆固醇＞0.8  作用：全身的外周脂肪、胆固醇运送至肝脏分解

19930417

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jg261-吴莉莉

19930417 发表于 2017-5-3 17:01
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