上皮样肉瘤

葛盼辉

分化未定的肿瘤——上皮样肉瘤

【定义】
上皮样肉瘤(ES)是一种独特的分类未明的肉瘤，在形态上主要由上皮样细胞构成，主要见于青少年和年轻人，可能被误诊为良性病变，特别是良性肉芽肿性病变。
【流行病学】
1970年Enzinger首次认识到上皮样肉瘤是一种独特的病变。主要发生于10～39岁青年人，平均年龄26岁。男女发病率约为2：1。
【受累部位】
最常见的受累部位是手指、掌、腕和前臂的屈面，其次为膝部和小腿、四肢近端、踝、足和足趾。经典型上皮样肉瘤少见于躯干(包括生殖区)和头颈部。
【临床表现】
位置表浅的ES一般表现为质硬、生长缓慢的无痛性结节或斑块状病损，呈孤立性或多发性，可有皮肤溃疡。深在性病变常与肌腱、腱鞘和/或腱膜相连。
【病因学】
病因未明。20%～25%的病例报告有创伤史。
【巨检】
经典的"远端型"ES一般表现为小的、质硬、界限不清的真皮和/或皮下结节，或者为累及肌腱和/或筋膜的有不同程度坏死的较大肿物。切面白色，中心常有坏死和/或出血而呈黄色或棕色。表浅结节大小从数毫米至5cm；深在性病变一般较大，可达15cm。
【组织病理学】
普通的"远端型"ES呈特征性结节性生长，嗜酸性上皮样和梭形细胞混合性增生，细胞核有轻度异型性，核空泡状并有小核仁。两种类型细胞逐渐移行，细胞间常有明显胶原沉积。肿瘤结节常有中心坏死，形成假性肉芽肿，类似良性渐进性坏死性病变，如风湿结节和环状肉芽肿。深在性和生长于筋膜上的肿物常形成扇贝形或花环状结构，并混杂有坏死区。此外，还可能出现因细胞松散形成的假血管肉瘤结构、营养不良性钙化和骨形成(10%-20%病例)及伴发慢性炎症细胞浸润。常见神经周围和血管周围浸润。核分裂象一般少见，常<5/10HPF。ES的"纤维瘤样"亚型也有描述，增生细胞主要为梭形细胞，细胞异型性小，细胞外间质含有大量胶原。
【免疫表型】
免疫组化上，ES vimentin和上皮标记物阳性，如低分子量和高分子量细胞角蛋白、keratin8、keratin19和/或EMA。半数病例同时CD34阳性。肌特异性肌动蛋白和平滑肌肌动蛋白、NSE和S-100也有偶尔阳性的报道。
【超微结构】
肿瘤细胞的分化显示从上皮细胞至未分化纤维母细胞样间叶细胞的特点，向上皮细胞分化的特征：形成良好的桥粒样细胞间连接、胞质内中间丝聚集体(张力微丝)和/或表面微绒毛。
【遗传学】
具有细胞遗传学研究资料的上皮样肉瘤只有8例原发性或转移性肿瘤和3个细胞系。其中6例来自前臂或肘部等典型发病部位，5例来自非典型发病部位。从11例肿瘤中检测到多种染色体丢失和获得性改变，但没有一种是上皮样肉瘤特异性改变，5例具有8p-/i(8)(q10)，4例具有-4、+7/+7p、-9/9p-或9p-、-13、-16/16p-，或16p-、-18/18p-、+20；3例具有1p-、7q-、+8q、-22q~2q-。只有18qll和22qll是重复出现的结构重排断裂点，分别见于2例肿瘤。应当指出，6例典型部位肿瘤中有5例为二倍体或亚二倍体核型，而5例非典型部位肿瘤中有4例为近二倍体或近四倍体核型。
【预后因素】
ES是一种侵袭性肉瘤，有沿筋膜平面、腱鞘和神经鞘播散的趋势。复发率34%-77%，主要依赖于原发肿瘤切除是否充分。约40%患者发生转移，一般发生在多次复发之后，肺是主要的转移部位，其他转移率依次降低的部位为：局部淋巴结、头皮、骨和脑。5年和10年总体存活率在50%～80%之间，从中可见ES特征性的拖延病程和难以预料的临床经过。10年总体复发率约为80%。
ES预后不良因素有：男性、诊断时为老年人、肿瘤>5cm、位置深、细胞核具有多形性、分裂活性高、有血管和/或神经受侵、多次复发伴有/不伴有诊断时局部淋巴结肿瘤转移。
【近心型上皮样肉瘤】
最近，一种特殊类型的侵袭性恶性软组织肿瘤引起人们注意，这种肿瘤被认为是上皮样肉瘤的"近心型"亚型。此种亚型主要发生在骨盆、会阴和生殖道(耻骨、外阴、阴茎)。大多数位置深在。比"远心型"ES更倾向发生于老年人。
镜下，"近心型"ES常为多结节状生长，由大的上皮样癌样细胞构成，细胞有明显异型性。核空泡状，有明显核仁。常见横纹肌样细胞，某些肿瘤甚至以此类细胞为主，单纯从形态上几乎不可能和恶性肾外横纹肌样肿瘤相区别。少数肿瘤组织学上既有典型性ES又有近心型ES的特点。常见肿瘤性坏死，但很少形成典型的"远心型"ES中的肉芽肿样结构。免疫组化和超微结构特点与"远心型"ES相似。
与恶性肾外横纹肌样肿瘤相似，"远心型"ES似乎临床侵袭性强、对多种治疗方法具有抗性、较早死于肿瘤，而普通型ES的行为更具惰性。目前尚未明了此种不幸行为和明显的横纹肌样表型有关还是仅仅与经典的预后因素有关，如：肿瘤大小、深度、远心/近心部位、能否再次切除和血管浸润。