骨外黏液样软骨肉瘤图

葛盼辉

分化未定的肿瘤——骨外黏液样软骨肉瘤图

【定义】
骨外黏液样软骨肉瘤(EMC)是一种具有如下特征的恶性软组织肿瘤：多结节结构、丰富的黏液样间质、排列成条索状、簇状和纤细网状结构的恶性软骨母细胞样细胞。虽然名称如此，但该肿瘤没有软骨性分化令人信服的证据。
【同义词】
软骨样肉瘤
【流行病学】
EMC是一种罕见肿瘤，约占软组织肉瘤的不到3%。主要见于成年人，平均发病年龄50～60岁，男女比例为2：1。只有少数儿童和青少年病例报道。
【受累部位】
大多EMC起源于四肢近端和肢带部深部软组织，以大腿最常见。少见部位包括躯干、脊柱旁、足和头颈部。也有发生于手指、颅内、腹膜后、胸膜和骨的少数病例报告。
【临床表现】
典型肿瘤表现为缓慢增大的软组织肿物，某些肿瘤以疼痛和触痛为特征，生长在关节周围的肿瘤可有活动范围受限。大的或表浅的肿瘤可引起皮肤溃疡。影像学上无特异性表现，大多为分叶状黏液丰富的肿瘤，MRI T2相为均质性高密度信号。伴有坏死或出血的肿瘤信号更具异质性。
【巨检】
大多数EMC形成大的、界限清楚的、有假包膜的肿瘤。平均大小7cm。但肿瘤大小差异很大，有些肿瘤可非常大20-25cm。切面观察，肿瘤界限清楚、由胶冻状多结节构成，结节之间有纤维间隔。肿瘤内可有囊肿、新鲜和陈旧性出血以及坏死区。细胞高度丰富的肿瘤有肉质感。
【组织病理学】
普通的"高分化"EMC为多结节结构，纤维间隔将肿瘤分隔成界限清楚的充满淡蓝色黏液样或软骨黏液样间质的区域，间质富于硫酸糖蛋白。小叶周边部细胞丰富。罕见形成良好的玻璃软骨（如果曾经见到的话）。间质血管数量非常稀少。
肿瘤细胞一般有中等量深染嗜酸性的细颗粒状至空泡状胞质，细胞核有一致性，圆形至椭圆形。染色质一般均匀分布，常有一小的不明显核仁。肿瘤细胞以相互连接成索状或簇状为特征。有些肿瘤呈复杂的银丝状装饰品样或筛状排列，有些呈梭形细胞结构。某些EMC内可见有丰富的嗜酸性胞质、核空泡状、核仁明显的上皮样细胞以及胞质内有玻璃样小球的横纹肌样细胞。大多数病例分裂活性低，分裂象<2/10HPF。常见新鲜和陈旧性肿瘤内出血区。
EMC可有细胞较丰富的区域，以细胞紧密排列和很少量黏液样间质为特征。弥漫性细胞丰富的肿瘤称为"富于细胞亚型"。此种肿瘤的细胞形态常为上皮样，并且分裂活性较高。有些EMC有片状间变性上皮样细胞并缺乏间质、纤维肉瘤性区域、分裂活性高并有异常核分裂或大片坏死区。对于此种高级别肿瘤，必须找到普通型EMC区域才能诊断。有些EMC可由胞质稀少的小细胞构成。
【免疫表型】
vimentin是EMC唯一持续性表达的标记物。少部分肿瘤表达S-100、CK和EMA，并且一般只是局灶阳性。有些肿瘤表达Syn或NSE。
【超微结构】
互相连接的圆形间叶细胞和围绕在周围的大量颗粒状元定形细胞外间质构成了EMC的电镜图像。细胞质内含有丰富的细胞器，尤其是线粒体、粗面内质网和中间丝，有时中间丝在核周排列成旋涡状结构。常见扩张的粗面内质网和细胞膜皱褶，内质网内充满和细胞外间质一致的颗粒状无定形物质。池内微管是EMC非常具有特征性的表现，但只存在于不到半数病例。据报道有些病例尚有致密核心的神经内分泌颗粒。
【遗传学】
据报道，经细胞遗传学和分子遗传学水平研究，20例以上EMC具有克隆性染色体异常，约半数病例具有t(9；22)(q22；q12)倒置易位。有时可见3种易位，并且常见附加性次级染色体易位。未见t(9；22)(q22；q12)与其他病变有关。EMC第二种细胞遗传学亚组以t(9；17)(q22；q11)为特征，此种易位同样具有特异性，但比t(9；22)少见。
t(9；22)(q22；q12)和t(9；17)(q22；q11)引起的分子遗传学结果已经明了。前者产生NR4A3(编码CHN和TEC蛋白，位于9q22)和EWS(位于22q12)融合基因。EWS/NR4A3可能主要有两种转录体：EWS的第12和7外显子分别和NR4A3连接。t(9；17)(q22；q11)使NR4A3和17q11上的RBP56基因融合，产生RBP56/NR4A3嵌合蛋白。RBP56编码一种公认的与EWS和FUS蛋白相似的RNA结合蛋白。EWS和RBP56的氨基端部分有类似的致癌潜能，与某些转录因子融合后有同样的原癌基因致病性。t(9；15)(q22；q21)是第三种染色体变异，只在1个病例中有过描述，形成TCFl2和NR4。A3融合基因。
【预后因素】
EMC患者存活期长，但长期随访发现局部复发和转移的潜能高、疾病相关的死亡率高。大约50%病例分别发生局部复发和转移。一般转移至肺，但也可发生肺外转移和播散性转移。有趣的是，有转移的EMC患者长期存活的病例并不少见。最近Meis-Kindblom等进行了一项包括99个病例的研究，他们报告的5年、10年和15年存活率分别为90%、70%和60%。
大肿瘤，尤其>10cm，是一重要的预后不良因素。虽然许多研究否认组织学差异对临床行为有重要意义，如分级、细胞丰富程度和分裂数，但其他学者提议细胞丰富和有异型性的肿瘤更具侵袭性。一些研究同样提议横纹肌样细胞的存在可能是一种不好的组织学表现。